【927】肩关节脱位+肱骨近端骨折+肱骨干骨折

上肢骨、关节损伤——外科学医学生文献学习第三节肩关节脱位03一、解剖概要肩关节运动复合体参与肩关节活动的4个关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胸关节（肩胛骨–胸壁）。临床习惯将盂肱关节脱位统称为肩关节脱位，其中以盂肱关节活动最重要。盂肱关节结构由肱骨头+肩胛盂构成。肩胛盂浅，依靠周围纤维软骨、盂唇加深关节窝，增加稳定性。肩峰位于肱骨头、肩胛盂上方，形成类似第二关节的臼窝结构；既增加关节稳定性，又使肩关节拥有全身最大活动度。二、病因和分类主要病因以创伤性脱位为主；多为间接暴力：跌倒、撞击，暴力沿上肢传导至盂肱关节，肱骨头冲破关节囊脱位；少数为直接暴力：肱骨头直接撞击硬物诱发脱位。按脱位方向分型分为四型：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位。前脱位临床最多见。二、病因和分类肩关节前脱位细分位置受暴力大小、方向及肌肉牵拉影响，肱骨头可位于：锁骨下、喙突下、肩前方、关节盂下。三、临床表现和诊断1.典型病史与症状有上肢着地、肩部外伤史；肩部疼痛、肿胀；肩关节主动、被动活动均明显障碍；特征姿势：健手托患侧前臂，头部偏向患侧。三、临床表现和诊断2.典型体征方肩畸形：肩部正常圆形轮廓消失，呈扁平方形。肩胛盂处空虚感：肱骨头脱出，盂内无骨性结构填充。弹性固定：上肢固定于某一畸形体位，被动活动有弹性阻力。Dugas征（杜加征）阳性患肘紧贴胸壁时，手掌不能搭到健侧肩部；手掌搭在健肩时，肘部无法贴近胸壁。三、临床表现和诊断3.影像学检查X线：正位、侧位、穿胸位片；明确脱位类型、移位方向、是否合并撕脱骨折。临床常规加做CT，精准评估脱位及骨结构损伤。三、临床表现和诊断4.合并损伤排查严重肩关节前脱位可合并上肢神经、血管损伤；必须常规检查患侧上肢感觉、运动功能，及时发现合并伤。四、治疗总体治疗原则肩关节前脱位：首选麻醉下手法复位+外固定。肩关节后脱位：多难以顺利手法复位，多行切开复位+外固定。手法复位前必须影像学排查有无合并骨折，避免漏诊、加重损伤。四、治疗2.手法复位（Hippocrates足蹬法）体位：患者仰卧位，术者立于患侧。垫物：患侧腋窝垫棉垫保护。操作要点术者以同侧足跟顶住患者腋窝胸壁处作反牵引；左肩脱位用左足，右肩脱位用右足。双手握住患肢，在外展位做持续、均匀徒手牵引。待肩部肌肉逐渐松弛后，缓慢内收、内旋上肢。复位成功标志手感有弹跳感、可闻复位弹响；复查Dugas征由阳性转为阴性。四、治疗固定方法单纯肩关节脱位复位后三角巾悬吊，肘关节屈曲90°，腋窝垫棉垫；固定时长：3周。合并肱骨大结节骨折固定时间延长1～2周。特殊情况固定适用：关节囊破损严重、肩带肌力不足、复位后出现肩关节半脱位。固定方式：搭肩位胸肱绷带固定患肢手掌搭于对侧肩部，肘部贴紧胸壁，绷带固定上臂于胸壁并托住肘部；可有效纠正肩关节半脱位。四、治疗4.康复治疗固定期间可不制动腕关节、手指，主动做腕部及手指屈伸活动，防僵硬、促循环。解除固定后循序渐进主动锻炼肩关节各方向活动；可配合理疗、按摩，改善功能、缓解粘连；严禁粗暴、冒进式强行扳拉锻炼。四、治疗5.陈旧性脱位及合并损伤处理陈旧性肩关节脱位影响上肢功能者，行切开复位；术中同期修复破损关节囊、韧带。合并神经损伤多数为牵拉挫伤，关节复位后神经功能多可自行恢复；若确诊神经、血管断裂，需尽早手术探查、吻合修复。第四节肱骨近端骨折04一、解剖概要肱骨近端三大重要解剖结构包含：肱骨大结节、肱骨小结节、肱骨外科颈。肱骨外科颈解剖特点位置：大、小结节移行至肱骨干的交界部位；骨质特点：松质骨与密质骨移行交界处，骨质薄弱，最易发生骨折。毗邻重要结构解剖颈下方靠前位置，走行：臂丛神经、腋血管；骨折移位明显时，易合并神经、血管损伤。二、病因和分类发病特点可发生于任何年龄；以中老年人多见；多由间接暴力导致。影响骨折类型的因素暴力大小、受力方向、受伤时肢体位置、患者骨质状况。Neer分型依据肱骨近端四个解剖单元：肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。移位判定标准：骨折块移位＞1cm或成角畸形＞45°即判定为明显移位。按累及部位及移位程度分为四型。二、病因和分类4.Neer四型详细分型一部分骨折无论骨折线多少，均未达到移位标准；骨折块间仍有软组织附着，整体相对稳定；属于无移位或轻微移位骨折。两部分骨折四个解剖单元中仅一个部位骨折并明显移位；共4种形式：解剖颈骨折大结节骨折小结节骨折外科颈骨折肱骨近端骨折的Neer分型（1）一部分骨折（2）两部分骨折（3）三部分骨折（4）四部分骨折二、病因和分类4.Neer四型详细分型三部分骨折四个解剖单元中有两个部位同时骨折并移位；共2种常见形式：大结节+外科颈骨折小结节+外科颈骨折四部分骨折肱骨头、大结节、小结节、肱骨干全部骨折并移位，形成四块独立骨块；肱骨头常脱位、呈游离状态；血供严重破坏，极易发生肱骨头缺血性坏死肱骨近端骨折的Neer分型（1）一部分骨折（2）两部分骨折（3）三部分骨折（4）四部分骨折三、诊断病史：有肩部外伤、暴力受伤史。影像学检查常规：肩关节正位片+穿胸位X线片；进一步明确：CT+三维重建，精准判断骨折分型、移位程度，指导分型与治疗。结合病史、体格检查、影像学可明确诊断及Neer分型。四、治疗总体治疗原则根据骨折类型、移位程度，选择保守治疗或切开复位内固定手术治疗。四、治疗保守治疗适用人群无移位肱骨近端骨折；轻度移位两部分骨折，且患者肩关节功能要求不高者。治疗方法采用上肢三角巾悬吊固定3～4周。康复时机定期复查X线；见骨愈合迹象后，逐步开始肩关节功能锻炼。四、治疗2.手术治疗手术总体指征多数有明显移位的肱骨近端骨折，均应尽早行切开复位内固定，术后肩关节功能恢复良好。不同分型手术方式三部分骨折、普通四部分骨折首选：切开复位+钢板内固定。复杂四部分骨折、老年四部分骨折可选：人工肱骨头置换术。第五节肱骨干骨折05一、解剖概要骨折界定范围肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，称为肱骨干骨折。关键解剖毗邻肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟；桡神经紧贴骨面，自内后方斜向外前方走行进入前臂。损伤特点肱骨干中下1/3骨折极易合并桡神经损伤；损伤原因：骨折端直接刺激、或外侧肌间隔卡压所致。二、病因和分类1.受伤暴力类型直接暴力外力从外侧打击肱骨干中段；多造成横形、粉碎性骨折。间接暴力手或肘部着地，暴力向上传导，叠加身体倾倒剪切应力；好发于中下1/3骨折；投掷、掰腕等运动亦可诱发；骨折多为斜形、螺旋形。二、病因和分类2.骨折端移位影响因素外力大小、受力方向、骨折部位、肌肉牵拉力量、肢体重力、外固定不当。二、病因和分类不同部位骨折移位规律三角肌止点以上、胸大肌止点以下骨折近折端：受胸大肌、背阔肌、大圆肌牵拉→向内、向前移位；远折端：受三角肌、喙肱肌、肱二、三头肌牵拉→向外、向近端移位。三角肌止点以下骨折近折端：三角肌牵拉→向前、向外移位；远折端：肱二头肌、肱三头肌牵拉→向近端移位。共性移位因素肢体自身重力、外固定物过重，可造成骨折端分离、旋转畸形。肱骨干下1/3骨折移位受暴力方向、前臂及肘关节位置影响大；多合并成角、短缩、旋转畸形。三、临床表现和诊断局部一般表现外伤后上臂疼痛、肿胀、皮下瘀斑；上臂畸形、主动及被动活动障碍。骨折特有体征假关节活动骨擦感/骨擦音骨传导音减弱或消失。影像学检查上臂X线片：明确骨折类型、骨折部位、移位方向与程度。合并桡神经损伤典型表现运动障碍垂腕畸形手指掌指关节不能背伸拇指不能伸直前臂旋后功能障碍感觉障碍手背桡侧皮肤感觉减退或消失。四、治疗总体治疗原则肱骨干横形、短斜形骨折，均可酌情选择保守手法复位外固定或切开复位内固定治疗。四、治疗2.手法复位外固定复位操作要点充分持续牵引，使肌肉松弛；术者双手把持骨折端，按与骨折移位相反方向，矫正成角、侧方移位。复位后评估复位完成后常规拍摄X线片，确认骨折对位、对线是否良好。固定与观察确认复位满意后，减小牵引力量维持对位，予石膏外固定；固定期间严密复查，观察骨折对位对线，防止再移位。四、治疗3.切开复位内固定（1）手术指征手法复位失败，对位对线差，预估愈合后影响肢体功能；骨折端分离移位，或骨折间有软组织嵌入；合并桡神经、血管损伤；陈旧性骨折骨折不愈合；畸形愈合且明显影响上肢功能；同一肢体多发性骨折；伤后8～12小时、污染较轻的开放性骨折。四、治疗3.切开复位内固定（2）手术操作要点根据骨折部位、类型选择合适手术入路，术中重点保护桡神经，避免医源性损伤。直视下力争达到解剖复位，行可靠内固定。肱骨干下1/3骨折本身血供破坏重，传统切开手术易诱发骨折不愈合；目前多采用微创手术固定，减少软组织剥离、保护骨血供，促进骨折愈合。四、治疗3.切开复位内固定（3）合并桡神经损伤处理术中可常规探查桡神经；神经完全断裂：一期行神经吻合修复；仅为挫伤、神经连续性完整：切开神经外膜，减压