中国子宫疾病影像诊断指南（2026版）

中国子宫疾病影像诊断指南（2026版）前言随着医学影像技术的飞速发展，尤其是高分辨率超声、多参数磁共振成像以及能谱CT的广泛应用，子宫疾病的早期发现、精准定性及术前分期水平得到了显著提升。为了进一步规范我国各级医疗机构在子宫疾病影像诊断中的操作流程，提高诊断的同质化水平，推动影像学在临床决策中的核心价值，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合2024年至2025年间发布的最新研究成果及专家共识，对2022版进行了全面的修订与更新，重点引入了人工智能辅助诊断、影像组学及功能成像等前沿技术在子宫疾病评估中的应用建议。本指南旨在为放射科医师、妇产科医师及相关专业技术人员提供具有权威性、科学性及可操作性的临床参考。1.影像检查技术规范与优选原则1.1超声检查技术规范超声检查作为子宫疾病的首选筛查方法，具有实时、便捷、无辐射及成本效益高的优势。在常规经腹部超声检查基础上，对于已婚女性或有性生活史的女性，强烈推荐常规采用经阴道超声检查（TVUS），以获得更高分辨率的子宫内膜及肌层影像。技术要点：经阴道超声：推荐使用频率为5-9MHz的宽频带探头。检查前需排空膀胱，取截石位。检查时应常规对子宫进行纵、横、斜切面扫查，重点观察子宫形态、大小、肌层回声、子宫内膜厚度及宫腔内有无占位。对于怀疑宫腔粘连或息肉的患者，可引入生理盐水作为声窗，进行宫腔声学造影（SHG），显著提高宫腔病变的检出率。三维超声：在评估子宫先天性畸形（如纵隔子宫、双角子宫）及宫内节育器（IUD）形态位置时，三维重建技术具有不可替代的优势。建议在冠状切面上重点观察子宫腔的形态及肌层对称性。弹性成像：超声弹性成像技术可以评估组织的硬度，在鉴别子宫肌瘤与子宫腺肌症、以及评估子宫颈癌的浸润深度方面提供辅助信息。1.2磁共振成像（MRI）检查技术规范MRI是子宫疾病影像诊断的“金标准”，尤其在软组织分辨率、多参数成像及大视野评估方面表现卓越。对于复杂的良恶性疾病鉴别、术前分期及治疗反应评估，MRI是必不可少的检查手段。扫描方案建议：设备要求：推荐使用场强≥1.5T的MR扫描仪，首选3.0T以获得更高的信噪比和空间分辨率。必须使用腹部相控阵线圈。平扫序列：T1WI：横断位，用于观察盆腔解剖结构、淋巴结及出血灶。T2WI：包括横断位、矢状位及冠状位（垂直于宫体长轴）。T2WI是显示子宫解剖分层（结合带、内膜、肌层）及病理改变的关键序列。脂肪抑制序列：用于鉴别脂肪变性（如成熟性畸胎瘤）及含脂病变。功能成像：DWI（扩散加权成像）：推荐b值取800-1000s/mm²。ADC值有助于鉴别肿瘤良恶性及评估放化疗后的肿瘤坏死情况。DCE（动态对比增强）：采用快速梯度回波序列，覆盖动脉期、静脉期及延迟期。增强扫描有助于明确肿瘤血供、评估肌层浸润深度及发现小转移灶。1.3CT检查技术规范CT在子宫疾病中的主要应用价值在于肿瘤分期（尤其是晚期宫颈癌、子宫内膜癌的远处转移评估）、急诊情况（如子宫破裂、扭转）以及对于MRI禁忌证患者的替代检查。技术要点：扫描范围：从膈顶至耻骨联合下缘，或根据临床需求扩展至腹股沟区。增强扫描：必须进行多期增强扫描。动脉期用于观察肿瘤供血动脉，静脉期（延迟60-70秒）用于评价肿瘤及盆腔脏器强化程度，平衡期有助于发现淋巴结肿大。后处理技术：必须进行多平面重组（MPR），以便在冠状位和矢状位上观察肿瘤与宫旁组织、膀胱及直肠的关系。1.4PET-CT检查规范PET-CT不作为常规检查，主要用于复发/转移性病灶的搜寻、不明原因肿瘤标志物升高患者的病因查找以及放疗靶区的勾画。推荐使用18F-FDG作为示踪剂。对于子宫内膜癌伴有高危因素（如浆液性腺癌、透明细胞癌）的患者，术前PET-CT有助于发现隐匿性淋巴结转移或远处转移。2.影像检查方法优选策略表针对不同临床疑似诊断，合理选择影像学检查方法至关重要，既能提高诊断效率，又能减轻患者经济负担。以下为优选策略表：临床疑似诊断首选检查次选/补充检查确诊/补充检查备注子宫内膜息肉经阴道超声宫腔声学造影(SHG)诊断性宫腔镜超声可见宫腔内高回声团块，SHG可显示基底部子宫肌瘤经阴道超声盆腔MRI无超声可确诊，MRI用于术前精确定位（粘膜下/浆膜下）及评估变性子宫腺肌症经阴道超声盆腔MRI无MRI表现为结合带增厚，T2WI低信号灶子宫内膜癌经阴道超声盆腔增强MRI盆腔增强CT(晚期)MRI是术前分期的金标准，评估肌层浸润深度宫颈癌经阴道超声+临床检查盆腔增强MRIPET-CT(晚期/复发)MRI评估宫旁浸润及肿瘤大小；PET-CT用于全身评估妊娠滋养细胞疾病血清β-hCG+超声盆腔MRI胸部/脑部CTMRI用于评估子宫肌层浸润深度及宫旁受累先天性子宫畸形经阴道三维超声盆腔MRI宫腔腹腔镜联合检查MRI是鉴别子宫畸形的金标准，尤其是纵隔与双角子宫3.正常解剖与先天发育异常影像评估3.1正常子宫MRI解剖在T2WI加权像上，正常子宫呈现明显的分层结构，这是诊断子宫疾病的基础。高信号内膜层：随月经周期变化，分泌期厚度可达5-12mm。低信号结合带：代表子宫肌层的内层，由致密的平滑肌组成。育龄期女性厚度通常≤5-8mm。绝经后女性结合带模糊或消失。结合带的完整性是判断早期子宫内膜癌肌层浸润的关键标志。中等信号外肌层：代表子宫肌层的外层，血管相对丰富。3.2先天性子宫畸形分类与影像表现依据美国生育协会（AFS）分类系统及ESGUR/ESGE共识，影像学重点在于区分双角子宫与纵隔子宫，以及评估宫颈发育情况。分类类型影像学特征(MRI/3D-US)临床意义I类未发育或发育不全(无子宫/始基子宫)子宫缺如或仅存条索状肌性组织；无内膜或仅有微量内膜原发闭经，需结合激素水平II类单角子宫仅见一个发育良好的宫腔，一侧宫角缺如，另一侧可见残角易并发妊娠流产及产科并发症III类双角子宫宫底部外观凹陷，深度>1cm，宫腔上部呈分叉状，两个宫角间距较宽需与纵隔子宫鉴别，手术方式不同IV类双子宫两个独立的子宫体、宫颈，常伴双阴道易反复流产，手术分离困难V类纵隔子宫宫底部外观平坦或有轻微凹陷(<1cm)，宫腔被纤维肌性纵隔分隔宫腔镜手术切除纵隔效果好VI类弓形子宫宫底外观轻微外凸，宫腔底部轻度凹陷，<1cm通常不影响妊娠，属轻微变异VII类己烯雌酚(DES)相关畸形T形宫腔，宫壁边缘不规则，宫腔缩窄特殊药物暴露史，现已罕见4.良性子宫疾病影像诊断4.1子宫平滑肌瘤子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤。影像学诊断的核心在于确定肌瘤的位置、大小、数量及其与子宫内膜的关系，这对治疗方案（如观察、药物、肌瘤剔除、子宫切除、HIFU治疗）的选择具有决定性作用。影像学表现：超声：呈圆形或类圆形低回声结节，边界清晰，有假包膜。较大肌瘤可发生变性，表现为回声不均（囊性变呈无回声，钙化呈强回声伴声影）。MRI：T1WI呈等或低信号，T2WI呈明显低信号（特征性表现）。变性时信号复杂：玻璃样变呈低信号，囊性变呈高信号，红色样变呈高信号（含出血）。增强扫描呈均匀强化，变性区强化减弱。FIGO0-8分型系统（影像学应用）：影像学需明确报告肌瘤的类型，特别是0型、1型及2型粘膜下肌瘤，这是宫腔镜手术的适应证。FIGO分型描述影像学特征治疗建议0型粘膜下，有蒂蒂连接宫腔，完全位于宫腔内宫腔镜切除1型粘膜下，无蒂，<50%位于肌层瘤体大部分突入宫腔，肌层内部分<50%宫腔镜或腹腔镜/宫腔镜联合2型粘膜下，无蒂，>50%位于肌层瘤体小部分突入宫腔，肌层内部分>50%腹腔镜或开腹剔除，宫腔镜难度大3型肌壁间，完全位于肌层不接触子宫内膜，不凸向浆膜药物、随访、剔除术或HIFU4型浆膜下，有蒂蒂连接子宫，凸向腹腔腹腔镜剔除5型浆膜下，无蒂，>50%位于肌层瘤体大部分位于肌层，小部分凸向浆膜腹腔镜剔除6型阔韧带内位于子宫侧方，与子宫肌层分界不清腹腔镜剔除，注意输尿管保护7型息肉样（特殊）息肉样赘生物带蒂，非肌瘤实质息肉摘除8型其他（宫颈等）位于宫颈部位阴式或腹腔镜切除4.2子宫腺肌症子宫腺肌症是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。影像学诊断需区分弥漫性与局灶性（腺肌瘤）。诊断标准：超声：子宫呈球形增大，肌层回声增粗、不均，可见散在的小无回声区（微小囊性间隙）。局灶性者表现为肌层内边界不清的低回声团块，无假包膜。MRI：诊断准确率高于超声。弥漫性：T2WI示子宫结合带弥漫性增厚，通常>12mm，且结合带与外肌层分界不清。可见T2WI高信号的小点状灶（异位内膜岛）。局灶性：T2WI示肌层内边界不清的低信号肿块，常伴T2WI高信号斑点，且病灶内常有出血灶（T1WI高信号）。鉴别点：与肌瘤相比，腺肌症病灶边界模糊，无假包膜，结合带增厚是其特征。4.3子宫内膜息肉子宫内膜息肉是由内膜腺体和间质组成的肿块，可引起异常子宫出血和不孕。影像学表现：超声：宫腔内高回声团块，边界清晰，常可见一条供血血管从肌层延伸至息肉内部（彩色多普勒）。SHG（宫腔造影）：显示息肉附着于宫壁，在生理盐水无回声背景衬托下呈高回声结构，可明确蒂部位置。MRI：T2WI呈中等信号，与肌层分界清晰。增强扫描强化程度通常高于正常肌层，但低于明显强化的内膜，有时可见“广基底”或“窄蒂”连接宫壁。5.恶性子宫肿瘤影像诊断与分期5.1子宫内膜癌子宫内膜癌是发达国家最常见的妇科恶性肿瘤。影像学的核心任务是：1.确诊及排除宫颈受累；2.评估肌层浸润深度（浅肌层vs深肌层）；3.评估淋巴结转移；4.发现远处转移。MRI诊断要点：肌层浸润深度：在T2WI或增强T1WI上测量肿瘤与子宫外肌层之间的距离。若结合带完整或中断范围<50%，通常提示浅肌层浸润（Ia期）；若结合带中断范围>50%或肿瘤信号直达浆膜下，提示深肌层浸润（Ib期）。深肌层浸润是淋巴结转移的高危因素。宫颈受累：T2WI上显示宫颈管内膜中断，被肿瘤信号取代，或宫颈基质低信号环被破坏，提示宫颈受累（II期）。需注意不要将宫颈口扩张的肿瘤误认为宫颈侵犯。淋巴结转移：短径>10mm的淋巴结视为肿大，但正常大小的淋巴结也可能发生微转移。DWI序列有助于发现小淋巴结（高信号）。ADC值：恶性肿瘤的ADC值通常低于良性病变及正常肌层，有助于鉴别诊断。子宫内膜癌MRI分期（FIGO2009/2023更新版对照）：分期影像学表现(MRI)临床意义Ia肿瘤局限于内膜，或浸润浅肌层(<50%)，结合带完整或部分中断低危，可考虑前哨淋巴结活检Ib肿瘤浸润深肌层(≥50%)，结合带完全中断高危，需系统淋巴结清扫II肿瘤累及宫颈间质，但未超出子宫需行广泛子宫切除+淋巴结清扫III肿瘤突破浆膜层，侵犯附件/阴道，或盆腔/腹主动脉旁淋巴结转移术后辅助放化疗IV肿瘤侵犯膀胱/直肠粘膜，或远处转移（肝、肺、腹膜）晚期，综合治疗5.2宫颈癌宫颈癌的分期目前仍以临床分期为主，但在2026版指南中，影像学分期被赋予了更高的权重，特别是在评估肿瘤体积、宫旁浸润及淋巴结转移方面。MRI诊断要点：肿瘤大小与位置：矢状位T2WI测量肿瘤的最大径线。>4cm的肿瘤（IB2期）预后较差。宫旁浸润：这是区分IB期与IIB期的关键。表现为肿瘤信号突破宫颈基质低信号环，延伸至宫旁脂肪组织，形成不规则条索或肿块。宫旁血管旁脂肪间隙消失也是重要征象。盆壁侵犯：肿瘤与闭孔内肌或梨状肌之间的脂肪间隙消失，或肌肉信号异常，提示IIIB期。膀胱/直肠受累：肿瘤导致膀胱或直肠壁增厚、出现突向腔内的肿块，且在T2WI上低信号的粘膜下固有层中断，提示IVA期。宫颈癌影像学分期与征象对照表：FIGO分期肿瘤范围关键影像学征象(MRI/CT)I期肿瘤局限于宫颈宫颈基质低信号环完整或部分破坏，宫旁脂肪间隙清晰IA期显微镜下浸润影像学通常不可见，依靠活检IB期肉眼可见，局限于宫颈宫颈增大，见肿块，但宫旁脂肪间隙清晰，未见肿块延伸II期肿瘤超越宫颈，未达盆壁，未侵犯阴道下1/3宫旁出现条索状或肿块影，阴道壁增厚但未达下段IIB期明显宫旁浸润宫旁肿块形成，宫颈外缘模糊，脂肪间隙消失，但未达盆壁III期肿瘤达盆壁和/或阴道下1/3，引起肾积水肿块与盆壁肌肉融合，输尿管梗阻导致肾盂积水IVA期肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜膀胱/直肠壁增厚，粘膜下低信号中断，腔内出现肿块IVB期远处转移淋巴结>1cm（腹主动脉旁、锁骨上），或肝、肺、骨转移5.1.3子宫肉瘤子宫肉瘤是一组高度恶性的间叶源性肿瘤，包括平滑肌肉瘤（LMS）、子宫内膜间质肉瘤（ESS）和未分化子宫肉瘤（UUS）。影像学特征：平滑肌肉瘤：与良性肌瘤难以区分，但通常体积较大（>5-8cm），边界不清，信号不均，内部常见坏死区。增强扫描呈不均匀强化，且坏死区明显。若绝经后女性发现迅速增大的“肌瘤”，应高度怀疑肉瘤可能。子宫内膜间质肉瘤：常呈息肉状突向宫腔，侵犯肌层，呈“蠕虫状”浸润。MRI上T2WI信号较高，类似子宫内膜信号，且可见明显的肿瘤血管。DWI/ADC：肉瘤的ADC值通常显著低于良性肌瘤，但存在重叠。6.影像组学与人工智能辅助诊断应用随着人工智能技术的成熟，2026版指南正式将影像组学及深度学习AI模型纳入辅助诊断体系。6.1影像组学影像组学通过从医学影像中提取高通量定量特征，挖掘肉眼无法识别的病理生理信息。应用场景：子宫内膜癌肌层浸润深度预测：基于T2WI和DCE-MRI的影像组学标签，在术前预测深肌层浸润的准确率可达85%-90%，优于放射科医师主观评估。宫颈淋巴结转移预测：利用影像组学模型分析原发灶特征，可预测淋巴结转移的风险，弥补形态学判断正常大小淋巴结转移的不足。子宫肉瘤与肌瘤鉴别：影像组学纹理分析（如灰度共生矩阵特征）能有效鉴别良恶性，减少不必要的手术范围。6.2深度学习与自动分割自动病灶分割：AI算法可自动在MRI或CT图像上勾勒出宫颈癌或子宫内膜癌的体积，实现放射治疗靶区（GTV）的快速勾画，提高放疗科医生工作效率。质量控制系统：AI实时监控MRI图像质量，如发现运动伪影严重、序列不全等情况，自动提示技师重扫，确保影像数据符合诊断标准。7.影像报告书写规范为了提高报告的临床价值，本指南推行结构化报告模式，避免使用模糊、含糊的术语。7.1报告核心要素1.检查技术：明确设备型号、序列（如平扫、增强、DWI）。2.病灶描述：位置：明确指出病灶位于宫体或宫颈，前壁或后壁，粘膜下、肌壁间或浆膜下。大小：提供三维径线（长×宽×厚），对于恶性肿瘤，需提供最大径线，这对分期至关重要。形态与边界：规则/不规则，清晰/模糊。信号/回声/密度：描述T1、T2信号特点，有无出血、坏死、脂肪。描述强化程度（无、轻度、中度、明显）及强化模式（均匀、不均匀、廓清型）。与周围结构关系：重点描述结合带完整