中国人工气道建立与维护专家共识（2026版）

中国人工气道建立与维护专家共识（2026版）随着重症医学与急救呼吸支持技术的飞速发展，人工气道的建立与维护已成为临床抢救危重症患者生命的关键环节。为了进一步规范我国医疗机构在人工气道管理方面的临床实践，提高救治成功率，降低并发症发生率，特组织国内相关领域专家，在循证医学基础上，结合最新临床研究成果与实际应用经验，制定本共识。本共识旨在为各级临床医师、护士及呼吸治疗师提供具有科学性、实用性和前瞻性的指导建议。一、人工气道建立的适应证与时机选择人工气道的建立不仅是为了维持气道通畅，更是为了实施有效的机械通气及气道管理。在决定建立人工气道前，必须严格评估患者的病情及预期获益。1.绝对适应证上气道梗阻：无论何种原因（如异物、肿瘤、创伤、过敏反应等）导致的口、鼻、咽、喉部急性梗阻，危及生命安全时，必须立即建立人工气道绕过梗阻部位。气道保护机制受损：患者因意识障碍（如Glasgow评分≤8分）、严重的神经肌肉疾病或麻醉状态，导致咳嗽反射减弱或消失，无法自主清除分泌物，极易发生误吸及窒息。呼吸衰竭需机械通气支持：无论Ⅰ型呼吸衰竭还是Ⅱ型呼吸衰竭，当经过氧疗及无创通气无效，患者出现严重的呼吸肌疲劳、血流动力学不稳定或严重的酸碱失衡时，需立即建立人工气道进行有创机械通气。2.相对适应证需要长时间进行呼吸支持，预计短期内无法脱机。需要长时间进行呼吸支持，预计短期内无法脱机。需要实施全身麻醉或大手术的术中呼吸管理。需要实施全身麻醉或大手术的术中呼吸管理。需要经气道进行特殊的肺部治疗操作，如肺灌洗等。需要经气道进行特殊的肺部治疗操作，如肺灌洗等。3.建立时机的评估专家建议摒弃“等到不行再做”的被动观念。对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，早期气管插管有助于改善氧合；对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，应严密监测无创通气效果，若在治疗1-2小时后病情无改善或出现意识障碍，应立即转换为有创气道。评估时应综合考虑患者的生理储备能力、疾病进展速度以及医疗单位的抢救能力。二、人工气道建立的方式与操作规范根据病情的紧急程度、留置时间及患者解剖特点，合理选择经口、经鼻或气管切开等方式。1.经口气管插管这是急诊及ICU最常用的快速建立气道的方法，操作相对简便，适合紧急抢救。操作要点：推荐使用可视喉镜或视频喉镜系统，相比直接喉镜，它能显著提高插管成功率，降低插管相关损伤。对于颈椎损伤患者，需保持轴线制动，使用可视设备或纤支镜引导插管。管径选择：成年男性通常选用7.5-8.0mmID，成年女性选用7.0-7.5mmID。管径过小会增加呼吸功阻力，不利于吸痰；管径过大则会造成喉部损伤。2.经鼻气管插管该方法便于固定，患者耐受性较好，主要用于非紧急情况且需长期留管的患者。禁忌证：严重的鼻面部骨折、鼻中隔偏曲、凝血功能障碍、基底动脉环破裂风险（脑脊液漏）等。操作要点：动作需轻柔，充分利用润滑剂，避免强行通过后鼻道。建议在纤支镜引导下进行，以减少盲插导致的鼻出血或误入食管风险。3.气管切开术时机：传统观点认为在气管插管后7-14天考虑切开，但近年来越来越多研究支持“早期切开”策略。对于预期机械通气时间超过14天、或气道保护能力长期丧失、或无法顺利经口/鼻插管的患者，应尽早评估行气管切开。方式选择：外科切开：适用于所有情况，特别是急救现场、颈部解剖异常或有颈部手术史者。出血风险相对可控，止血彻底。经皮扩张气管切开术（PDT）：在ICU中应用广泛，具有创伤小、操作时间快、床旁即可实施的优点。推荐在超声引导下进行PDT，以实时识别血管位置，降低出血及误穿风险。4.困难气道管理流程遵循“预先评估、充分准备、多种方案”的原则。对于预计困难气道，首选清醒纤支镜引导插管。若插管失败，应根据困难气道处理指南（如DAS指南），立即切换到声门上气道装置（如喉罩）维持通气，或行外科气道。表：不同人工气道建立方式的优缺点对比表：不同人工气道建立方式的优缺点对比建立方式优点缺点适用场景经口气管插管操作迅速、成功率高、管径相对较粗易移位、患者耐受差、口腔护理困难、长期留置致喉损伤急救复苏、短期通气（<2周）经鼻气管插管固定牢靠、耐受性好、便于口腔护理管径较细、阻力大、易发生鼻窦炎、操作难度高短期通气但躁动患者、需口腔手术者外科气管切开气道路径短、死腔小、耐受性好、可长期留置创伤较大、出血风险高、需特殊体位或手术室长期机械通气、上气道梗阻、喉部损伤经皮气切（PDT）微创、床旁操作、愈合快不适用于颈部解剖异常、紧急气道、凝血差者ICU长期通气患者、无颈部解剖异常三、人工气道位置的确认与固定正确的位置确认和妥善的固定是防止意外脱管及保证通气效果的前提。1.位置确认初步判断：观察胸廓起伏是否对称，听诊双肺呼吸音是否一致，且胃部无“气过水声”。波形二氧化碳监测：这是判断气管导管在位的最金标准。插管后必须立即监测PETCO2，若波形正常且数值在合理范围，方可确认。影像学确认：病情稳定后，应尽早拍摄胸部X线片或使用床旁超声确认导管尖端位置。导管尖端应位于隆突上2-4cm（相当于第3-4胸椎水平），或声门裂下5-7cm。2.导管固定经口插管：推荐使用专用牙垫及寸带固定法或胶布固定法。寸带固定时应打死结，避免松脱。对于躁动患者，需适当约束双手，必要时给予镇静镇痛。经鼻插管：使用胶布交叉固定于鼻翼及面颊部，注意保护皮肤，防止压力性损伤。气管切开：使用固定带绕颈固定，松紧度以能容纳一指为宜。术后48小时内应密切观察切口有无渗血，固定带若被血浸湿应及时更换，以防感染及固定松动。四、人工气道的气囊管理气囊管理是人工气道维护中极其重要的一环，直接关系到气道粘膜的完整性及密闭通气效果。1.气囊压力的选择最小封闭压力（MOP）：气囊充气后，刚好能阻断气道漏气的压力。最小漏气技术（MLT）：在正压通气时，允许有极少量漏气，以减轻对气管壁的压力。推荐压力：专家共识推荐气囊压力应保持在25-30cmH2O。压力低于20cmH2O会导致漏气及误吸；压力高于30cmH2O会阻断气管粘膜毛细血管血流，导致缺血坏死，甚至形成气管食管瘘。2.气囊压力的监测监测频率：常规建议每4-6小时手动监测一次。若使用自动充气泵（CPAP）可持续监测并补偿，但仍需定期人工校准。监测方法：必须使用专用气囊压力表，严禁仅凭手指捏感经验判断。测压时应注意“注气-放气-再注气”的过程，以获得准确读数。3.气囊的类型与选择高容量低张力（Hi-Lo）气囊：为目前临床首选。其形状呈圆柱形，与气管壁接触面积大，压强小，对粘膜损伤小。低容量高张力气囊：已基本淘汰，仅在极特殊情况下使用，因其对气管壁产生高压强，极易导致粘膜损伤。4.气囊上滞留物清除气囊与声门之间的间隙（声门下间隙）常积聚含有大量病原菌的分泌物。若气囊放气（如拔管前、更换导管时），这些分泌物易误吸入下呼吸道，导致VAP。声门下分泌物引流（SSD）：推荐使用带有声门下吸引孔的气管导管。可通过持续或间歇负压吸引，清除滞留物。操作技巧：在清除气囊上滞留物时，应使患者处于头高脚低位或半卧位，在放气前及充气后各行一次吸引。五、气道湿化与温化吸入气体必须经过充分的加温加湿，以维持气道粘膜纤毛系统的正常清除功能。1.湿化目标绝对湿度：吸入气体应提供至少33-44mgH2O/L的绝对湿度。温度：Y型接口处气体温度应控制在37℃（±2℃），相对湿度100%。避免吸入干冷气体导致痰液结痂、纤毛失活及气道粘膜炎症。避免吸入干冷气体导致痰液结痂、纤毛失活及气道粘膜炎症。2.湿化装置的选择主动湿化（加热湿化器，HH）：适用于机械通气患者。利用电阻丝加热水罐中的水，产生水蒸气。需注意调节温度档位，防止温度过高烫伤气道或温度过低产生冷凝水。被动湿化（人工鼻，HME）：模拟人体鼻腔功能，利用患者呼出气体的热量和水分来加温加湿吸入气体。适用于短期通气、转运或无创通气患者。但对于痰液多且粘稠、呼气潮气量低的患者，HME可能导致湿化不足，应更换为HH。3.湿化液的种类无菌蒸馏水：稀释痰液能力强，但渗透压低，过量可导致水中毒。0.45%氯化钠溶液：低渗，在气道内浓缩后接近生理盐水，对粘膜刺激性小，是较理想的湿化液。生理盐水：等渗，进入气道后水分蒸发，留下高渗盐水，反而刺激支气管粘膜，导致水肿及痰液变稠，不推荐常规用于气道内滴注湿化。六、气道分泌物的清理（吸痰）吸痰是保持人工气道通畅的关键措施，但频繁或不当的吸痰会带来诸多并发症。1.吸痰指征严禁“定时吸痰”，应实施“按需吸痰”。指征包括：听诊肺部有痰鸣音。听诊肺部有痰鸣音。呼吸机监测显示气道峰压升高或波形异常。呼吸机监测显示气道峰压升高或波形异常。患者出现咳嗽、呼吸窘迫、SpO2下降。患者出现咳嗽、呼吸窘迫、SpO2下降。纤支镜检查可见痰液阻塞。纤支镜检查可见痰液阻塞。2.吸痰方式开放式吸痰：需断开呼吸机，易造成交叉感染及氧合下降，操作时需严格无菌。密闭式吸痰：不需断开呼吸机，在密闭系统内进行，能维持PEEP及氧浓度，减少交叉感染风险，特别适用于ARDS及高传染性疾病患者。2026版共识优先推荐使用密闭式吸痰系统。3.吸痰操作规范吸痰管选择：外径不超过人工气道内径的1/2，成人通常选用12-14Fr。负压调节：成人负压应控制在80-120mmHg（13.3-20.0kPa），负压过大易损伤粘膜。插入深度：插入遇到阻力后回退1-2cm，或根据导管刻度计算（导管长度+延伸段长度）。吸痰时间：每次吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，边退边旋转吸引，避免上下提拉。氧合支持：吸痰前后应给予高浓度氧气（纯氧）吸入1-2分钟，防止吸痰引起的低氧血症。对于高危患者，可使用肺复张手法。表：吸痰常见并发症及预防措施表：吸痰常见并发症及预防措施并发症发生原因预防与处理措施低氧血症吸痰中断通气、负压吸引导致肺泡塌陷吸痰前后预给纯氧；缩短吸痰时间；使用密闭式吸痰气道粘膜损伤负压过高、吸痰管过粗、动作粗暴严格控制负压；选择合适管径；遇阻力回退；旋转退出心律失常迷走神经受刺激（剧烈咳嗽、缺氧）充分镇静；吸痰前适当氧合；操作轻柔气道痉挛气道高反应性、吸痰刺激预先雾化吸入支气管扩张剂；避免频繁刺激七、人工气道的并发症及防治人工气道的并发症贯穿建立、留置及拔管全过程，需高度警惕。1.早期并发症（建立相关）牙齿及口腔损伤：多为喉镜使用不当所致。操作时注意保护牙齿，避免以牙齿为支点。咽喉部损伤：插管过程中咽喉部粘膜擦伤、血肿。严重者可导致声带麻痹。误入食管：最严重的失误。必须通过PETCO2及听诊双重确认。气胸/纵隔气肿：多见于高压通气或肺大泡患者插管时剧烈咳嗽。2.中期并发症（留置相关）呼吸机相关性肺炎（VAP）：最常见的院内感染之一。预防措施包括：床头抬高30°-45°、口腔护理每日至少2次、声门下分泌物引流、每日评估镇静状态及尽早脱机。气管导管堵塞：痰痂或异物堵塞。需加强湿化，按需吸痰。若发生堵塞，立即更换导管。气管粘膜坏死与气管狭窄：长期高压气囊压迫所致。严格执行气囊压力监测，使用Hi-Lo气囊。鼻窦炎与中耳炎：主要见于经鼻插管患者。若出现不明原因高热，需排查鼻窦感染。3.晚期并发症（拔管后相关）喉头水肿：表现为拔管后进行性吸气性呼吸困难。多见于儿童或留置时间较长者。拔管前可常规使用糖皮质激素预防。声带肉芽肿/息肉：反复摩擦损伤所致。气管食管瘘：罕见但严重，表现为进食后呛咳、肺部感染。多源于长期高气囊压迫及管径过大。八、拔管与拔管后的管理拔管是有创通气治疗的重要环节，需严格评估拔管条件，做好充分准备。1.拔管指征（自主呼吸试验，SBT）导致插管的原发病因已去除或明显好转。导致插管的原发病因已去除或明显好转。氧合指标良好：FiO2≤0.4时，PaO2/FiO2≥150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH2O。氧合指标良好：FiO2≤0.4时，PaO2/FiO2≥150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH2O。血流动力学稳定，无需升压药物或仅小剂量维持。血流动力学稳定，无需升压药物或仅小剂量维持。患者有自主呼吸能力及较强的咳嗽反射。患者有自主呼吸能力及较强的咳嗽反射。通过SBT试验（T管试验或低水平PSV试验30-120分钟）。通过SBT试验（T管试验或低水平PSV试验30-120分钟）。2.拔管前准备气囊漏气试验：用于评估是否存在喉头水肿。将气囊放气后，观察吸气量与呼气量的差值（漏气量）。若漏气量<110ml（成人）或<潮气量的10-15%，提示存在喉头水肿，拔管风险高，需延迟拔管并给予激素治疗。体位：拔管时患者取坐位或半坐位，以利于肺扩张及分泌物排出。患者宣教：告知患者拔管时的配合及拔管后的呼吸方式。3.拔管操作彻底吸净气道及口鼻分泌物，将气囊完全放气。彻底吸净气道及口鼻分泌物，将气囊完全放气。在患者呼气相轻柔、快速地拔出导管，避免在吸气相拔管以防带出声门下分泌物误吸。在患者呼气相轻柔、快速地拔出导管，避免在吸气相拔管以防带出声门下分泌物误吸。4.拔管后管理氧疗支持：拔管后立即给予鼻导管或面罩吸氧，并密切监测SpO2。雾化治疗：常规给予布地奈德等激素雾化，减轻喉头水肿。无创通气序贯：对于COPD或高碳酸血症患者，拔管后若出现呼吸费力，应尽早应用无创通气（NIV）进行序贯支持，避免再次插管。紧急插管准备：床旁应备好全套插管用具，一旦拔管失败（如严重喉痉挛、急性窒息），需能立即再次建立人工气道。九、特殊人群的人工气道管理1.肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者此类患者插管困难且易发生梗阻。术前需充分评估气道分级（Mallampati分级）。此类患者插管困难且易发生梗阻。术前需充分评估气道分级（Mallampati分级）。拔管后极易发生气道塌陷，建议采取半卧位，甚至延迟拔管，确保完全清醒后拔管，并准备即刻使用CPAP。拔管后极易发生气道塌陷，建议采取半卧位，甚至延迟拔管，确保完全清醒后拔管，并准备即刻使用CPAP。2.儿童与新生儿解剖特点：头大、颈短、会厌软骨大且软、声门位置高（C3-C4）。解剖特点：头大、颈短、会厌软骨大且软、声门位置高（C3-C4）。插管时宜选用直视喉镜片，管径选择需精确。插管时宜选用直视喉镜片，管径选择需精确。气囊管理：新生儿和小婴儿有时可选用无囊导管，但需保证轻微漏气；现趋势也推荐使用高容量低张力cuff导管以减少漏气及再插管。气囊管理：新生儿和小婴儿有时可选用无囊导管，但需保证轻微漏气；现趋势也推荐使用高容量低张力cuff导管以减少漏气及再插管。3.颈椎损伤患者插管全过程中必须严格限制颈椎活动（轴线翻身）。插管全过程中必须严格限制颈椎活动（轴线翻身）。首选纤支镜引导下经鼻插管，或在硬质颈托固定