结核分枝杆菌感染诊疗临床应用专家共识（2025版）

结核分枝杆菌感染诊疗临床应用专家共识（2025版）随着全球结核病防控工作的深入，结核分枝杆菌感染的早期识别与规范化管理已成为实现“终结结核病流行”战略目标的关键环节。结核分枝杆菌感染状态是指机体感染了结核分枝杆菌，但尚未发展为明显的临床结核病，且无相关的临床症状和体征，亦无细菌学或影像学活动性结核病的证据。然而，这部分人群是未来活动性结核病的主要“蓄水池”。据世界卫生组织估算，全球约四分之一的人口潜伏感染。为了进一步规范我国结核分枝杆菌感染的诊疗行为，提升临床医生对潜伏感染及活动性结核病的鉴别诊断能力，优化预防性治疗方案，特组织国内相关领域专家，结合最新的循证医学证据和我国临床实践，制定本共识。一、结核分枝杆菌感染的发病机制与流行病学现状结核分枝杆菌感染是宿主与病原体之间免疫博弈的结果。当含有结核分枝杆菌的气溶胶被吸入人体后，细菌首先在肺泡内被巨噬细胞吞噬。在大多数免疫机能正常的个体中，机体的固有免疫和适应性免疫系统会迅速启动，形成肉芽肿结构，将细菌限制在局部。此时，机体处于一种“持留”状态，即结核分枝杆菌潜伏感染。这种平衡可能维持终生，但在机体免疫力下降时，潜伏的细菌可能重新繁殖，导致活动性结核病的发生。从流行病学角度来看，我国仍是结核病高负担国家，结核分枝杆菌感染基数庞大。流行病学调查显示，我国结核分枝杆菌感染率随年龄增长而上升，在老年人群中达到高峰。此外，糖尿病患者、尘肺病患者、免疫抑制剂使用者、HIV感染者等高危人群的感染率显著高于一般人群。值得注意的是，近年来耐多药结核病和利福平耐药结核病的传播风险增加，给结核分枝杆菌感染的防控带来了新的挑战。因此，精准识别结核分枝杆菌感染者，并给予科学的预防性治疗，是阻断结核病传播、降低发病率最有效的公共卫生措施之一。二、结核分枝杆菌感染的诊断技术进展准确诊断结核分枝杆菌感染是实施干预的前提。目前临床上常用的诊断方法主要包括结核菌素皮肤试验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRA）。这两种检测方法均基于细胞免疫介导的迟发型超敏反应原理，通过检测机体在受到结核分枝杆菌特异性抗原刺激后产生的免疫反应来判断是否存在感染。（一）结核菌素皮肤试验（TST）TST是传统的结核分枝杆菌感染检测方法，具有操作简便、成本低廉、无需特殊设备等优势，在基层医疗机构仍广泛应用。其原理是通过皮内注射结核菌素纯蛋白衍生物（PPD），48至72小时后测量注射部位皮肤硬结的直径。在临床应用中，TST结果的判读需结合流行病学背景和临床高危因素进行综合分析。一般而言，硬结平均直径≥5mm被视为阳性，但对于HIV感染者、近期与传染性肺结核患者有密切接触者、胸片显示有陈旧性结核病灶者等高危人群，硬结直径≥5mm即具有临床意义；对于合并糖尿病、长期使用免疫抑制剂者，硬结直径≥10mm提示感染；而对于来自结核病高流行地区、无明确接触史的医务人员或养老院居住者，硬结直径≥15mm才考虑为阳性。然而，TST存在明显的局限性。首先，PPD抗原中含有多种分枝杆菌共有的抗原成分，与卡介苗（BCG）及环境分枝杆菌存在广泛的交叉反应，导致接种过BCG的人群容易出现假阳性结果。其次，TST在免疫功能低下个体中可能出现假阴性，即“无反应性”。因此，在解读TST结果时，必须充分考虑受试者的BCG接种史、接触史以及免疫状态。（二）γ-干扰素释放试验（IGRA）IGRA是近年来发展起来的新型检测技术，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或酶联免疫斑点技术（ELISPOT）方法，检测受试者外周血单个核细胞在受到结核分枝杆菌特异性抗原刺激后释放的γ-干扰素水平。目前国内常用的IGRA试剂主要基于ESAT-6和CFP-10两种特异性抗原，这两种抗原存在于致病性结核分枝杆菌复合群中，但绝大多数BCG菌株和环境分枝杆菌中缺失，因此IGRA具有更高的特异性。IGRA在诊断结核分枝杆菌感染方面具有显著优势。首先，它不受BCG接种的影响，特异性显著高于TST，能够更准确地区分真感染和BCG接种引起的交叉反应。其次，IGRA采用全血体外检测，结果判定客观，重复性好，且无需受试者返读结果。对于活动性结核病的辅助诊断，IGRA也具有较高的敏感度。然而，IGRA也存在一定的局限性。一方面，IGRA操作复杂，对实验室条件和人员技术要求较高，检测成本昂贵，难以在资源匮乏地区大规模推广。另一方面，与TST类似，IGRA无法有效区分潜伏感染与活动性结核病，二者均表现为阳性。此外，在免疫功能严重受损的个体中，IGRA的敏感度也会下降。下表对TST与IGRA的临床特性进行了详细对比：比较项目结核菌素皮肤试验(TST)γ-干扰素释放试验(IGRA)检测原理体内迟发型超敏反应（皮内注射）体外特异性抗原刺激（全血培养）主要抗原PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）ESAT-6、CFP-10等特异性抗原特异性较低（受BCG接种和环境分枝杆菌干扰）较高（不受BCG接种影响）操作要求简单，需一次性注射器和量尺复杂，需细胞培养实验室和洗板机等设备结果判定主观测量硬结直径，需48-72小时复诊客观定量/定性检测，单次就诊完成影响因素BCG接种、年龄、营养状况、免疫状态免疫状态、样本保存时间、操作技术适用场景大规模流行病学筛查、基层医疗机构临床辅助诊断、潜伏感染精准筛查成本低廉较高三、结核分枝杆菌感染的目标人群筛查策略并非所有人群都需要进行结核分枝杆菌感染筛查。为了提高卫生经济学效益，筛查应重点针对发展为活动性结核病风险较高的人群，以及一旦发病可能导致严重后果的人群。专家共识建议将以下人群列为重点筛查对象：1.活动性肺结核患者的密切接触者：尤其是家庭内密切接触者（病原学阳性患者的同屋居住者）。这类人群近期暴露风险高，感染概率大，且发病潜伏期短。2.免疫受损或免疫抑制人群：包括HIV感染者/艾滋病患者；准备接受生物制剂治疗（如抗TNF-α制剂）的自身免疫性疾病患者；准备接受器官移植或长期使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂的患者；透析患者；矽肺患者；糖尿病患者。3.特殊职业群体：医疗机构医务人员，特别是感染科、呼吸科、结核科等高风险科室的医护人员；结核病防治机构工作人员；养老院、福利院等聚集性场所的工作人员和入住者。4.学生群体：尤其是寄宿制初高中学生及大学新生，因集体生活易于造成传播，一旦发生疫情社会影响大。5.移民及流动人口：来自结核病高负担地区的移民或长期流动人口，其既往感染史不明，发病率相对较高。对于上述重点人群，应优先推荐使用IGRA进行检测。在条件受限或作为大规模筛查手段时，可使用TST，但需注意结果判读的校正。筛查流程应遵循“先问诊，后检测”的原则，详细询问症状史和既往史，排除活动性结核病后再进行潜伏感染检测。四、结核分枝杆菌感染的预防性治疗方案及药物选择预防性治疗是控制结核分枝杆菌感染发病的核心措施。通过给予潜伏感染者抗结核药物，可以杀灭体内持留的细菌，显著降低发展为活动性结核病的风险。循证医学证据表明，规范的预防性治疗可使发病风险降低60%至90%。（一）预防性治疗的基本原则在启动预防性治疗前，必须严格排除活动性结核病。排除方法应包括详细的症状询问（咳嗽、咳痰≥2周，咯血，发热，盗汗等）、胸部影像学检查（X线或CT）以及必要的病原学检查。对于不能排除活动性结核病者，应按活动性结核病进行治疗方案。此外，在治疗前应评估患者的肝肾功能、血常规、视力等基础状况，并询问既往用药史和药物过敏史。（二）推荐的预防性治疗方案随着临床研究的深入，预防性治疗方案已从传统的单药长疗程向短程、多药联合方案发展。本共识推荐以下方案作为临床首选：1.异烟肼利福平联合方案（3HR）药物及剂量：异烟肼（H）每日一次，体重<50kg者300mg，≥50kg者300mg（注：通常成人固定300mg，儿童按10-15mg/kg，最大300mg）；利福平（R）每日一次，体重<50kg者450mg，≥50kg者600mg。空腹顿服。疗程：3个月。优势：疗程短，依从性优于6-9个月方案，疗效确切，耐药率低。注意事项：需注意药物性肝损伤的监测。2.利福平单药方案（4R）药物及剂量：利福平（R）每日一次，剂量同上。疗程：4个月。优势：药物相互作用相对较少，耐受性较好，完成率较高。注意事项：需警惕利福平相关的流感样综合征及肝毒性。3.异烟肼单药方案（6H或9H）药物及剂量：异烟肼（H）每日一次，每日同时补充维生素B625-50mg以预防神经炎。疗程：6个月或9个月。优势：成本低廉，安全性数据积累丰富。劣势：疗程长，患者依从性差，且异烟肼耐药率呈上升趋势，影响疗效。适用场景：适用于对利福平不耐受或无法获得利福平，且确认为异烟肼敏感的感染者。4.每周异烟肼利福喷丁联合方案（3HP）药物及剂量：异烟肼（H）每周一次，剂量15mg/kg（最大900mg）；利福喷丁（L）每周一次，剂量根据体重调整。疗程：3个月（共12次）。优势：超短程，频次低，在直接面视下治疗（DOT）管理下依从性极佳。注意事项：利福喷丁在我国供应情况及药物耐受性需进一步观察，且价格相对较高。下表总结了主要预防性治疗方案的对比情况：治疗方案药物组成疗程用法优势劣势推荐等级3HR方案异烟肼+利福平3个月每日一次疗程短，疗效好，耐药风险低需每日服药，肝损风险需监测强烈推荐4R方案利福平4个月每日一次耐受性较好，药物相互作用较少疗程较3HR长，需每日服药条件推荐6H/9H方案异烟肼6/9个月每日一次成本低，经验丰富疗程长，依从性差，耐药风险高替代方案3HP方案异烟肼+利福喷丁3个月每周一次超短程，频次低，DOT管理方便价格较高，利福喷丁可及性条件推荐五、特殊人群结核分枝杆菌感染的诊疗管理（一）儿童结核分枝杆菌感染儿童是结核病的高危人群，一旦感染，进展为活动性结核病的风险远高于成人，且易发生重症结核病如结核性脑膜炎。对于儿童，尤其是5岁以下婴幼儿，TST和IGRA均可用于诊断。鉴于IGRA在婴幼儿中的敏感度可能受限，TST仍具有重要价值。在预防性治疗方案的选择上，原则上不推荐使用含利福喷丁的方案（因缺乏儿童剂型及安全性数据）。对于3个月以上的婴幼儿，推荐使用3HR或6H/9H方案。治疗过程中需密切关注儿童的肝功能变化及末梢神经炎症状，常规补充维生素B6。（二）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者/艾滋病患者HIV感染是结核病发病最强的危险因素。对于HIV感染者，无论TST还是IGRA结果如何，只要排除了活动性结核病，且CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL，或者TST/IGRA阳性，均应优先考虑预防性治疗。由于HIV感染者常需服用抗逆转录病毒药物（ART），药物相互作用是临床管理的难点。利福平是强效肝药酶诱导剂，会降低许多非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂的血药浓度。因此，在选择含利福平方案时，需仔细评估ART方案，必要时调整抗结核药物（如使用利福布汀替代利福平）或请艾滋病专家会诊。对于CD4+T淋巴细胞计数极低的患者，建议先启动ART，待免疫系统稳定后再进行预防性治疗，或两者同时进行但需密切警惕免疫重建炎症综合征（IRIS）。（三）糖尿病患者糖尿病显著增加结核病发病风险，且影响结核病治疗效果。糖尿病患者发生结核分枝杆菌感染后，进展为活动性结核病的风险是非糖尿病患者的3倍左右。因此，建议对糖尿病患者常规进行结核分枝杆菌感染筛查。对于糖尿病合并结核感染者，3HR方案是优先选择。但在治疗过程中，需警惕抗结核药物（特别是异烟肼和利福平）与口服降糖药之间的相互作用。利福平可加速磺脲类药物和瑞格列奈的代谢，导致血糖升高，需加强血糖监测并调整降糖药剂量。此外，异烟肼可能干扰血糖代谢，亦需关注。（四）接受生物制剂治疗的患者随着生物制剂（如抗TNF-α制剂）在风湿免疫科、皮肤科及消化科的广泛应用，结核病复发率显著上升。TNF-α在肉芽肿形成和维持中起关键作用，阻断该通路会导致潜伏感染迅速活化。因此，在使用生物制剂前，必须进行结核病筛查。筛查应采用TST或IGRA，同时进行胸部影像学检查。对于确诊潜伏感染者，建议在开始生物制剂治疗前完成预防性治疗。若病情急需无法等待完成疗程，至少应先给予1个月的预防性治疗后再启动生物制剂，并继续完成剩余疗程。3HR方案因其疗程短，通常作为此类患者的首选。六、预防性治疗过程中的管理与不良反应处理预防性治疗的成功不仅取决于方案的选择，更依赖于科学的管理和不良反应的及时处理。所有接受预防性治疗的患者均应建立健康档案，实施全疗程管理。（一）治疗依从性管理依从性是决定治疗成败的关键。临床医生应在治疗前对患者进行充分的教育，告知治疗的目的、疗程、药物用法及可能出现的不良反应，强调完成疗程的重要性。对于3HP等周疗方案，强烈推荐在直接面视下治疗（DOT），确保患者每次服药均在医务人员视线范围内。对于日疗方案，可通过电话随访、微信提醒、家属监督等方式加强管理。（二）不良反应的监测与处理抗结核药物可能引起多种不良反应，其中最常见且需重点关注的是药物性肝损伤（DILI）、胃肠道反应、皮肤过敏反应以及末梢神经炎。1.药物性肝损伤：异烟肼和利福平均具有潜在的肝毒性。高危因素包括：高龄、慢性肝病、营养不良、HIV感染、酗酒及妊娠期。监测：治疗前检测基线肝功能。治疗期间，对于无症状且基线正常者，建议每月监测肝功能；对于有症状或基线异常者，应每2周监测一次。处理：若丙氨酸氨基转移酶（ALT）≤3倍正常上限（ULN）且无临床症状，可继续治疗并密切观察。若ALT≥3倍ULN伴有症状，或ALT≥5倍ULN无论有无症状，均应立即停用可疑抗结核药物。待肝功能恢复正常或接近正常后，可视情况谨慎逐药试用或更换为肝毒性较小的药物（如改为3HR改为4R，或停用异烟肼改用利福平单药）。2.胃肠道反应：常见的有恶心、呕吐、食欲不振。处理：症状轻微者可改变服药时间（如睡前服用）、分次服用或给予对症处理。症状严重持续者需停药并查明原因，排除其他疾病。3.末梢神经炎：主要由异烟肼引起，因其能竞争性抑制维生素B6的代谢。处理：治疗期间常规加服维生素B6（10-50mg/日）可有效预防。一旦出现手脚麻木、刺痛感，应增加维生素B6剂量，严重者需停用异烟肼。4.过敏反应：包括皮疹、药物热、血小板减少等。处理：一旦发生严重过敏反应（如剥脱性皮炎、休克、血小板减少性紫癜），应立即停药并禁用该药forever。轻微皮疹可给予抗组胺药观察，若皮疹加重或伴发热，应立即停药。下表列出了预防性治疗常见不良反应及处理原则：不良反应类型相关药物临床表现处理原则药物性肝损伤异烟肼、利福平乏力、纳差、黄疸、ALT/AST升高ALT>3ULN伴症状或>5ULN立即停药；待恢复后考虑换药胃肠道反应异烟肼、利福平恶心、呕吐、腹痛改变服药时间、对症处理；严重者停药末梢神经炎异烟肼手足麻木、感觉异常补充维生素B6；严重者停用异烟肼流感样综合征利福平间歇用药时多见，寒战、发热、肌痛停用利福平，对症处理皮疹所有药物瘙痒、红斑、荨麻疹轻微者抗过敏并观察；严重者或剥脱性皮炎立即停药七、疗效判定与随访对于完成全疗程的预防性治疗患者，应进行最终的疗效判定。由于潜伏感染本身无细菌学指标，疗效判定主要依据临床过程和影像学稳定性。1.完成治疗：患者按规定疗程服完所有药物，且无严重不良反应导致的停药，判定为完成治疗。2.治愈：完成疗程后，在随访期间（通常停药后随访2年）未发展为活动性结核病，且无结核病相关症状出现，影