重症患者营养支持临床应用专家共识

重症患者营养支持临床应用专家共识重症患者处于高代谢、高分解状态，常伴有免疫功能紊乱及组织器官受损。营养支持治疗已从单纯的营养补充转变为调节代谢、改善预后的重要治疗手段。合理的营养支持能够降低感染发生率，缩短机械通气时间及ICU住院时间，改善患者生存质量。临床实践中，需严格掌握适应症，精准评估营养状况，选择适宜的途径与制剂，并实施严密的监测。一、营养风险筛查与营养状况评估对重症患者进行系统性的营养风险筛查与评估是制定营养支持计划的基础。评估应在入院24小时内完成，并随病情变化动态复评。目前临床常用的筛查工具主要包括营养风险筛查2002（NRS2002）和重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）。NRS2002适用于一般住院患者，结合了BMI、近期体重变化及摄入量减少程度，评分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划。对于重症患者，NUTRIC评分更具特异性，它纳入了年龄、APACHEII评分、SOFA评分、合并症、入住ICU前的住院时间及IL-6水平等指标。改良的NUTRIC评分（mNUTRIC）不包含IL-6，更便于临床推广。评分越高，提示患者营养风险越大，死亡风险越高，此类患者更能从积极的营养支持治疗中获益。在营养状况评估方面，除上述评分工具外，还需结合人体测量学指标（如体重、BMI、上臂围、三头肌皮褶厚度）及生化指标（如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等）。需注意，重症患者常因炎症反应导致血清白蛋白水平下降，因此其作为营养指标时需谨慎解读，更多反映的是炎症程度而非单纯的营养状况。此外，握力测定、肌肉量评估（如超声测量肌肉厚度或CT分析第三腰椎水平肌肉面积）也是评估机体组成和功能的重要手段。评估工具/指标适用场景关键参数与解读临床意义NRS2002住院患者初步筛查评分≥3分：存在营养风险，需制定营养计划预测营养不良风险，指导是否启动营养支持NUTRIC/mNUTRICICU重症患者深度评估评分≥5分（不含IL-6）或≥6分（含IL-6）：高风险高风险患者更应尽早开始肠内营养（EN），且获益更明显主观整体评定（SGA）无法准确测量体重时综合体重变化、饮食摄入、消化道症状、代谢需求评估营养缺乏程度，分为A、B、C级血清白蛋白营养与炎症状态监测<30g/L通常提示严重营养不良或高炎症反应半衰期长（约20天），急性期反应时下降，不宜作为短期疗效指标前白蛋白（PAB）短期营养监测半衰期约2-3天，受炎症影响较小动态监测可反映近期营养摄入情况的变化二、能量与蛋白质目标设定重症患者能量消耗存在个体差异，准确预测能量需求是实施营养支持的关键。能量测定首选间接能量测定法（IC），通过测量氧气消耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2）计算静息能量消耗（REE）。在无法进行IC测定的条件下，可使用预测公式，如Harris-Benedict公式、Stuart-McClave公式或ICU特定的预测公式（如PennState公式）。使用公式时，应考虑应激系数（如创伤、感染、大手术后），但需注意避免过度喂养。近年来研究显示，允许性低热量摄入在急性重症早期可能有益，可避免再喂养综合征及代谢并发症。一般建议，急性期目标能量摄入为20-25kcal/（kg·d），病情稳定后逐渐增加至25-30kcal/（kg·d）。对于肥胖患者（BMI≥30），应根据调整体重计算能量需求，避免过度喂养导致脂肪堆积及肝功能损害。蛋白质供给是重症营养支持的核心。高蛋白供给有助于维持瘦体重、促进伤口愈合、增强免疫功能。与能量供给不同，蛋白质供给应相对充足，不建议进行允许性低蛋白摄入。一般重症患者蛋白质目标量为1.2-2.0g/（kg·d）。对于高分解代谢患者（如大面积烧伤、严重创伤、多发伤），蛋白质需求量可高达2.0-2.5g/（kg·d）。需监测氮平衡或尿素生成率以评估蛋白质供给是否适宜。此外，应关注蛋白质的氨基酸谱，优先选择富含必需氨基酸和支链氨基酸的制剂，特别是对于肝功能障碍患者，支链氨基酸有助于改善肝性脑病及蛋白质合成。营养素类别推荐摄入量特殊情况调整监测指标能量25-30kcal/（kg·d）急性期/重症早期：20-25kcal/（kg·d）；肥胖（BMI>30）：按理想体重或调整体重计算，11-14kcal/（kg·实际体重）间接能量测定（IC）、血糖、血脂、呼吸商（RQ）蛋白质1.2-2.0g/（kg·d）高分解代谢（烧伤/创伤）：2.0-2.5g/（kg·d）；急性肾损伤（AKI）非透析期：1.2-1.5g/（kg·d）；AKI透析期：1.5-2.5g/（kg·d）氮平衡、血尿素氮（BUN）、前白蛋白、肌肉量碳水化合物/脂肪碳水化合物占总能量50%-60%，脂肪30%-40%呼吸衰竭患者：适当增加脂肪供能比例，降低CO2生成；重度高甘油三酯血症：减少脂肪供给血糖（控制在7.8-10.0mmol/L）、甘油三酯（<4.4mmol/L）三、营养支持途径选择营养支持途径包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。首选肠内营养，只要胃肠道功能存在或部分存在，且能安全使用，就应优先利用。肠内营养能够维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位，调节免疫反应，且更符合生理过程。肠内营养应在入院24-48小时内启动，即“早期肠内营养”。对于无法经口摄食的患者，可选择管饲途径。喂养管途径的选择取决于预计喂养时间、误吸风险及胃肠道功能。预计喂养时间<4周，首选鼻胃管；预计时间>4周，建议行经皮胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。对于高误吸风险患者（如意识障碍、吞咽困难、胃排空延迟），建议放置鼻空肠管进行幽门后喂养。当肠内营养不可行或无法满足能量需求（如EN摄入量<目标能量的60%且持续3-7天）时，应补充或全量肠外营养（SPN或TPN）。近年来观点倾向于早期联合肠外营养，即在EN开始后3-7天若仍未达标，即添加SPN，以避免能量亏空累积。对于存在肠梗阻、短肠综合征、高流量肠瘘、严重胃肠道出血或吸收不良综合征的患者，则应选择全肠外营养。实施肠外营养时，应遵循“全合一”原则，将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素等混合于3L袋中输注，以减少污染并提高代谢利用效率。途径选择临床指征优缺点分析实施要点肠内营养（EN）胃肠道功能存在或部分存在，无绝对禁忌症优点：维持肠黏膜屏障、减少感染、价格低；缺点：腹胀、腹泻、误吸风险尽早启动（<24-48h）；床头抬高30°-45°；评估耐受性肠外营养（PN）胃肠道功能衰竭；EN禁忌（肠梗阻、活动性消化道出血）；EN无法满足需求（<60%目标量3-7天）优点：可控性强、直接入血；缺点：感染风险（导管相关）、高血糖、肝功能损害、肠黏膜萎缩首选中心静脉（CVC）；推荐“全合一”输注；严格控制血糖EN+PN（联合）EN启动后早期（3-7天）未能达到目标能量；需过渡期结合两者优点，避免长期能量亏空待EN耐受后逐渐增加EN量，逐渐减少PN量四、肠内营养制剂选择与输注管理肠内营养制剂种类繁多，根据氮源可分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型。对于胃肠道功能正常或基本正常的患者，首选整蛋白型制剂，其渗透压接近等渗，口感较好，价格适中。对于消化吸收功能受损的患者（如胰腺炎、短肠、放射性肠炎），短肽型或要素型制剂更易吸收，因其不需或仅需少量消化即可被小肠吸收。根据疾病特异性，还有针对肝功能衰竭、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭及糖尿病患者的专用制剂。例如，肺病专用制剂通常脂肪含量较高、碳水化合物含量较低，以减少呼吸商（RQ），降低CO2生成，减轻呼吸负荷。肠内营养的输注方式主要包括间歇推注、间歇滴注和持续输注。对于重症患者，尤其是合并胃排空延迟或高误吸风险者，推荐使用持续输注（泵入），有助于控制输注速度，减少血糖波动和胃肠道并发症。输注速度应遵循“由慢到快”的原则，初始速度为20-40ml/h，根据耐受情况逐渐增加至目标速度。输注浓度也需循序渐进，从低浓度开始，逐步过渡至全浓度。在输注过程中，必须每4-6小时评估胃残留量（GRV）。虽然关于GRV的阈值尚有争议，但一般认为若GRV>200-250ml（或超过前1小时输注量的2倍），提示胃排空延迟，应暂停或减慢输注速度，并使用促胃肠动力药（如甲氧氯普胺、红霉素）。制剂类型适用人群组成特点注意事项整蛋白型胃肠道功能基本正常氮源为完整蛋白质，渗透压约300-400mOsm/L，含膳食纤维可能引起消化不良，需监测耐受性短肽型/要素型吸收不良、胰腺炎、肠瘘、短肠综合征氮源为短肽或游离氨基酸，预消化，无需复杂消化过程，渗透压较高口感差，易引起腹泻，需注意渗透压性腹泻高能/高蛋白型高代谢、液体受限患者能量密度>1.0kcal/ml，蛋白质含量高注意容量负荷，监测肾功能免疫调节型创伤、大手术、肿瘤、SIRS添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、核苷酸等烧伤及创伤患者获益明确，严重脓毒症患者慎用高剂量精氨酸五、特殊疾病营养支持策略不同类型的重症患者具有独特的代谢特征，需制定个体化的营养支持方案。1.严重脓毒症与脓毒性休克：此类患者处于高分解代谢状态，炎症反应剧烈。早期（24-48小时内）启动低剂量肠内营养有助于维持肠道功能，但需警惕血流动力学不稳定时的肠道缺血风险。在复苏初期，若血管活性药物剂量较大（如去甲肾上腺素>0.1μg/kg/min）或组织灌注未纠正，可暂停EN，待血流动力学稳定后再启动。对于脓毒症患者，不建议常规补充高剂量抗氧化剂（硒、维生素C、E）或ω-3脂肪酸，除非证实存在缺乏。蛋白质供给量应维持在较高水平（1.2-2.0g/kg/d）。2.创伤与重症烧伤：创伤患者能量消耗大幅增加，尤其是大面积烧伤患者。烧伤患者代谢率可增加至正常的1.5-2倍。营养支持应尽早开始，途径首选EN。能量目标通常采用Curreeri公式或间接测热法测定，蛋白质需求量极高（2.0-3.0g/kg/d）。创面修复需要大量蛋白质、维生素及微量元素（如锌、铜）。对于严重烧伤患者，可添加谷氨酰胺以保护肠道黏膜并改善免疫功能。3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与呼吸衰竭：此类患者常需机械通气，营养支持需考虑对呼吸功能的影响。过量摄入碳水化合物会增加CO2生成，加重呼吸负荷（脱机困难）。因此，应适当降低碳水化合物供能比例，增加脂肪乳供能比例（如脂肪占非蛋白热量的50%-60%）。若使用肠外营养，应尽量减少葡萄糖输注量，并监测呼吸商（RQ），使其接近0.85-0.9。同时，需严格控制液体入量，防止肺水肿加重。4.重症急性胰腺炎（SAP）：SAP患者既往常主张严格禁食，但最新观点认为，只要腹痛缓解、肠梗阻解除，应尽早启动肠内营养。途径首选鼻空肠管（幽门后喂养），以避免刺激胰腺外分泌。若无法耐受空肠喂养，可尝试经胃喂养。EN不仅安全，且能显著降低感染并发症及死亡率。若EN无法实施，应尽早补充肠外营养。疾病类型能量推荐蛋白质推荐途径与制剂要点脓毒症/脓毒性休克急性期低热量（20kcal/kg/d），稳定期25kcal/kg/d1.2-2.0g/kg/d血流动力学稳定后启动EN；首选整蛋白制剂；避免过度喂养重症颅脑损伤25-30kcal/kg/d（非镇静状态下）1.2-2.0g/kg/d早期（<7d）首选EN；高蛋白有利于神经修复；监测应激性溃疡严重烧伤成人：25-35kcal/kg/d（+烧伤面积%×常数）2.0-3.0g/kg/d首选EN；高能高蛋白制剂；补充谷氨酰胺、微量元素急性肾损伤（AKI）20-25kcal/kg/d非透析：0.8-1.0g/kg/d；透析：1.2-1.5g/kg/d注意液体平衡；监测电解质（钾、磷、镁）；若无透析需限制蛋白及钾肝功能衰竭25-35kcal/kg/d（或按实际体重）1.2-1.5g/kg/d（首选支链氨基酸）首选EN；避免使用芳香族氨基酸；补充维生素K、B族维生素六、并发症监测与处理营养支持过程中需严密监测相关并发症，及时调整方案。1.再喂养综合征（RFS）：长期饥饿或严重营养不良患者，在重新开始营养摄入（尤其是碳水化合物）时，体内胰岛素分泌急剧增加，导致磷、钾、镁等细胞内电解质转移入细胞，引起低磷血症、低钾血症，严重时可危及生命。预防措施包括：营养支持前纠正电解质紊乱，初始能量控制在目标量的50%左右，持续3-5天后逐渐增加，并严密监测电解质水平（每6-12小时一次）。2.高血糖与低血糖：应激及营养输入常导致高血糖。高血糖会增加感染风险及死亡率。建议使用胰岛素持续泵入控制血糖，目标范围控制在7.8-10.0mmol/L。需每1-4小时监测血糖，根据结果调整胰岛素剂量。同时需警惕低血糖发生，特别是营养突然中断时。3.胃肠道并发症：腹胀/腹泻：常见原因包括输注速度过快、温度过低、制剂污染、吸收不良、抗生素使用或低蛋白血症。处理措施包括减慢输注速度、加温输注液、检查操作无菌性、调整制剂（如换用短肽型或低渗制剂）、补充膳食纤维（可溶性膳食纤维有助于成形粪便）、治疗低蛋白血症。误吸：高危因素包括意识障碍、体位平卧、胃排空延迟。预防措施包括输注时床头抬高30°-45°、使用幽门后喂养、监测GRV、必要时停用EN。4.肠外营养相关并发症：导管相关血流感染（CRBSI）：严格无菌操作是关键。一旦出现不明原因发热，需考虑导管感染，必要时拔管并送检导管尖端。肝胆并发症：长期全肠外营养可导致胆汁淤积、脂肪肝。通过尽早过渡到肠内营养、循环输注PN而非持续输注、调整葡萄糖/脂肪比例可预防。代谢性骨病：长期PN可能导致钙磷代谢异常，需定期补充维生素D及钙剂。并发症类型临床表现预防与处理策略再喂养综合征（RFS）低磷血症（肌肉无力、呼吸衰竭）、低钾、低镁、水肿预防：启动营养前纠正电解质；初始能量减半；逐渐加量。处理：立即补充电解质，暂停营养支持。高血糖血糖>10.0mmol/L，脱水胰岛素持续泵入；目标7.8-10.0mmol/L；减少葡萄糖输注速度。误吸性肺炎呼吸困难、发热、肺部啰团、影像学新发浸润影床头抬高30°-45°；暂停EN；使用促动力药；抗生素治疗；必要时改幽门后喂养。腹泻每日解稀便>3次，或量>500ml减慢输注速度；加温营养液；检查是否难辨梭菌感染；补充益生菌或膳食纤维；停用导致腹泻的药物（如山梨糖醇）。导管感染（CRBSI）寒战、高热，拔管后症状缓解严格无菌置管与护理；每日评估导管留置必要性；出现感染征象时拔管并做细菌培养。七、特殊营养素的应用价值某些特定营养素具有药理作用，被称为“免疫营养”或“药理营养”。1.ω-3多不饱和脂肪酸：富含于鱼油中，具有抗炎、调节免疫作用。对于ARDS、创伤及大手术患者，补充ω-3脂肪酸可能有助于改善氧合指数、缩短ICU住院时间。但在严重脓毒症患者中，高剂量鱼油的获益尚存争议。2.谷氨酰胺：是肠道黏膜细胞和免疫细胞的主要能量来源。在烧伤、创伤等高分解代谢患者中，补充谷氨酰胺（尤其是肠外途径）有助于保护肠道屏障、减少感染。但对于合并休克或多器官功能衰竭的危重患者，外源性补充谷氨酰胺可能增加死亡率，应避免使用。3.精氨酸：是一氧化氮的前体，具有改善伤口愈合、增强免疫功能的作用。在创伤及择期手术患者中，添加精氨酸的免疫营养制剂可降低感染率。但在严重脓毒症患者中，高剂量精氨酸可能导致血流动力学不稳定，不建议常规使用。4.微生态制剂：益生菌、益生元和合生元。益生菌有助于调节肠道菌群平衡，减少致病菌定植。对于重症患者，使用特定菌株的益生菌可能降低感染风险，特别是呼吸机相关性肺炎（VAP）。但在免疫抑制或严重免疫缺陷患者中，需警惕益生菌引起的菌血症。特殊营养素作用机制推荐应用场景禁忌/慎用场景ω-3脂肪酸（鱼油）竞争性抑制花生四烯酸代谢，产生抗炎介质ARDS、大手术后、创伤严重脓毒症（证据尚不统一）谷氨酰胺肠道黏膜细胞燃料