糖尿病综合管理路径总结2026

糖尿病综合管理路径总结20262026年4月，美国临床内分泌协会(AACE)对2023年2型糖尿病（T2D）综合管理路径进行了更新，并使其与AACE相关临床指南保持一致。该管理路径包含11个部分：(1)成人T2D管理原则；(2)糖尿病前期管理路径；(3)糖尿病分类路径（新增）；(4)动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险控制路径：血脂异常；(5)ASCVD风险控制路径：高血压；(6)以并发症与合并症为核心的血糖控制路径；(7)以血糖为中心的血糖控制路径；(8)胰岛素起始与剂量调整路径；(9)T2D药物治疗；(10)肥胖药物治疗；(11)T2D成人患者疫苗接种。糖尿病分类路径本路径图可用于新诊断的糖尿病患者，或诊断后的任何阶段，以确保糖尿病的正确分类。具体步骤如下：图.糖尿病分类路径步骤1：依据诊断标准糖尿病的诊断标准包括：空腹血糖（FPG）≥126mg/dL（>7mmol/L）、75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时≥200mg/dL（>11.1mmol/L）、糖化血红蛋白（A1c）≥6.5%（≥48mmol/mol），或随机血糖≥200mg/dL（>11.1mmol/L）伴高血糖症状（如多尿、多饮、体重减轻）。若无高血糖症状，建议在同一时间进行其他检查，或及时在另一时间进行相同/不同的检查，以进行确认。若两项检查结果不一致，则可能需要额外的检查进行验证，建议重复初始出现异常的那项检查。步骤2：评估T2D若符合糖尿病诊断标准，下一步需结合病史、体格检查和实验室结果，评估其是否为T2D。支持诊断的病史因素包括：存在超重（BMI25.0kg/m²–29.9kg/m²）或肥胖（BMI≥30.0kg/m²）、或有体重增加史。BMI界值应根据种族/民族背景确定，尤其对于亚裔成人，BMI≥23.0kg/m²（超重）和≥25.0kg/m²（肥胖）可能更准确反映心血管代谢风险。但不能仅依赖超重/肥胖来确诊T2D。其他支持T2D的因素包括：个人妊娠期糖尿病史、T2D家族史，以及符合胰岛素抵抗的体格检查结果（如黑棘皮症）。步骤3：是否怀疑其他类型糖尿病？不符合T2D特征的患者，应进一步评估其他类型糖尿病。已诊断为T2D的成人患者，若坚持最佳非胰岛素药物治疗血糖仍控制不佳，或快速进展为外源性胰岛素依赖（诊断后<3年），可能需要评估其他糖尿病类型或病因。需考虑的情况包括：使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）后易发生酮症、处于胰岛素抵抗谱两端（每日胰岛素总剂量<0.5u/kg或>2u/kg），以及二甲双胍或胰岛素促泌剂治疗后缺乏预期临床效果。步骤4：评估1型糖尿病（T1D）一个常见的误区是T1D误诊仅发生于儿童。但实际上很大比例的T1D患者是在成年期确诊的，其中37%的诊断年龄超过30岁。而且，多数新发病例出现在成人中。所以临床医生需对存在相关风险因素或临床线索的患者应保持高度怀疑并及时评估。家族史、体型瘦削且无胰岛素抵抗体征、糖尿病酮症酸中毒病史等情况均提示需对患者进行T1D评估。评估应行实验室检测，检查T1D自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65orGADA）、胰岛素瘤抗原-2抗体、锌转运蛋白8抗体（Ab）和胰岛素自身抗体。此外，还可以检测随机、空腹或餐后C肽。步骤5：评估其他类型糖尿病：当患者病史或体格检查提示可能存在T1D和T2D之外的其他类型糖尿病时，应转诊至内分泌科进一步评估。糖尿病可继发于库欣综合征和肢端肥大症。轻度皮质醇增多症患者可能不出现典型库欣体征，而以代谢问题为主要表现，比如高血糖。胰腺疾病患者可能发生特殊类型的糖尿病。这种糖尿病会被称为3C型、胰腺性或胰源性糖尿病。此类胰腺疾病包括胰腺癌、胰腺切除术、慢性胰腺炎、囊性纤维化和血色病。此外，还有成人发病型糖尿病（MODY），药物性糖尿病、免疫检查点抑制剂相关自身免疫性糖尿病等，均需仔细甄别。以并发症与合并症为核心的血糖控制路径图.以并发症与合并症为核心的血糖控制路径每种降糖药物对全因死亡率、主要不良心血管事件（MACE）、心血管死亡、慢性肾脏疾病（CKD）、心衰住院以及致死性和非致死性卒中均具有不同的影响。基于对改善结局的临床试验证据的理解，T2D的治疗模式已发生根本转变，从过去单纯以血糖为中心的治疗策略，转向优先考虑每位患者的风险因素、并发症及合并症，从而实现个体化降糖治疗。心衰SGLT2i已成为心衰治疗的基石，凭借坚实的临床试验证据，其在射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗中获得指南I类推荐。对于T2D成人患者，无论是否合并ASCVD，SGLT2i治疗均能显著降低心衰住院或心血管死亡风险约20%-25%，并可改善心衰患者的心衰相关症状，且不受左心室射血分数、基础降糖治疗或心衰治疗的影响。一项Meta分析显示，与安慰剂相比，使用SGLT2i可使心衰住院风险降低32%，心血管死亡风险降低15%。对于合并心衰的T2D成人患者，无论其血糖控制目标或其他降糖治疗如何，均应推荐使用具有明确心衰获益的SGLT2i作为一线治疗，如达格列净/恩格列净。基于现有数据，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1RAs可能在肥胖相关射血分数保留的心衰（HFpEF）中具有获益，但缺乏HFrEF获益的有力证据；因此，对于合并HFrEF的T2D患者，推荐SGLT2i作为一线治疗。某些降糖药物已被证实可能带来风险，在心衰患者中应避免使用。如二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）沙格列汀、阿格列汀、噻唑烷二酮类药物等。CKDSGLT2i在减少不良肾脏结局方面获益的证据确凿，可将复合终点事件风险降低约38%，各试验中，复合终点通常包括估算肾小球滤过率（eGFR）或肌酐的恶化、终末期肾病（需要/不需肾脏替代治疗或移植）、肾脏死亡、或心血管死亡。对于T2D患者，推荐使用具有明确获益的SGLT2i作为基础治疗，如卡格列净、恩格列净、达格列净，以延缓糖尿病相关肾脏疾病的进展并降低心血管疾病风险。与以CKD获益为目的相比，以降糖目的起始或使用SGLT2i的eGFR阈值更高，因为eGFR较低时SGLT2i降糖效果会减弱。不断有新证据支持SGLT2i与非奈利酮的联合使用。对于合并2型糖尿病的CKD患者，若eGFR≥25mL/min/1.73m²且尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g，推荐使用非奈利酮以降低eGFR下降、终末期肾病、心血管死亡、非致死性心梗和因心衰住院的风险。这些适应症是基于FIGARO-DKD和FIDELIO-DKD试验中心肾复合结局改善的结果。为期180天的2期CONFIDENCE试验显示，非奈利酮联合恩格列净降低UACR的效果显著优于任一单药治疗。GLP-1RA同样可作为延缓蛋白尿进展、减少eGFR下降及降低ASCVD风险的选择，适用于eGFR降至15mL/min/1.73m²的T2D合并CKD患者。ASCVD基于GLP-1RA的三种疗法，利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽，已在随机对照试验中被证明可显著降低ASCVD高风险人群的复合3pointMACE风险（非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡）。一项2025年对GLP-1RA心血管结局试验的Meta分析发现，无论是否已确诊ASCVD、A1c水平、背景降糖治疗方案如何，GLP-1RA可使MACE风险降低14%。另一项Meta分析报告其MACE风险降低21%（HR0.79），且无论基线是否接受SGLT2i，效果均一致。这一观察结果尤为重要，因为它意味着正在接受SGLT2i治疗的患者，仍可通过加用GLP-1RA获得降低ASCVD风险的额外获益。DPP-4i的MACE影响相关随机对照试验、汇总分析和Meta分析反复证明，此类肠促胰素疗法是安全的，但其疗效呈中性。SGLT2i已被明确证实可降低心衰住院风险并改善肾脏结局，但其在降低3pointMACE风险方面的获益证据仅见于部分药物，且与已证明有效的GLP-1RA相比影响较弱。在不同SGLT2i试验中，高风险一级预防人群的特征并不完全一致，但通常包括年龄≥55岁、白蛋白尿或蛋白尿、高血压和左心室肥厚、左心室收缩或舒张功能障碍，和/或踝肱指数<0.9。在合并ASCVD的T2D患者中，恩格列净和卡格列净均显示可降低3pointMACE风险（均HR0.86），而达格列净的结果为中性（HR0.93）。达格列净和恩格列净分别使心血管原因死亡风险显著降低18%和38%，而卡格列净的影响则不显著。对于已确诊ASCVD或有ASCVD高风险的T2D成人患者，无论其A1c目标或其他降糖治疗方案如何，均应启动具有明确心血管获益的GLP-1RA作为一线治疗，如司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽。对于已确诊ASCVD的T2D患者，在考虑合并症、潜在副作用和/或患者个人偏好的情况下，临床医生可启动具有心血管获益的SGLT2i作为GLP-1RA的替代方案，如卡格列净、恩格列净，以降低发生MACE的风险。对于已确诊ASCVD或有ASCVD高风险的T2D成人患者，使用SGLT2i可降低心衰住院风险，且该获益不受背景降糖治疗、心血管治疗或血糖水平的影响，对于合并心衰和/或CKD的成人患者，SGLT2i应作为一线治疗启动。卒中/短暂性脑缺血发作一项NHANES研究显示，糖尿病患者的卒中风险显著增加，OR为28。在有ASCVD高风险的成人T2D患者中，度拉糖肽和司美格鲁肽已被证明可分别将非致死性卒中风险显著降低24%和39%。多项Meta分析表明，在有ASCVD史或有ASCVD高风险的T2D成人患者中，GLP-1RA将卒中风险降低15%-17%。对于已确诊ASCVD或有ASCVD高风险的T2D患者，建议使用具有明确获益的GLP-1RA以降低卒中风险。关于GIP/GLP-1RA替尔泊肽，SURPASS-CVOT试验显示，在非致死性卒中方面，相较于度拉糖肽，替尔泊肽具有非劣效性（HR0.91），考虑到REWIND试验中，度拉糖肽可将卒中和非致死性卒中风险降低24%，这一结果值得关注。糖尿病前期人群中，噻唑烷二酮类药物吡格列酮或可降低其卒中复发和急性冠脉综合征风险。有胰岛素抵抗、糖尿病前期、T2D且有短暂性脑缺血发作/卒中史的患者，可考虑使用吡格列酮预防卒中复发。一项纳入3项随机对照试验的Meta分析显示，吡格列酮可使既往卒中患者的复发风险降低约32%，未来ASCVD事件的发生风险降低约25%。两项Meta分析显示，汇总现有试验数据后，SGLT2i对缺血性卒中风险无显著影响，但可使出血性卒中的HR显著降低约0.5。以血糖为中心的血糖控制路径以血糖为中心的血糖控制路径适用于未患以下疾病或无相关高风险的T2D患者：心衰、CKD、ASCVD、卒中/短暂性脑缺血发作、代谢功能障碍相关脂肪性肝病，以确定初始及联合治疗方案。"高风险"的定义应参考显示特定降糖药物获益的临床试验的纳入标准。图.以血糖为核心的血糖控制路径建议根据个体的具体临床情况选择初始药物治疗：出现症状性高血糖、A1c>10%和/或血糖>300mg/dL，提示存在明显的胰岛素缺乏，应启动基础胰岛素治疗，以尽可能安全、迅速地降低血糖。部分严重高血糖成人可能需要同时起始餐时胰岛素。根据临床情况，可考虑联合使用基础胰岛素与GLP-1RA或GIP/GLP-1RA，但GLP-1RA或GIP/GLP-1RA需要滴定，可能延迟血糖控制。严重高血糖成人患者慎用SGLT2i。对于大多数人，若无禁忌症（如eGFR<45mL/min/1.73m²），应起始二甲双胍。超重/肥胖且有减重目标的成人患者中，替尔泊肽或GLP-1RA是首选。SGLT2i治疗减重幅度较小，通常为1-2kg，也有一些研究显示可减重≤4%。有低血糖病史、低血糖高风险、和/或存在低血糖严重并发症风险的成人患者，应优先起始与低血糖风险低相关的药物，包括GLP-1RA、SGLT2i、GIP/GLP-1RA、噻唑烷二酮类药物或DPP-4i。考虑到可及性和成本障碍，二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物、磺脲类或格列奈类是更经济的选择。在新诊断、未用药的T2D成人患者中，前瞻性研究支持采用联合治疗作为起始方案，相较于传统的阶梯式治疗，能更快实现血糖达标。对于近期诊断、A1c达到