住院医师教学病例讨论模板

住院医师教学病例讨论模板患者男性，62岁，因“间断胸闷10年，加重伴呼吸困难3天”入院。10年前患者劳累后出现胸闷，位于心前区，范围巴掌大小，休息5分钟可缓解，当时外院诊断“冠心病”，未规律服药，间断发作。1年前开始出现活动后双下肢水肿，夜间偶有憋醒，未就诊。3天前受凉后咳嗽、咳黄痰，胸闷加重，静息状态下也有呼吸困难，不能平卧，遂来我院急诊，收入我科。既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，未规律降压，吸烟40年，20支/天，戒酒10年。入院查体：T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP150/90mmHg，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及广泛湿啰音，散在哮鸣音，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，可闻及舒张期奔马律，腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿Ⅱ度，病理征未引出。辅助检查：急诊血常规：白细胞11.2×10^9/L，中性粒细胞86%，血红蛋白128g/L，血小板210×10^9/L。BNP5600pg/ml，肌钙蛋白I0.12ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肝肾功能：谷丙转氨酶78U/L，肌酐138μmol/L，血钾4.2mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L。胸片：双肺纹理增多模糊，肺门影增大，心影增大，双侧肋膈角变钝。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。我初步整理诊断为：1.慢性心力衰竭急性加重，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅳ级（NYHA分级）；2.高血压病2级很高危；3.社区获得性肺炎。目前已经给予半卧位吸氧、头孢呋辛静滴抗感染、呋塞米40mg静推利尿、硝酸甘油静脉泵入扩血管处理，昨日入量1800ml，出量2100ml，患者呼吸困难略有减轻，但仍不能平卧，双肺底仍有湿啰音，双下肢水肿消退不明显，对于下一步用药和诊断调整还有疑问，请各位老师指导。汇报的很清楚，我先问你，你给这个急性心衰做分型了吗？为什么不首先考虑急性冠脉综合征诱发的心衰？患者肌钙蛋白已经升高了，这个问题你怎么考虑？我之前学习过急性心衰的干湿冷暖分型，这个患者目前有肺淤血、体循环淤血，双肺啰音水肿都存在，属于“湿”，没有血压降低、意识改变、四肢湿冷这些低灌注表现，血压一直维持在140-150/80-90mmHg，属于“暖”，所以应该是暖湿型急性心衰，治疗方向就是利尿扩血管没错。然后关于急性冠脉综合征，我确实考虑过，患者有冠心病基础，肌钙蛋白升高，不过目前没有持续性胸痛，肌钙蛋白只是轻度升高，BNP升高幅度远大于肌钙蛋白，本次是先出现咳嗽发热，再加重的呼吸困难，所以考虑还是感染诱发慢性心衰急性加重，不过我也没完全排除，已经预约了床旁超声心动图，计划6小时后复查肌钙蛋白看动态变化，等血流动力学稳定后再做冠脉造影明确冠脉情况。那你现在下一步治疗计划是什么，刚才说出量不满意，那你准备怎么调整，β受体阻滞剂和ACEI现在加不加？我现在的计划是把呋塞米加量到60mg每日静推，或者换用更强的利尿剂，然后ACEI我想加，但是又怕血压掉下来，现在收缩压140左右，不知道能不能加；β受体阻滞剂我知道有负性肌力作用，原来患者从来没吃过，我不敢现在加，想着等心衰稳定了再加，不知道对不对。好，我来梳理一下这个病例的思路，大家也一起捋一捋。首先诊断方向是对的，这个病例是非常典型的慢性射血分数降低性心衰急性加重，诱因就是呼吸道感染，这也是临床上慢性心衰急性加重最常见的诱因，占一半以上，老年患者受凉后出现呼吸困难加重，首先就要考虑这个问题。刚才说的干湿冷暖分型非常实用，比笼统诊断急性左心衰更能指导治疗，暖湿型就是以扩血管利尿为主，这个方向没错，关于肌钙蛋白升高，要给大家强调一下，不是只要肌钙蛋白升高就是心梗，心衰本身就会因为心室壁张力增高、心肌氧供相对不足、心肌微损伤导致肌钙蛋白轻度升高，一般不会出现进行性大幅升高，所以动态复查肌钙蛋白和心电图是对的，对于老年糖尿病患者，确实有部分急性心梗首发症状就是呼吸困难，所以不能漏诊，动态观察这点一定要做到。接下来讲治疗，刚才的疑问我一个个说。首先利尿，现在用40mg呋塞米效果不好，这个患者有基础肾功能轻度异常，呋塞米属于袢利尿剂，受肾功能影响大，效果不好直接换托拉塞米40mg每日静推，托拉塞米的利尿效果比呋塞米强，对电解质影响更小，尤其适合合并肾功能不全的心衰患者，如果用了之后尿量还是达不到每日3000-4000ml的体重下降目标（我们要求心衰急性淤血期每天体重降0.5-1kg），可以加用托伐普坦，这个是ADH受体拮抗剂，利水不排钠，对于常规利尿剂抵抗的患者效果很好，就算合并低钠血症也可以用。然后是ACEI/ARNI，这个患者现在收缩压140mmHg，没有禁忌，肌酐才138μmol/L，血钾4.2mmol/L，完全可以用，现在就可以从小剂量开始加，不用等稳定，ARNI现在是指南推荐射血分数降低心衰的首选用药，比ACEI能进一步降低死亡率，只要收缩压维持在110mmHg以上就可以用，不用有顾虑。然后是β受体阻滞剂，你刚才的考虑是对的，原来没有用过β受体阻滞剂的患者，急性心衰加重期不建议新加β受体阻滞剂，负性肌力作用会加重病情，等呼吸困难缓解、水肿完全消退，病情稳定3天以上，再从小剂量开始加，加了之后只要没有低血压心动过缓，就要长期用，逐渐加到指南推荐的目标剂量，不能随便停药，这点很多患者甚至年轻医生都容易错，觉得心衰好了就可以停药，其实β受体阻滞剂是改善长期预后的核心用药，必须长期坚持。然后讲大家容易踩的坑，很多年轻医生看到急性心衰心率快，就常规用洋地黄，这个患者是窦性心动过速，是心衰淤血后的代偿反应，我们只要把利尿扩血管做好，心衰改善了，心率自然会降下来，洋地黄现在只推荐用于心衰合并房颤快速心室率，或者常规药物治疗效果不好的患者，这个阶段不需要用，用了反而增加心律失常风险。还有这个患者心尖部的收缩期杂音，很多人会考虑原发二尖瓣关闭不全，其实这个是心脏扩大后导致的相对性二尖瓣关闭不全，心衰改善、心脏缩小之后，杂音自然会减轻，不需要特殊处理瓣膜问题，先纠正心衰就可以。我们再延伸一下长期管理，这个患者出院之后，一定要教会他自我管理，每天固定时间测体重，如果三天体重增加超过2kg，提示已经有水钠潴留了，可以自己加用一片利尿剂，及时来医院，平时要低盐饮食，每天盐不超过5g，戒烟，血压要控制到130/80mmHg以下，规律服药，不能自己减药停药，定期复查BNP、肝肾功能电解质，我们要把改善预后的四类药，也就是ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂，都慢慢加上，只要没有禁忌都要用，争取加到目标剂量，才能真正降低再住院率和死亡率，不是说这次缓解了就结束了，心衰是慢性病，长期管理才是改善预后的关键。还有刚才你写的心功能分级，NYHA分级是针对慢性心衰的症状分级，急性心衰不适用，我们大家要记住这个分级