中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2026

中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2026一、前言与流行病学概述急性缺血性卒中（AIS）具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是目前威胁我国国民健康的重大疾病之一。随着医学影像技术的飞速进步和介入材料学的不断创新，血管内介入治疗（EVT）已成为大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中的核心治疗手段。本指南基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践的具体国情，对2026年及以后的急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗流程进行了全面规范和更新。指南旨在为神经内科、神经外科及急诊科医师提供科学、规范、可操作的诊疗建议，以缩短救治时间，提高血管再通率，改善患者预后。核心目标在于建立覆盖“院前急救-院内评估-介入手术-围手术期管理”的全流程规范化体系，强调“时间就是大脑”与“影像是不等人的”双重理念，推动多模态影像指导下的个体化治疗策略。二、院前急救与急诊绿色通道优化急性缺血性卒中的救治效果高度依赖于时间。建立高效的院前急救系统和优化的院内绿色通道是提高血管内治疗成功率的关键。各级医疗机构应严格落实卒中中心建设标准，确保从患者发病到血管再通的时间（DNT/ONT）最小化。1.院前识别与转运院前急救人员应使用经过验证的卒中筛查工具，如面臂语言试验（FAST）或洛杉矶院前卒中量表（LAPSS），快速识别疑似卒中患者。对于疑似大血管闭塞的患者，推荐使用专门的风险评估工具进行筛查，并直接转运至具备血管内介入治疗能力的综合卒中中心，避免因逐级转诊导致的救治延误。以下是常用的院前大血管闭塞筛查工具对比：筛查工具敏感度(%)特异度(%)特点描述适用场景LAMS(洛杉矶运动评分)81-9372-81重点关注肢体无力，操作简便院前急救人员快速筛查RACE(院前急性卒中严重程度评分)80-8568-75模拟NIHSS核心项目，预测LVO准确度较高救护车途中评估FAST-ED85-9040-50在FAST基础上增加凝视和远端肢体无力高效识别前循环大闭塞PASS(院前急性卒中识别)92-9535-40包含眼球运动和意识水平评估灵敏度要求极高的场景2.急诊绿色通道流程优化急诊科应启动“卒中绿色通道”，实行先诊疗后付费模式。推荐采用“一站式”多模态CT检查流程，即患者在到达急诊科后，直接进行平扫CT（NCCT）、CT血管造影（CTA）及CT灌注成像（CTP）的联合扫描，减少转运次数和等待时间。影像科、检验科及介入手术室应实行24小时备班制度，确保接诊后最快速度启动血管内治疗。三、影像学评估与策略选择影像学评估是血管内介入治疗的“眼睛”。2026版指南更加强调多模态影像在指导治疗决策中的核心地位，不再单纯依赖时间窗，而是通过组织窗（半暗带）评估来筛选适合血管内治疗的患者。1.基础影像学检查所有疑似AIS患者首选平扫CT（NCCT）以排除颅内出血。对于前循环大血管闭塞患者，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）是评估梗死核心的重要工具。ASPECTS评分≥6分提示患者存在可挽救的脑组织，适合进行血管内治疗。2.血管评估CTA或MRA用于明确血管闭塞部位、侧支循环情况及血管解剖变异。重点评估颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）M1段及基底动脉（BA）的闭塞情况。CTA源图像上的低密度改变有助于辅助判断梗死范围。3.灌注成像与组织窗评估对于发病时间在6-24小时或发病时间不明的患者，必须进行灌注成像（CTP或MRP）评估。通过自动处理软件计算脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（Tmax）。核心梗死区定义为CBV相对值（rCBV）<30%的区域；半暗带定义为Tmax>6秒且rCBV>30%的区域。当满足“核心梗死小但半暗带大”的不匹配模式时，即便发病时间超过传统时间窗，也强烈推荐进行血管内介入治疗。不同时间窗下的影像评估策略总结如下：发病时间核心影像要求侧支循环/灌注要求推荐等级0-6小时ASPECTS≥6分不强制要求，但建议评估I级推荐6-24小时(前循环)ASPECTS≥6分或核心梗死<50ml存在错配比例≥1.8且半暗带≥15mlI级推荐>24小时(醒后卒中)核心梗死<70ml存在可挽救脑组织IIa级推荐后循环卒中pc-ASPECTS≥6分视临床情况而定，可适当放宽I级推荐四、血管内介入治疗适应症与禁忌症1.适应症本指南扩大了血管内治疗的适应症范围，强调基于病理生理学的个体化筛选。年龄：通常建议≥18岁。对于高龄患者（如>80岁），不应单纯因年龄作为排除标准，需结合术前状态及血管条件综合评估。临床评估：NIHSS评分≥6分（对于轻卒中但存在致残性大血管闭塞者，如NIHSS<6分但mRS评分预期较差，也推荐治疗）。影像学确认：CTA或MRA证实颅内ICA、MCAM1段、基底动脉等大血管闭塞。时间窗：前循环发病24小时内，后循环可适当延长至发病后72小时（视影像而定）。知情同意：患者或家属签署知情同意书。2.绝对禁忌症经CT或MRI证实存在颅内大面积梗死（ASPECTS<3分）且无明显半暗带。经CT或MRI证实存在颅内大面积梗死（ASPECTS<3分）且无明显半暗带。颅内出血或活动性内脏出血。颅内出血或活动性内脏出血。严重的心、肝、肾功能衰竭无法耐受手术。严重的心、肝、肾功能衰竭无法耐受手术。血管造影剂严重过敏。血管造影剂严重过敏。3.相对禁忌症血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。血小板计数<50×10^9/L。血小板计数<50×10^9/L。近期（3个月内）有颅脑手术史或严重头外伤。近期（3个月内）有颅脑手术史或严重头外伤。未能控制的高血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）。未能控制的高血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）。五、麻醉管理与术中监测血管内介入治疗过程中的麻醉管理对于维持血流动力学稳定及保证手术安全至关重要。目前对于全身麻醉（GA）与清醒镇静（CS）的选择，倾向于根据患者具体情况个体化决策。1.麻醉方式选择清醒镇静（CS）：优点在于术中可进行实时神经功能评估，便于及时发现并发症。推荐用于配合良好、气道保护反射正常的患者。全身麻醉（GA）：推荐用于躁动、意识障碍严重、气道保护功能丧失或存在误吸风险的患者。2026版指南建议，对于急诊取栓，应尽量避免因诱导麻醉导致的低血压，收缩压不应低于基线水平的80%。2.术中监测生命体征：全程监测心电图、血压、血氧饱和度及呼气末二氧化碳（ETCO2）。神经功能监测：在非全麻患者中，每15-30分钟进行一次简单的神经功能查体（如语言、肢体运动）。有创血压监测：对于血流动力学不稳定或需要严格控制血压的患者，推荐进行有创动脉压监测。六、血管内介入治疗技术随着介入器材的更新换代，取栓技术已从早期的单纯药物溶栓、微导管碎栓，演进为机械取栓时代。目前主流技术包括支架取栓、抽吸取栓以及两者联合的取栓技术。1.通路入路选择股动脉入路依然是首选且成熟的路径。对于主动脉弓解剖复杂、股动脉迂曲或穿刺困难的患者，桡动脉入路或远端桡动脉入路（dTRA）是有效的替代方案，具有穿刺点并发症少、患者舒适度高的优势。2.机械取栓技术支架取栓术（SR）：利用支架的网状结构嵌入血栓，通过回收支架将血栓带出。优点在于抓取力强，对血管壁损伤小。接触抽吸取栓术（CA）：利用大口径中间导管直接接触或靠近血栓，通过负压抽吸将血栓吸出。优点在于操作速度快，无需支架释放，尤其适用于心源性新鲜血栓。Solumbra技术（SWIM）：结合了“抽吸导管到位+支架取栓”的双重优势，是目前公认的高效取栓策略，具有极高的首过再通率。不同取栓技术的操作要点及适用场景：技术名称核心器材操作要点优势劣势支架取栓可回收支架支架置于血栓内释放，停留3-5分钟后回收抓取力强，远端栓塞率较低需多次操作，可能损伤血管内皮接触抽吸大口径中间导管导管头端接触血栓，持续负压回撤速度快，操作简单，费用相对较低对血管迂曲程度要求高，通过性较差Solumbra技术中间导管+支架导管尽可能接近血栓，支架释放辅助下回撤首过再通率高，互补性强对术者操作技术要求高，器材成本较高3.辅助治疗技术球囊导引导管（BGC）：在近端颈内动脉充盈球囊，可暂时阻断血流，防止术中血栓逃逸至远端血管，并增加局部负压吸力，显著提高再通效率。动脉内溶栓：对于细小分支血管闭塞或机械取栓后残留血栓，推荐动脉内注射替罗非班或重组组织型纤溶酶原激活剂。血管成形术与支架置入：对于合并重度动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）导致的急性闭塞，取栓后若发现原位严重狭窄影响血流，建议进行急诊球囊扩张或支架置入术。七、围手术期药物管理1.抗血小板治疗术前抗血小板：对于正在服用抗血小板药物的患者，无需停药即可进行手术。对于未服用抗血小板药物且非心源性栓塞患者，术前是否给予负荷剂量抗血小板药物尚存争议，需根据是否计划进行支架置入决定。术中抗血小板：若术中发现需要行急诊支架置入，推荐术中给予负荷剂量抗血小板药物（如替罗非班或阿司匹林+氯吡格雷）。替罗非班因其起效快、半衰期短，常作为首选。术后抗血小板：单纯取栓患者，术后24小时内启动抗血小板治疗（通常为阿司匹林）；支架置入患者，需给予双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）至少3个月。2.抗凝治疗对于合并心房颤动的患者，术后抗凝启动时间需权衡出血与栓塞风险。通常在术后24小时复查CT排除出血后，可重启口服抗凝药（NOACs或华法林）。若术中使用了支架，建议短期（1-4周）双联抗血小板治疗后过渡为单药抗凝。3.血压管理围手术期血压管理是预防症状性颅内出血（sICH）的关键。阶段收缩压目标备注术前<180/105mmHg若不达标，需药物控制后再手术术中基线水平-20%~+20%避免低血压，保证脑灌注术后（未再通）<180/105mmHg维持相对较高血压以促进侧支循环术后（成功再通）<140/90mmHg防止高灌注综合征及出血转化八、并发症及其处理血管内介入治疗虽为微创手术，但仍存在一定风险，需及时识别并处理。1.血管再闭塞多见于合并重度动脉粥样硬化狭窄（ICAS）的患者。临床表现为术中或术后神经功能再次恶化。处理策略包括：动脉内给予抗血小板药物（替罗非班）、急诊球囊扩张或支架置入。2.症状性颅内出血是取栓术后最严重的并发症，常与血压控制不佳、再灌注损伤及侧支循环过度开放有关。一旦发生，应立即停用抗栓药物，严格控制血压（收缩压<140mmHg），并根据血肿量及占位效应决定是否进行外科手术干预。3.过度灌注综合征表现为术后严重的头痛、癫痫发作或局灶性神经功能恶化，伴血压升高。治疗关键在于严格控制血压、镇静止痛，必要时给予脱水降颅压治疗。4.穿刺点并发症包括腹膜后血肿、假性动脉瘤等。术后需严密监测穿刺点，对于股动脉入路，术后血管缝合器的应用可显著降低并发症发生率。九、术后综合管理及二级预防血管内治疗成功仅是救治的第一步，术后的综合管理直接关系到患者的最终康复质量。1.一般管理神经监护：术后进入NICU进行至少24小时的生命体征及神经功能监护。血糖管理：目标值控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖发生。体温控制：对于发热患者，积极寻找感染源并给予退热治疗，维持体温≤37.5℃。抗水肿治疗：对于大面积脑梗死患者，密切监测脑水肿征象，必要时尽早行去骨瓣减压术。2.早期康复在生命体征平稳、病情不再进展后，应尽早（24-48小时内）启动床边康复治疗，包括肢体被动活动、体位管理及吞咽功能训练。3.卒中二级预防危险因素控制：严格戒烟限酒，控制血脂（LDL-C目标<1.8mmol/L，极高危人群<1.4mmol/L），管理血压和血糖。病因治疗：针对心源性卒中患者，根据CHA2DS2-VASc评分启动抗凝治疗；针对动脉粥样硬化性卒中，强化他汀及抗血小板治疗。十、特殊人群的血管内治疗1.儿童急性缺血性卒中儿童卒中病因复杂（如心脏病、血管夹层等）。虽然缺乏大规模RCT数据，但观察性研究支持对儿童大血管闭塞患者进行血管内治疗的安全性和有效性。器材选择上需注意儿童血管管径较细，需选用相应尺寸的微导管和取栓装置。2.卒中合并妊娠妊娠期卒中处理棘手。需评估辐射剂量对胎儿的影响（一般认为介入手术的辐射剂量在安全范围内）。麻醉药物应选择对胎儿影响较小的种类。术后抗凝或抗血小板治疗需权衡利弊。3.极高龄患者（>85岁）随着老龄化社会到来，高龄卒中患者数量增加。生理储备功能下降是主要挑战。研究显示，经过严格筛选（ASPECTS评分高、术前状态好）的高龄患者仍能从血管内治疗中获益，不应轻易放弃。十一、未来展望与研究方向尽管血管内介入治疗已取得里程碑式的进展，但仍有许多临床问题亟待解决。未来的研究方向应聚焦于：1.扩大时间窗的精准化：利用人工智能（AI）深度学习算法，更精准地自动识别半暗带，甚至将治