重症医学科医师考核试题及答案

重症医学科医师考核试题及答案1.患者男性，56岁，因重症肺炎合并感染性休克入ICU，予液体复苏后仍持续低血压，去甲肾上腺素8μg/min持续泵入，血压仍维持在80/50mmHg左右，此时监测心排出量4.2L/min，外周血管阻力1100dyn·s·cm⁻⁵，中心静脉压12mmHg，接下来最适宜的药物治疗是A.加用多巴胺B.加用肾上腺素C.加用氢化可的松D.加用硝酸甘油E.加快液体输注答案：C解析：该患者为感染性休克，经规范液体复苏、大剂量血管活性药物维持仍存在顽固性低血压，中心静脉压已达到复苏目标，心排出量、外周血管阻力均在正常范围，不存在容量不足需要继续扩容、扩血管的指征。对于去甲肾上腺素依赖的脓毒性休克，指南推荐给予应激剂量糖皮质激素氢化可的松治疗，可改善血流动力学、降低休克持续时间，因此选择C。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者肺保护性通气策略的核心是A.小潮气量和允许性高碳酸血症B.呼气末正压通气C.限制平台压D.小潮气量和限制平台压E.反比通气答案：D解析：ARDS患者肺容积明显减少，部分肺泡塌陷，常规或大潮气量通气会导致肺泡过度膨胀、气道压升高，诱发呼吸机相关肺损伤。肺保护性通气策略的核心是通过小潮气量（6~8ml/kg预测体重）限制气道平台压不超过30cmH₂O，从根源上避免容积伤、气压伤。允许性高碳酸血症是小潮气量通气后的生理结果，并非策略核心；呼气末正压的作用是复张塌陷肺泡、改善氧合，属于肺保护性通气的重要辅助措施，不属于核心内容，因此选择D。3.患者男性，72岁，因急性广泛前壁心肌梗死入院，入ICU后突发意识丧失，心电监护示心室颤动，予立即胸外按压、2次双相波电除颤后转为窦性心律，患者仍持续昏迷，目前血糖19.2mmol/L，血气分析示pH7.28，PaCO₂32mmHg，乳酸12mmol/L，血钾4.8mmol/L，关于该患者复苏后血糖控制，说法正确的是A.为避免低血糖风险，将血糖控制在10~14mmol/LB.严格控制血糖在4.4~6.1mmol/LC.将血糖控制在7.8~10mmol/LD.只有当血糖超过18mmol/L再处理E.输注胰岛素将血糖控制在6~8mmol/L答案：C解析：大量研究证实，危重症患者严格控制血糖（目标<6.1mmol/L）会显著增加严重低血糖的发生风险，显著升高全因死亡率，因此不推荐。目前国内外重症医学指南统一推荐，成年危重症患者的血糖控制目标为7.8~10mmol/L，该范围既可以减少高血糖相关的感染、器官损伤风险，也可以最大程度降低低血糖的危害，因此选择C。4.以下关于腹腔间隔室综合征（ACS）的描述，正确的有A.腹腔内压力持续≥12mmHg即可诊断B.腹腔内压力持续≥20mmHg，合并新发器官功能障碍才可诊断C.腹腔高压持续存在是ACS发生的前提D.只有腹部手术或创伤后才会发生ACSE.大量液体复苏、重症急性胰腺炎也可诱发ACS答案：BCE解析：临床上将腹腔内压力（IAP）持续≥12mmHg定义为腹腔高压，只有IAP持续≥20mmHg，同时合并新发的器官功能障碍或衰竭才诊断腹腔间隔室综合征。ACS的诱发因素除了腹部创伤、腹部手术后，还包括重症急性胰腺炎、重症脓毒症、大量液体复苏、腹腔内巨大血肿、肠梗阻等多种病理情况，因此正确选项为BCE。5.符合重症急性胰腺炎早期液体复苏原则的包括A.发病12~24小时内需要积极补充液体，维持有效循环血容量，改善胰腺灌注B.初始复苏首选晶体液C.常规将红细胞比容维持在30%~35%作为复苏目标D.早期未达到复苏目标时需要限制液体入量，避免加重组织水肿E.大量晶体复苏后仍存在低灌注的患者，可适当输注白蛋白答案：ABE解析：重症急性胰腺炎早期由于大量液体渗出到第三间隙，极易出现低血容量性休克、胰腺灌注不足，因此要求在发病最初12~24小时内积极进行液体复苏，初始复苏首选晶体液；对于需要大量液体复苏的患者，补充白蛋白可以有效维持胶体渗透压，改善预后，降低死亡率。目前指南推荐的复苏目标为平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，血尿素氮水平下降，不再要求将红细胞比容维持在30%~35%；限制液体输入仅推荐用于早期复苏完成、血流动力学稳定后的阶段，早期未达标时不能限制液体，因此正确选项为ABE。6.患者女性，48岁，因胆总管结石伴急性化脓性胆管炎行急诊胆总管切开取石引流术，术后第2天出现气促、烦躁，查体：T39.1℃，P132次/分，R32次/分，BP82/45mmHg，SpO₂85%（面罩吸氧8L/min），双肺可闻及广泛湿啰音，心律齐，腹软，腹腔引流管通畅，引流出血性胆汁约150ml/24h，血气分析：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-10mmol/L，乳酸7.8mmol/L，血常规：WBC18.6×10⁹/L，N92%，Hb102g/L，PLT85×10⁹/L，血总胆红素156μmol/L，降钙素原28ng/ml。该患者目前最可能的诊断是A.急性呼吸窘迫综合征B.脓毒性休克C.急性胆管炎D.低血容量性休克E.急性左心衰竭答案：ABC解析：患者本身有急性化脓性胆管炎病史，术后仍存在高热、白细胞及降钙素原显著升高，提示急性胆管炎未控制；患者血压降低、血乳酸明显升高，符合脓毒性休克诊断，无大量出血证据，不考虑低血容量性休克；患者面罩吸氧下氧分压52mmHg，吸入氧浓度约0.5，氧合指数为104mmHg，存在呼吸频数、低氧血症，符合ARDS诊断；患者无心脏基础疾病史，无心脏负荷过重的诱因，不支持急性左心衰竭，因此正确选项为ABC。7.针对上述案例中患者的呼吸支持治疗，合适的处理措施是A.立即气管插管行有创机械通气B.先予无创通气，观察1小时无好转再转有创通气C.采用肺保护性通气策略，将气道平台压限制在30cmH₂O以下D.设置合适水平的呼气末正压，维持塌陷肺泡复张E.为纠正低氧血症和酸中毒，给予大潮气量通气维持动脉二氧化碳分压正常答案：ACD解析：该患者已经出现休克、意识烦躁，氧合指数<150mmHg，存在无创通气的绝对禁忌，需要立即建立人工气道行有创机械通气；通气策略遵循ARDS肺保护性通气原则，限制平台压不超过30cmH₂O，设置合适PEEP维持肺泡复张，改善氧合；大潮气量通气会加重呼吸机相关肺损伤，增加死亡率，不允许为了维持二氧化碳正常使用大潮气量，允许性高碳酸血症是可以接受的，因此正确选项为ACD。8.针对上述案例中患者的休克治疗，处理正确的是A.立即开始液体复苏，30分钟内输注1000~2000ml晶体液B.液体复苏首选白蛋白，禁用晶体液C.液体复苏后血压仍不恢复，首选去甲肾上腺素升压治疗D.给予经验性广谱抗生素，要求1小时内给药E.不推荐使用应激剂量糖皮质激素答案：ACD解析：脓毒性休克指南推荐，对于存在低灌注的患者，需要在早期30分钟内快速输注1000~2000ml晶体液进行初始复苏，晶体液是初