同为腹胀肠麻痹 寒热虚实两不同（中医医案）

同为腹胀肠麻痹寒热虚实两不同（中医医案）前几天会诊两例麻痹性肠梗阻患者，一例为阴液不足，一例为寒湿积滞，从这两列患者看出西医诊断一样但中医治疗则相差万里，故记录如下：病例一患者何某某，男，76岁，外地患者，在当地行直肠癌根治术，术后化疗四周期，出现粒缺并发热，入我院并转入ICU治疗，当时诊断：1.直肠癌根治术后化疗后并IV度骨髓抑制；2.感染性休克；3.不全性肠梗阻；4.肺部感染；5.左下肢深静脉血栓形成；6.低钠血症。经对症处理，各项指标好转，但患者出现不完全性肠梗阻无好转，造瘘口排出很少黄色稀便，请会诊。患者口干甚，全腹胀满，吸氧，喘促，气不上承，发热，达38.7℃，叩诊全腹鼓音，听诊肠鸣音消失，查舌质红，无苔，脉弦细，辨为：气阴两虚并气滞。2018-12-26处方：玄参30

麦冬30

生地20

黄芪60

当归15

天花粉30

玉竹20

厚朴15

清半夏12

人参6

炙甘草6

枳实6七付水煎服日一剂到27日下午药熬好，但患者出现完全性肠梗阻，造瘘口无粪便排出，主管医生28日晨询问中药敢不敢用，嘱每日两包经营养管注入，现阴液不足严重，如再不赶快处理会出现其它诸如肝风内动等严重情况。今日（12月30日）询问主管医生已有大便排出，可听到细小肠鸣音，嘱继续用药。方剂分析患者直肠癌术后化疗后出现IV度骨髓抑制并重症感染，发热出汗耗伤津液，故会诊时患者出现口干甚，舌质赤红而无苔，全腹胀满，大便不通，此乃无水行舟，不增加阴液大便怎能排出。故重用增液汤加天花粉、玉竹增加胃肠津液，厚朴、枳实、半夏行其滞气，促气机下行，因气不上承，故加黄芪、当归、人参补气血护正气，炙甘草调和诸药。例二患者刘某某，女，59岁，弥漫大B细胞淋巴瘤采用R-EPOCH方案化疗结束后第二天患者出现腹痛腹胀，大便不排，请会诊。患者口干苦，全腹胀满，剑突下胀痛，大便不畅，乏力，上半身多汗，头顶胀满不适，手足心热，听诊肠鸣音消失，查舌质淡红，苔白厚，脉弦，辨为：肝气犯胃，脾虚气滞。2018-12-24处方：柴胡20

黄芩15

清半夏20

黄连3

干姜15

瓜蒌30

代赭石30

厚朴25

炙甘草6

丹皮15

知母12

大腹皮15黄芪60

生龙骨30

生牡蛎30生姜20七付水煎服

日一剂二诊患者仍然中上腹部胀满，口干，乏力甚，大便不通，上半身汗出与手足心热好转，查舌质淡红，苔黄厚，寸脉沉弱，关尺滑，辨为：脾虚气陷，寒湿积滞蕴热。2018-12-27处方：厚朴20

清半夏20

党参15

炙甘草6

黄芪90

茯苓30

干姜15

黑附子15

细辛3

大黄9

薏苡仁60

通草10

栀子12

桃仁10七付

水煎服日一剂今日（12月30日）询问主管医生诉已排出大便，诉有腹痛，此乃寒湿积滞未全部排出，气血不畅所致，嘱继续服药。

方剂分析患者应用R-EPOCH后出现麻痹性肠梗阻，考虑为长春新碱神经毒性所致，患者口干、上半身多汗，头部胀满不适，乃上热，舌质淡红，剑突下疼痛，全腹胀满乃下寒，舌苔白厚乃有湿滞，故采用半夏泻心汤合小陷胸汤及厚朴半夏人参生姜炙甘草汤合方以清上温下，燥湿行气，健脾除积。患者口苦，手足心热，脉弦，乃手足少阳于湿中蕴热，脾虚湿滞肝郁于内，故予以丹皮、知母凉血清热，柴胡疏肝郁。因头部不适，上半身多汗用龙骨、牡蛎、代赭石镇上浮之热。患者服用后上热减轻，剑突下胀痛亦减轻。但仍有腹胀，大便未排，舌质淡，关尺脉滑，知有寒湿积滞蕴结于下，故不通，所以在厚朴半夏人参生姜炙甘草汤行气健脾的基础上加用附子细辛大黄汤以下寒积，加干姜以温脾阳助化寒湿，因舌苔黄厚，已有蕴热，故加薏苡仁、通草、栀子清利蕴热。寸脉沉弱，乏力甚，乃大气下陷，故加大剂黄芪以升补大气，清气升则浊气可降，气滞日久必合血瘀，故以桃仁活血，同时也助大黄通便。服用后大便即排出，出现腹部疼痛，乃湿未全除，气血仍然不畅所致，故嘱继续服药，待气机畅通，腹痛自愈。个人感悟

此两患者西医诊断都是麻痹性肠梗阻，但中医病机上却是一寒一热，病案一病机根本为阴液不足而至内热，故重用增液汤，而病案二根本病机为寒湿积滞，故以温热药治其本，此患者虽然寒热错杂，但那些上热、郁热均为寒湿积滞不除气机不畅所致，所以治病必求于本。曾有外科的老师建议将处理术后胃肠功能紊乱的中医治疗总结一下，看看有没有可能不经过详细辨证而推广应用，统计100多例却是徒劳，因为即使用同一个方有时如气虚甚则加大剂黄芪，如全腹胀满则重用厚朴，一经加减君臣佐使已然改变。所以这也是中医难以像西医那样可以大规模推广，有个比喻很形象，中医就像中国菜，一样的原料各个师傅做出来不一样的味道，而西医就像麦当劳，程序固定，即使不是厨师，每个人做出来都是一样的。但这也是中医的魅力所在，一人一证，变化多端，但万变不离其宗，就是阴阳平衡，辨证施治。而西医在治疗上逐渐程序化，也许有的人可能说：现在是个体化，基因治疗，精准治疗。但是那个基因改变就用那个药物，其实还是固定的。有时自己在反思，有的医生说我把病人的肿瘤治好了，患者最后是因为心脏病去世了。但从中医角度理解，患者根本的体质出了问题，才会得肿瘤、心脏病，把肿瘤采用西医手段治好了，肿瘤消失了，但他的内环境并没有调整过来，所以又表现出了心脏病。这就是西医专业越分越细，只关注自己的一亩三分地，其它好像于己无关，这也是西医的短板之处，没有整体观。但西医也有自己的优势，因自己这些年一直治疗肿瘤，也目睹了西医方面肿瘤治疗的进步，很多肿瘤从无从下手到疗效非常不错，比如胃肠间质瘤，从生存期非常短到延长了很多，如晚期肺癌，但是如何有机的将中医与西医的长处结合到一起，互相取长补短造福患者，是我们值得思考的问题。最后强调的是中医的精华在于“整体观”与“辨证施治”，如果受到西医观念的影响，见肿瘤就一味加抗肿瘤中药，只会更损患者体质，加剧了