2025年急救科急救常见病例模拟考试答案及解析

2025年急救科急救常见病例模拟考试答案及解析一、创伤类病例1.病例：左侧胸部锐器伤伴呼吸困难、血压下降患者男性，28岁，因被匕首刺伤左侧胸部10分钟急诊入院。查体：意识清楚，烦躁不安，呼吸36次/分，血压85/50mmHg，左侧胸壁可见3cm长锐器伤口，随呼吸有气泡溢出，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音减弱，心率128次/分，律齐。答案：（1）初步诊断：左侧开放性气胸、创伤性休克、左侧胸部锐器伤。（2）急救处置：①立即用凡士林纱布覆盖左侧胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸；②快速建立2条以上静脉通路，输注晶体液（生理盐水、乳酸钠林格液）扩容；③行左侧胸腔闭式引流术，引流管置于锁骨中线第2肋间；④心电监护、血氧饱和度监测，面罩吸氧，氧流量8-10L/min；⑤完善床旁胸部X线、血常规、血气分析检查；⑥若经补液后血压仍不回升，考虑存在进行性血胸可能，紧急术前准备，行开胸探查术。（3）后续观察重点：监测生命体征变化，观察胸腔引流液的量、颜色、性状，若每小时引流量超过200ml且持续3小时以上，提示进行性血胸；观察患者意识、呼吸困难改善情况，复查血气分析评估氧合状态。解析：开放性气胸的核心病理生理改变是纵隔扑动，导致循环和呼吸功能严重障碍，急救首要措施是封闭伤口，恢复胸膜腔负压。创伤性休克为低血容量性休克，快速扩容是关键，但需警惕合并进行性血胸时，单纯补液无法纠正休克，需紧急手术。胸腔闭式引流可排出胸膜腔内积气、积血，促进肺复张，同时便于观察出血情况。2.病例：高处坠落致右侧肢体活动障碍伴头痛呕吐患者女性，52岁，从3米高处坠落，右髋部先着地，伤后右侧肢体不能活动，头痛剧烈，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，无意识障碍。查体：神志清楚，痛苦面容，血压135/85mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分，右侧瞳孔直径3mm，左侧2.5mm，对光反射均灵敏，右侧上下肢肌力0级，肌张力降低，病理征阳性，右髋部肿胀、畸形，触痛明显。答案：（1）初步诊断：右侧颈髓损伤（可能为颈椎骨折脱位所致）、右侧股骨颈骨折、脑震荡（待排颅内血肿）。（2）急救处置：①立即脊柱固定，用颈托固定颈椎，脊柱固定板搬运患者，避免颈部及脊柱扭曲；②建立静脉通路，输注生理盐水，快速脱水降颅压，给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完）；③心电监护、血氧饱和度监测，吸氧；④完善床旁颈椎+腰椎+骨盆X线检查，头颅CT、颈椎MRI检查；⑤请神经外科、骨科会诊；⑥右髋部局部制动，禁止随意搬动；⑦密切观察意识、瞳孔、肢体活动变化，若出现意识障碍加重、瞳孔散大，提示颅内血肿形成，紧急术前准备。（3）鉴别诊断：需与颅内血肿（硬膜外血肿、硬膜下血肿）鉴别，颅内血肿患者多有中间清醒期或意识障碍进行性加重，头颅CT可明确；需与脊髓震荡鉴别，脊髓震荡多表现为损伤平面以下肢体弛缓性瘫痪，数小时至数日内可完全恢复，颈椎MRI可排除脊髓实质性损伤。解析：高处坠落伤易合并脊柱、骨盆、四肢骨折及颅脑损伤，搬运时必须保持脊柱中立位，避免二次损伤。患者出现头痛、呕吐，提示颅内压增高，需及时脱水降颅压，同时警惕颅内迟发性血肿可能。右侧肢体肌力0级结合病理征阳性，提示颈髓损伤，颈椎MRI可明确损伤部位及程度，为后续治疗提供依据。股骨颈骨折需制动，避免骨折端移位损伤血管神经，增加股骨头缺血坏死风险。二、内科急症类病例1.病例：突发胸痛2小时，伴胸闷、大汗患者男性，56岁，有高血压病史10年，血压最高165/105mmHg，未规律服药，吸烟史30年，每日20支。2小时前情绪激动后突发胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴胸闷、大汗，含服硝酸甘油1片后症状无缓解。查体：神志清楚，痛苦面容，血压155/95mmHg，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。答案：（1）初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁可能性大）、高血压病2级（很高危）。（2）急救处置：①绝对卧床休息，吸氧，氧流量4-6L/min；②心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度；③建立静脉通路，给予负荷剂量阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服；④行心电图检查，若提示V1-V4导联ST段抬高，立即启动急诊PCI流程，联系导管室，术前给予普通肝素60U/kg静脉推注；⑤若不能在120分钟内行PCI，且无溶栓禁忌证，给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉溶栓，先静脉推注8mg，其余42mg在90分钟内静脉滴注完毕；⑥镇痛治疗，给予吗啡3mg静脉推注，必要时15分钟后重复给药；⑦完善心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶CK-MB）、D-二聚体、肝肾功能、电解质检查。（3）溶栓禁忌证：既往颅内出血史，近6个月内有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史，中枢神经系统损伤、肿瘤或畸形，近1个月内有严重创伤、手术或内脏出血史，未控制的高血压（血压>180/110mmHg），活动性出血或出血倾向，可疑主动脉夹层。解析：急性ST段抬高型心肌梗死的治疗原则是尽快开通梗死相关血管，恢复心肌再灌注，急诊PCI是首选治疗方法，若无法及时行PCI，溶栓治疗是有效替代方案。阿司匹林和替格瑞洛为双联抗血小板药物，是急性心梗的基础治疗，嚼服可快速达到血药浓度。吗啡不仅能镇痛，还可减轻交感神经兴奋，降低心肌耗氧量。高血压病史及吸烟史是冠心病的高危因素，患者含服硝酸甘油无效，排除心绞痛，高度提示心肌梗死。2.病例：突发呼吸困难伴喘息2小时，既往支气管哮喘病史患者男性，32岁，既往支气管哮喘病史8年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，1天前自行停药。2小时前接触花粉后突发呼吸困难，喘息明显，端坐呼吸，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，不能平卧。查体：神志清楚，烦躁不安，血压130/80mmHg，心率122次/分，呼吸30次/分，双肺满布哮鸣音，呼气音延长，未闻及湿啰音，血氧饱和度88%（未吸氧）。答案：（1）初步诊断：支气管哮喘急性发作（重度）。（2）急救处置：①立即给予高流量面罩吸氧，氧流量6-8L/min，维持血氧饱和度在90%以上；②雾化吸入短效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml，雾化吸入，每20分钟1次，连续3次，之后根据病情每1-4小时重复1次；③联合雾化吸入短效抗胆碱能药物（SAMA），如异丙托溴铵溶液0.5mg+生理盐水2ml，与沙丁胺醇联合雾化；④静脉给予糖皮质激素，甲泼尼龙40mg静脉推注，每6-8小时重复1次；⑤建立静脉通路，补液纠正脱水，因哮喘急性发作时患者呼吸频率快，出汗多，易出现脱水，痰液黏稠不易咳出，补液量一般为2000-3000ml/24小时，注意控制输液速度；⑥心电监护、血氧饱和度监测，完善血气分析、血常规、胸片检查；⑦若经上述治疗后病情无改善，出现意识障碍、血氧饱和度持续降低，给予无创呼吸机辅助通气，模式选择BiPAP，若无创通气无效，紧急行气管插管，有创机械通气；⑧避免接触过敏原，保持环境安静。（3）病情严重程度判断：重度哮喘发作表现为休息时呼吸困难，端坐呼吸，说话只能单字，烦躁不安，呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，双肺满布哮鸣音，血氧饱和度<90%，血气分析提示PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，pH值降低。解析：支气管哮喘急性发作的病理生理基础是气道炎症、支气管痉挛、黏液分泌增加，治疗核心是快速缓解支气管痉挛、抑制气道炎症。SABA是缓解哮喘急性发作的首选药物，联合SAMA可增强支气管扩张作用。糖皮质激素可有效抑制气道炎症，减轻气道高反应性，重度发作时需静脉给药。补液可纠正脱水，稀释痰液，促进痰液排出，避免痰液阻塞气道。无创呼吸机辅助通气可改善患者氧合，减轻呼吸肌疲劳，若病情进展为呼吸衰竭，需及时行有创机械通气。三、中毒类病例1.病例：口服有机磷农药（敌敌畏）1小时，伴恶心呕吐、大汗淋漓患者男性，45岁，因家庭纠纷口服敌敌畏约100ml，1小时后被家人发现，送至急诊时出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有大蒜味，大汗淋漓，流涎，视物模糊，呼吸困难。查体：神志清楚，烦躁不安，血压110/70mmHg，心率65次/分，呼吸24次/分，双肺可闻及湿啰音，瞳孔直径1mm，对光反射迟钝，肌束震颤。答案：（1）初步诊断：急性有机磷农药中毒（重度）。（2）急救处置：①立即清除毒物，用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌敌畏禁用高锰酸钾溶液）反复洗胃，直至洗出液清亮无味，洗胃后给予硫酸镁30g导泻；②建立静脉通路，给予胆碱酯酶复能剂，氯解磷定1.0g静脉推注，之后每1-2小时重复0.5g，至肌束震颤消失，胆碱酯酶活性恢复至正常的50%-60%以上；③给予抗胆碱药，阿托品5mg静脉推注，每15-30分钟重复1次，直至出现“阿托品化”（瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快至90-100次/分、肺部啰音消失）；④面罩吸氧，氧流量6-8L/min，若出现呼吸衰竭，给予气管插管，机械通气；⑤心电监护、血氧饱和度监测，完善胆碱酯酶活性测定、肝肾功能、电解质、血气分析检查；⑥对症支持治疗，纠正水电解质紊乱，防治肺水肿、脑水肿，可给予甘露醇脱水降颅压，应用抗生素预防肺部感染。（3）阿托品化与阿托品中毒的鉴别：阿托品化表现为瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失，此时应减少阿托品剂量或延长给药间隔时间；阿托品中毒表现为瞳孔散大、烦躁不安、谵妄、抽搐、高热、心率过快（>120次/分）、尿潴留，此时应立即停用阿托品，给予毛果芸香碱拮抗，必要时行血液净化治疗。解析：有机磷农药中毒的机制是抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱在体内蓄积，引起毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统症状。洗胃是清除胃肠道内未吸收毒物的关键，需注意洗胃液的选择，敌敌畏为有机磷酯类，碳酸氢钠可使其分解失效，而高锰酸钾会使其氧化为毒性更强的物质。胆碱酯酶复能剂能恢复胆碱酯酶活性，对N样症状效果好，阿托品主要对抗M样症状，两者联合使用是治疗有机磷中毒的核心。阿托品化是判断阿托品用量是否合适的重要指标，需密切观察，避免阿托品中毒。2.病例：自服安眠药（地西泮）50片，呼之不应2小时患者女性，32岁，因工作压力大自服地西泮50片，2小时后被家人发现呼之不应，送至急诊。查体：神志昏迷，压眶反射存在，血压95/60mmHg，心率58次/分，呼吸12次/分，节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，四肢肌张力降低，病理征阴性。答案：（1）初步诊断：急性苯二氮䓬类药物中毒（地西泮中毒）。（2）急救处置：①立即清除毒物，用温水洗胃，直至洗出液清亮，洗胃后给予药用炭50g+生理盐水200ml胃管注入，吸附未吸收的药物；②建立静脉通路，补液促进毒物排泄，输注生理盐水、5%葡萄糖注射液，补液量2000-3000ml/24小时，同时静脉滴注呋塞米20mg，利尿加速药物排泄；③应用特异性解毒剂，氟马西尼0.2mg静脉推注，若1分钟内患者未清醒，重复推注0.2mg，总量不超过2mg；④心电监护、血氧饱和度监测，面罩吸氧，氧流量5-6L/min，若呼吸频率<10次/分，给予无创呼吸机辅助通气，必要时气管插管；⑤完善血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、血药浓度测定检查；⑥对症支持治疗，纠正水电解质紊乱，监测肝肾功能，若出现肝功能损害，给予保肝药物（如还原型谷胱甘肽）；⑦密切观察意识、呼吸、心率变化，评估患者清醒时间。（3）注意事项：氟马西尼为苯二氮䓬类受体拮抗剂，可快速逆转苯二氮䓬类药物的镇静作用，但需注意其不良反应，如诱发癫痫发作，特别是对于长期服用苯二氮䓬类药物或有癫痫病史的患者，应慎用或小剂量使用。解析：苯二氮䓬类药物中毒主要表现为中枢神经系统抑制，严重时可导致呼吸、循环抑制。洗胃和药用炭吸附可减少毒物吸收，补液利尿可促进毒物排泄。氟马西尼作为特异性解毒剂，能有效拮抗苯二氮䓬类药物的作用，但需警惕其诱发癫痫的风险。对于呼吸抑制患者，及时呼吸支持是挽救生命的关键，同时需监测肝肾功能，因为药物主要经肝脏代谢，大量服用可能导致肝功能损害。四、儿科急症病例1.病例：发热伴抽搐1次，患儿1岁6个月患儿男性，1岁6个月，因“发热2天，抽搐1次”急诊入院。2天前出现发热，体温最高39.8℃，伴流涕、轻咳，1小时前突发抽搐，表现为双眼凝视、牙关紧闭、四肢强直抖动，持续约3分钟后自行缓解，缓解后患儿精神萎靡，嗜睡。查体：体温39.2℃，神志清楚，精神差，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心肺听诊无异常，腹软，肝脾未触及，神经系统检查无阳性体征。答案：（1）初步诊断：热性惊厥（单纯型）、急性上呼吸道感染。（2）急救处置：①立即将患儿平卧，头偏向一侧，清除口腔分泌物，防止窒息，避免强行按压肢体，防止骨折；②吸氧，氧流量2-3L/min；③建立静脉通路，若抽搐持续超过5分钟，给予地西泮0.3-0.5mg/kg静脉推注，速度不超过1mg/min，或咪达唑仑0.1-0.2mg/kg肌肉注射；④给予退热药物，布洛芬混悬液5-10mg/kg口服，或对乙酰氨基酚栓15mg/kg直肠给药，同时配合物理降温，如温水擦浴、头枕冰袋；⑤完善血常规、C反应蛋白、脑电图（发作后1-2周）、头颅CT检查（排除颅内病变）；⑥密切观察患儿意识、体温变化，警惕再次抽搐发作；⑦给予抗病毒药物（如利巴韦林颗粒）治疗上呼吸道感染。（3）鉴别诊断：需与中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎）鉴别，中枢神经系统感染患儿多有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，脑脊液检查可明确诊断；需与中毒性脑病鉴别，中毒性脑病多有严重感染（如肺炎、败血症）病史，脑脊液检查正常，脑电图有弥漫性异常；需与癫痫鉴别，癫痫发作无发热诱因，发作形式多样，脑电图有特异性痫样放电。解析：热性惊厥是儿科常见急症，多发生于6个月-5岁儿童，单纯型热性惊厥发作时间短，一般不超过15分钟，24小时内发作不超过1次，神经系统检查无异常，预后良好。急救重点是止惊、退热，防止窒息及外伤。止惊首选地西泮静脉推注，起效快，但需注意呼吸抑制不良反应。退热药物联合物理降温可快速降低体温，减少再次抽搐的风险。脑电图检查有助于排除癫痫，头颅CT可排除颅内占位、出血等病变。2.病例：腹泻伴呕吐3天，尿少1天，患儿9个月患儿女性，9个月，因“腹泻伴呕吐3天，尿少1天”入院。3天前出现腹泻，每日10余次，为黄色稀水样便，无脓血，伴呕吐，每日3-4次，为胃内容物，1天前出现尿少，精神差，哭时无泪。查体：体温37.5℃，神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟凹陷，眼窝深陷，口唇干燥，心肺听诊无异常，腹软，肠鸣音活跃，四肢稍凉，神经系统检查无异常。答案：（1）初步诊断：小儿腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）、中度脱水（等渗性脱水）。（2）急救处置：①立即建立静脉通路，纠正脱水、电解质紊乱，根据中度脱水补液原则，第1天补液总量为1