从一例病案谈中医的全程化管理（中医医案）

从一例病案谈中医的全程化管理（中医医案）全程化管理这个词在西医病的诊治中近年来应用较多，特别是在恶性肿瘤的诊治及疼痛管理方面应用更多。从接触患者的第一次开始就应该在患者的诊治上设计出一整套整合了各种适合的治疗手段合理有序的安排，使患者无论在生存期还是生活质量上最大获益。其实中医的诊治，特别是一些复杂的病情，更需要全程化管理，而不是眉毛胡子一起抓，最后弄得一塌糊涂，什么都解决不了，临证时应该思考是直捣黄龙还是慢慢抽丝剥茧，多种证侯并存时，根据病证的轻重缓急和患病先后确定应先从何处入手。其实历代中医的典籍对于治病的先后都有描述。“《黄帝内经》：先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本；先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本；先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标；先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病；先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气，有同气。小大不利治其标，小大利治其本。病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。先小大不利而后生病者治其本。“《伤寒论》：本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。”“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。“《金匮要略》中同样有这样一段对话：问曰：病有急当救里救表者何谓也？师曰：病医下之，续得下利清谷不止，身体痛疼者，急当救里，后身痛疼清便自调者，急当救表也。夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。进一步说明“急则治其标，缓则治其本；卒病先医，痼疾缓图”的原则。因此中医治病同样需要全程规划，有原则性，但也需灵活掌握，就像西医既要根据Guideline，但面对具体患者时又需根据其体质进行个体化调整。下面从一例患者的诊治来浅谈一下中医的全程管理：患者朱某某，女，40岁，惊悸，失眠，烦躁一月余，焦虑无法控制，食欲差，一月来体重减轻10公斤，进食后剑突下胀满不适，在当地中医及西医消化科治疗无效，查面色晦暗，消瘦，自诉正常时110斤，现在90多斤，腰酸，舌质淡红，苔白，中心黄厚，脉弦细，右侧尺脉沉弱，辩为上热下寒，湿滞中焦，肝脾肾阳虚。胃不和则卧不安，所以先处理中焦痞塞不通，再说其它。脾胃为后天之本，不能进食其命安在。所以第一步先予以半夏泻心汤合吴茱萸汤及半夏秫米汤加镇静安神豁痰开窍药七付。处方：清半夏30

黄连3

黄芩9

干姜15

党参15

代赭石30

吴茱萸9

旋覆花12

炙甘草6

生龙骨30

生牡蛎30

远志10

石菖蒲15

郁金12

茯苓20

生姜5片大枣3枚

高粱米一撮七付水煎服日一剂服用七付后，患者食欲、睡眠及焦虑症状明显好转，因笔者外出，患者自行服第一方七付。二诊诸症皆缓解，有腹泻，左侧胸肋气滞疼痛，胆小，舌质淡红，苔白，右手尺脉沉，左手寸关沉弱，辩为肝郁血虚，肝脾不和，脾肾阳虚。此次重点调和肝脾兼顾肾阳，予以柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡20

黄芩12

桂枝15

干姜15

天花粉30

生龙骨30

生牡蛎30

炙甘草6

当归20

川芎6

生白芍20

怀牛膝20

杜仲30

补骨脂30

半夏12

生姜5片大枣3枚七付水煎服日一剂三诊诸证缓解，面色红润，如换了个人一样，体重也增加，性情也明显好转，脾胃调理好后，最后则治其本，温补肝肾。处方：熟地60

生山药30

怀牛膝20

制龟甲30

鹿角胶12

天冬15

麦冬15

五味子9

炙甘草6

茯苓15

泽泻15

吴茱萸6

肉桂5

巴戟天30

鸡内金15七付水煎服日一剂补肝肾非一时之功，上方调理两月余尺脉逐渐有力，腰和下肢酸凉亦逐渐好转。此患者脾胃失常为新病，且为急证，不能进食合能保命。而肝肾不足则为久病，属本体阳虚，所以先解决症状，再纠正体质。○其实临床常常会遇到较复杂的病例，这时候从何处入手是“仁者见仁，智者见智”的。每个人认识水平和高度不一，入手的角度也不同。就像古时战场破八卦阵一样，智者在错综复杂的变换中马上能辨出“生门”的方位，而不懂门道的则可能遇上了“伤门”或“死门”。因此多读名家医案，学习其思维至关重要。最后就该病例分析，临床我们经常会遇到患者焦虑失眠，不要一下归入焦虑症，吃点抗焦虑药根本上解决不了问题，情志的改变