2026年度风险隐患排查整治医疗质量安全排查整治行动方案

2026年度风险隐患排查整治医疗质量安全排查整治行动方案一、指导思想为全面贯彻落实党的二十大精神和健康中国战略部署，坚持人民至上、生命至上，进一步夯实医疗质量安全基础，防范化解医疗领域重大风险隐患。根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗质量管理办法》、《医疗纠纷预防和处理条例》以及国家卫生健康委员会关于全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的最新要求，结合本院实际情况，特制定本行动方案。本次行动旨在通过系统性的风险隐患排查与集中整治，强化全院医务人员质量安全意识，完善医疗质量安全管理与控制体系，提升医疗服务同质化水平，保障患者就医安全，推动医院高质量发展。二、工作目标（一）总体目标通过开展为期一年的风险隐患排查整治行动，全面摸清医院医疗质量安全管理现状，建立健全医疗质量安全风险监测、预警和防控机制。实现医疗质量安全核心制度落实到位，重点部门关键环节管理规范，医务人员诊疗行为合规有序，医疗不良事件报告与处理机制完善，确保不发生重大医疗责任事故和重大医疗安全事件。（二）具体指标核心制度执行率：医疗质量安全十八项核心制度执行率达到100%。病历书写合格率：运行病历和终末病历书写规范率≥98%。处方合格率：门诊及住院处方合理率≥99%。手术安全核查率：一、二、三级手术安全核查执行率100%。医院感染控制：医院感染发生率控制在国家规定范围内，多重耐药菌检出率同比下降。不良事件上报：主动上报医疗安全（不良）事件例数同比提升20%，漏报率为0。隐患整改完成率：排查发现的风险隐患整改完成率达到100%。三、组织领导为确保本次排查整治行动有序开展，取得实效，成立“2026年度医疗质量安全排查整治专项行动领导小组”。（一）领导小组组成组长：院长副组长：分管医疗副院长、分管护理副院长、分管院感副院长成员：医务部、护理部、院感科、质控办、药学部、门诊部、设备科、信息科、后勤保障部及各临床、医技科室主任。（二）领导小组职责负责统筹协调全院医疗质量安全排查整治工作，研究制定整治策略，定期听取工作汇报，协调解决整治过程中遇到的重大问题，督促各科室落实整改措施。领导小组下设办公室在医务部，负责日常组织、信息汇总、督导检查等具体工作。四、排查整治范围本次行动覆盖全院所有部门、科室和全体医务人员。临床科室：包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、麻醉科等所有临床一线科室。医技科室：包括医学影像科、检验科、病理科、输血科、药剂科、超声科、心电图室等。职能部门：医务、护理、院感、质控、设备、后勤、信息等行政后勤管理科室。重点环节：围手术期管理、危急重症管理、医院感染防控、药品安全管理、输血安全、医疗器械使用、医患沟通、信息安全等。五、重点排查整治内容5.1医疗核心制度落实情况重点排查十八项医疗质量安全核心制度的落地执行情况，严查制度“挂在墙上、停在纸上”的现象。首诊负责制：排查是否存在推诿患者现象，特别是急诊科与各科室之间的交接流程是否顺畅，首诊医师是否负责到底。三级查房制度：核查住院医师、主治医师、（副）主任医师查房记录是否真实、规范，查房频次是否符合规定，查房质量是否达标。疑难病例讨论制度：排查疑难危重病例是否及时组织讨论，讨论记录是否完整，是否体现各级医师意见。手术安全核查制度：严查手术标记、手术部位确认、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三步安全核查”执行情况，确保“正确患者、正确手术、正确部位”。死亡病例讨论制度：排查死亡病例讨论是否在规定时间内完成，讨论内容是否深入分析原因，总结经验教训。值班与交接班制度：检查值班人员在岗在位情况，交接班记录是否详实，危重患者床旁交接是否落实。5.2医疗技术临床应用管理限制性医疗技术管理：检查是否按照国家和省级卫生健康行政部门要求，对限制性医疗技术进行备案管理，人员资质、设备设施、技术能力是否符合规范。新技术新项目管理：核查开展的新技术新项目是否经过严格的伦理审查和医学论证，是否按规定备案，是否存在违规开展超范围执业的情况。手术分级管理：核查手术分级授权管理是否动态实施，是否存在越级手术现象，非计划再次手术监测、分析及整改机制是否健全。5.3围手术期安全管理术前评估：排查术前讨论制度执行情况，手术风险评估是否全面，知情同意书签署是否规范（包括替代医疗方案告知）。术中管理：核查手术医师、麻醉医师、手术室护士配合情况，手术物品清点制度执行情况，术中快速病理与术后病理符合率监测。术后管理：排查术后并发症监测与处理机制，术后镇痛管理，以及术后首次查房记录的及时性与准确性。5.4医院感染防控风险重点部门监测：对ICU、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜中心、口腔科等重点部门进行专项排查，检查环境清洁消毒、手卫生依从率、无菌操作执行情况。多重耐药菌管理：排查多重MDRO监测预警机制，隔离措施落实情况，以及环境卫生学监测。医疗废物管理：检查医疗废物分类收集、转运、暂存、登记交接流程，严防流失、泄漏、非法买卖。消毒供应中心：排查复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌及追溯管理，确保灭菌合格率100%。5.5药事与输血安全管理高警示药品管理：排查高警示药品的存放、标识、调配、使用环节，建立双人核对制度，防止用药错误。抗菌药物管理：检查抗菌药物分级管理制度执行情况，I类切口预防用抗菌药物指征、疗程是否规范，围手术期用药时间点是否合理。静脉用药调配：排查静脉输液的配伍禁忌、给药途径、滴速控制，特别是化疗药物、肠外营养液的特殊管理。输血安全：严格执行输血前申请、审核、交叉配血、发血、输血全流程管理，核查输血前九项检测完成率，输血不良反应回报与处理流程。5.6急诊与重症救治能力绿色通道管理：排查急性创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性呼衰等急危重症绿色通道的畅通情况，D-to-B（进门到球囊扩张）等时间达标率。急救技能：全员心肺复苏（CPR）及除颤仪使用技能考核，急救设备（呼吸机、除颤仪等）的完好率与应急调配能力。ICU管理：排查ICU转入转出标准执行情况，危重患者分级护理落实情况，以及非计划拔管（UEX）的预防措施。5.7护理质量安全分级护理：排查护理等级与患者病情相符情况，特级、一级护理落实情况，特别是巡视病房制度执行。关键环节护理：重点排查患者身份识别（腕带佩戴）、跌倒/坠床风险评估与防范、压力性损伤预防、VTE（静脉血栓栓塞症）预防护理措施落实。护理文书：排查护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性，确保与医疗记录一致。5.8医患沟通与纠纷防范知情告知：排查特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等环节的知情同意书签署情况，是否做到充分告知。沟通技巧：评估医务人员沟通能力，是否耐心解答患者疑问，是否存在服务态度生硬、沟通不到位引发的投诉隐患。投诉管理：排查投诉渠道畅通情况，投诉处理流程是否规范，是否建立投诉案例分析反馈机制，将纠纷化解在萌芽状态。5.9基础设施与信息安全管理消防安全：排查疏散通道、安全出口畅通情况，消防设施器材完好有效情况，用电用气安全管理。特种设备：排查压力容器、电梯、放射源等特种设备的安全检测与维护保养记录。信息安全：排查医院信息系统（HIS、EMR、PACS等）权限管理，患者隐私数据保护，防病毒防攻击措施，以及系统故障应急预案。六、实施步骤与时间安排本次行动分四个阶段推进，时间从2026年1月1日至2026年12月31日。6.1动员部署阶段（2026年1月1日-1月31日）制定方案：印发《2026年度风险隐患排查整治医疗质量安全排查整治行动方案》，明确任务分工。召开会议：召开全院动员大会，传达文件精神，统一思想认识，部署排查整治工作。科室学习：各科室组织全员学习本方案及相关法律法规、诊疗规范，对照标准进行自查自纠准备。6.2自查自纠阶段（2026年2月1日-3月31日）科室自查：各科室主任、护士长为第一责任人，对照“重点排查整治内容”逐项进行拉网式自查，建立《科室风险隐患自查台账》。问题上报：对自查发现的问题，能立即整改的要立行立改；不能立即整改的，要制定整改计划，明确整改责任人、整改措施和完成时限，上报专项行动办公室。个人自查：医务人员个人对执业资质、诊疗行为、病历书写等进行自我检查，签署《医疗质量安全承诺书》。6.3集中整治与督导检查阶段（2026年4月1日-9月30日）职能部门督查：医务部、护理部、院感科、质控办等职能部门根据各科室上报的自查台账，进行全覆盖、无死角的现场督导检查。专家检查：组建院内医疗质量安全专家库，开展飞行检查、交叉检查，重点检查高风险科室和关键环节。通报反馈：每月召开一次医疗质量安全例会，通报排查整治进展情况，曝光典型问题和违规案例。限期整改：对督查中发现的问题，下达《整改通知书》，实行销号管理，整改不到位不得销号。6.4总结提升与长效机制建设阶段（2026年10月1日-12月31日）“回头看”：对前期整改情况进行全面复查，确保问题整改彻底，防止反弹回潮。总结评估：各科室总结排查整治工作经验，形成书面报告。医院对全院行动进行评估，评选质量安全先进科室和个人。制度建设：针对排查整治中发现的共性问题、深层次问题，修订完善医院规章制度、诊疗流程和操作规范，构建医疗质量安全长效管理机制。持续改进：运用PDCA（计划-执行-检查-处理）循环管理工具，将排查整治成果转化为常态化管理措施。七、工作要求（一）提高政治站位，加强组织领导全院职工要充分认识当前医疗质量安全的严峻性和重要性，将本次排查整治行动作为2026年工作的重中之重。各科室主任要切实履行“一岗双责”，亲自抓、负总责，确保行动不走过场、不流于形式。（二）坚持问题导向，务求工作实效要敢于揭短亮丑，深挖细查。对于发现的风险隐患，要建立问题清单、责任清单、整改清单。坚决杜绝“纸上整改”、“虚假整改”。对排查整治中发现的重大隐患，要立即停产停业整顿，坚决守住安全底线。（三）强化责任追究，严肃执纪问责建立严格的奖惩机制。奖励：对在排查整治工作中表现突出、成效显著的科室和个人给予表彰奖励。问责：对排查不力、整改不到位的科室和个人，将进行全院通报批评，扣减当月绩效工资。严肃处理：对因失职、渎职导致发生医疗事故或重大医疗不良事件的，将依法依规严肃追究相关责任人和科室负责人的责任，暂停执业活动，直至吊销执业证书；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。（四）加强宣传培训，营造安全文化利用院报、官网、微信公众号等多种形式，广泛宣传医疗质量安全法律法规和科普知识。定期