2026年医院妇科护理登记记录表

2026年医院妇科护理登记记录表患者姓名：林XX年龄：32岁住院号：2026031508床号：5床入院日期：2026年3月15日8:00诊断：异位妊娠（左侧输卵管妊娠）、贫血（轻度）3月15日8:00入院评估：神志清楚，精神弱，面色苍白；主诉停经42天，阴道不规则出血5天（量少，色暗红，每日约5ml），3小时前突发左下腹撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感；生命体征：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP100/65mmHg；妇科检查：阴道见少量暗红血迹，宫颈举痛（+），后穹窿触痛（+），左侧附件区可触及约3cm包块，压痛明显；辅助检查：血β-HCG5800IU/L，孕酮8.2ng/ml，血常规：Hb105g/L，WBC11.2×10⁹/L；既往体健，无药物过敏史，否认手术史；心理状态：焦虑，反复询问“是否需要手术”“对生育影响大吗”，夜间睡眠差（入睡困难，夜间醒3次）。8:15护理措施：一级护理，绝对卧床休息，抬高下肢15°促进静脉回流；持续心电监护，每30分钟监测BP、P、R并记录；建立静脉通路（左上肢），输注乳酸钠林格液500ml（8:20开始，滴速60滴/分）；禁食水（备急诊手术）；心理疏导：解释病情及诊疗计划，告知目前生命体征平稳，医生将根据超声结果决定治疗方案，缓解其焦虑情绪，患者表示“先配合检查”；会阴护理：温水清洁外阴（由前向后），更换消毒会阴垫，观察阴道出血量（约3ml/小时，色暗红，无血块）。9:00复查BP98/63mmHg，P102次/分，R22次/分；患者主诉左下腹疼痛稍缓解（VAS评分由入院时7分降至5分），仍感头晕；急查床旁超声提示：左侧输卵管增粗（约3.5×2.8cm），内见不均质回声，盆腔积液深约3.0cm；医生评估后决定行腹腔镜下左侧输卵管开窗取胚术，通知手术室准备，签署手术知情同意书；备皮（会阴部及脐周），清洁脐部（棉签蘸松节油清除污垢后生理盐水擦拭）；留置导尿管（无菌操作，引流出淡黄色尿液约200ml，尿管固定通畅）；术前用药：地西泮10mg肌注（9:30执行），患者情绪平稳。12:00术后返回病房：麻醉方式为全身麻醉，清醒，主诉切口疼痛（VAS评分4分）；生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管（左下腹）引流出淡红色液体约30ml，色清亮，管道通畅；尿管引流通畅，尿液淡黄色，量约150ml；双下肢皮肤温暖，足背动脉搏动可；予去枕平卧6小时，头偏向一侧；低流量吸氧（2L/分）；心电监护每小时监测生命体征；切口护理：观察有无红肿渗液，指导咳嗽时按压切口；疼痛管理：告知疼痛为术后正常反应，转移注意力（听轻音乐），必要时遵医嘱使用止痛药；饮食指导：术后6小时可少量饮水，待肛门排气后逐步过渡至流质饮食（米汤、菜汤）。15:00患者未排气，诉腹胀；协助床上翻身（每2小时1次），顺时针按摩腹部（10分钟/次）；鼓励做踝泵运动（5组/小时，每组10次）；腹腔引流液约10ml，色淡红；尿管尿量约300ml；生命体征：BP108/68mmHg，P85次/分，R17次/分，T36.7℃；切口无异常；患者焦虑减轻，询问“多久能出院”“下次怀孕要注意什么”，解释术后3-5天可出院，下次怀孕前需行输卵管造影检查，注意经期卫生，预防盆腔感染，患者点头表示理解。18:00患者肛门排气，遵医嘱予少量米汤（50ml），无恶心呕吐；协助坐起（30°），床边静坐5分钟，无头晕；腹腔引流管拔除（引流液＜10ml/24小时），拔管后切口处敷料加压固定，无渗液；尿管夹闭训练（每2小时开放1次），患者有尿意；VAS评分2分，未诉明显疼痛；会阴护理（温水清洁），更换会阴垫（阴道出血已止，仅见少量淡粉色分泌物）；饮食指导：明日可进半流质（粥、软面条），避免产气食物（牛奶、豆浆）；家属沟通：告知术后注意事项（保持切口干燥、避免剧烈活动），家属表示“会监督她按时翻身和活动”。21:00生命体征：T36.6℃，P82次/分，R16次/分，BP105/65mmHg；患者入睡（20:30自行入睡），睡眠平稳；尿管开放后尿量约200ml，色清；记录当日总入量：林格液500ml+葡萄糖氯化钠500ml+米汤50ml=1050ml，总出量：尿量650