临床流行病学（第4版）课件 第八章 病因及其推断

第八章病因及其推断临床流行病学目录第一节概述1第二节病因研究的基本步骤与方法2第三节因果关联的判断标准3第四节病因推断实例4临床医生对疾病的诊断、治疗和预防都离不开对疾病病因的认识。了解流行病学病因论及病因推断方法，有助于临床医生正确认识疾病的发生，进行有效的诊断和防治。一、病因的概念（一）医学界对病因的认识过程

1.鬼神论 2.阴阳五行学说 3.Fracastoro：特异的疾病与特异的“传染物”

有关 4.Carclano：疾病的种子是能繁殖其本身的微小

生物

一、病因的概念（一）医学界对病因的认识过程

5.Henle-Koch原理（1）疾病患者中总是能检出该病原体（2）其他疾病的患者中不能检出该病原体（3）疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病（4）能从患该病动物中分离到相同病原体 6.多病因论：许多疾病并非单一的、特异的病因引起的，而是多种因素作用的结果

一、病因的概念（二）流行病学的病因概念

那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群的疾病频率就会下降。 —Lilienfeld

一、病因的概念（三）因果联系的多样性 1.单因单果：一种因素只引起一种疾病，一种疾病只由一种因素引起。

XY一、病因的概念（三）因果联系的方式 2.单因多果：一种因素可以引起多种疾病。如：吸烟可引起肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病等多种疾病；乙肝病毒可引起急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化等不同疾病。

XY2Y1：Yn一、病因的概念（三）因果联系的方式 3.多因单果：多种因素可以引起一种疾病。如：肥胖、过量饮酒、高钠低钾、遗传因素等可以引起高血压；高血压、高血脂、吸烟等均可引起冠心病。

YX2X1：Xn一、病因的概念（三）因果联系的方式 4.多因多果：多种因素引起多种疾病的发生。

如：高脂饮食、缺乏锻炼、吸烟、饮酒可能会引起高血压、冠心病、脑血管病、乳腺癌等。多因多果实际上是单因多果和多因单果的结合，能够更好地解释疾病发生的复杂性和不确定性。二、病因的分类（一）

宿主病因和环境病因

1.宿主：遗传、年龄、性别、民族、免疫状况、心理、行为习惯 2.生物和理化环境：病原体、生物性毒素、声、光、电、放射线、各种有机和无机物、气压、气温、湿度、雨量 3.社会环境：社会制度、经济地位、婚姻、宗教信仰、风俗

二、病因的分类（二）

充分病因与必要病因

1.若有某病因存在必定导致某疾病发生，则该病因为充分病因（sufficientcause）。 2.若在某疾病发生以前必定有某病因存在，则该病因为必要病因（necessarycause）。 3.组分病因（componentcauses）：构成某病充分病因的任一成分都称为该病的组分病因。组分病因可以是必需病因，也可以是非必需病因，可以在一个或多个充分病因中发挥作用。

充分病因1充分病因2充分病因3充分病因-组分病因模型二、病因的分类（三）

直接病因与间接病因

YX2X1…Xn间接病因直接病因三、病因模型（一）生态学模型 1.三角模型

（1）疾病的发生受病因、宿主和环境三方面因素的影响。

（2）三者之间相互制约达到平衡时就构成一个等边三角形，此时疾病不会发生。

（3）若三者之中任一方面的因素发生变化且超过另外两方面因素的制约，等边三角形则被打破，即可发生疾病。

宿主病因环境图8-1三角模型三、病因模型（一）生态学模型 2.轮状模型

（1）将宿主置于环境之中，遗传因素又放在宿主之内。

（2）环境又分为生物、理化、社会三部分，各部分都包含着许多病因。

（3）模型中各部分所占的比例可随疾病的不同而做相应变动。

图8-2轮状模型社会环境宿主遗传核理化环境生物环境三、病因模型（二）因素模型 1.远因：指影响人体健康的各种环境、心理、行为因素，如卫生保健、自然环境、行为习惯、心理特征和经济条件等。

2.近因：指致病机制范畴的病因，基础医学和临床医学所说的病因多属此类，例如引起结核病的结核杆菌、引起Ⅱ型糖尿病的胰岛素抵抗。疲劳不良情绪缺乏营养无感染史易感基因易感性升高接触结核杆菌图8-3结核病的病因示意图医疗保障差自然环境差居住条件差罹患结核病侵犯组织远因近因三、病因模型（三）网络模型

绝大部分疾病都是由多种因素引起，而且病因与病因之间、病因与疾病之间的联系十分复杂。这些病因按出现的先后连接起来构成病因链，多个病因链交错连接起来就构成一张病因网（webofcausation）。

目录第一节概述1第二节病因研究的基本步骤与方法2第三节因果关联的判断标准3第四节病因推断实例4逻辑推理演绎推理

类比推理

归纳推理

描述流行病学查明分布提出病因假设分析流行病学检验假设实验流行病学验证假设综合判断确认因果关联临床资料和病理学资料图8-4病因研究的基本步骤一、描述流行病学提出病因假设描述人群中疾病、健康状况及研究因素的分布规律，找出病因线索。求同法、求异法、共变法等法则可用于指导描述性资料的分析。所发现的统计学关联只能说明在同一时点（时段）内疾病频率与某因素之间存在关联，但不能确定因果关联：“可疑病因”。

Mill准则（一）求同法

被研究现象出现的若干不同的场合中，只有一个相关因素相同，进而确定这唯一的相同因素与被研究现象有因果联系。

推理形式：

事件（病例,A）

有关（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要条件如:食物中毒事件中进食相同的食物

Mill准则（二）求异法

被研究现象出现和不出现的两个场合中，其余相关因素都相同，只有一个相关因素不同，从而确定这一差异因素与被研究现象有因果联系。

推理形式：

事件（对照,非A）

有关（暴露）因素

B,C

---------------(a不出现),b,c

D,E

---------------(a不出现),d,e

F,G

---------------(a不出现),f,g

…-----------------……

所以，a

是A的充分条件如:放射科医生与其他医生暴露于X线不同->白血病

Mill准则（三）求同求异并用法

当所研究的现象出现的几个场合（正面场合）中都有一个共同的情况,而在所研究现象不出现的几个场合（反面场合）中却没有那个共同的情况,则可以确定该情况与所研究的现象之间有因果联系的方法。

推理形式：

(1)求同部分

并且

(2)求异部分 所以，a

是A的必要且充分条件如:黄热病与蚊子

Mill准则（四）共变法

被研究现象出现的若干场合中，在其余相关因素不变的情况下，某一相关因素发生程度不同的变化时，被研究现象也随之发生响应的程度不同的变化，进而确定这一相关因素与被研究现象有因果关系。

推理形式：

事件（效应,A）

有关（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要条件如:烟草销售量与肺癌

Mill准则（五）剩余法

复合结局事件（A,B,C）有关（暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。

推理形式：

结局事件

有关（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C--------c

所以，剩余a

是A的必要条件注意：需排除其他因果联系！

二、分析流行病学检验病因假设以描述性研究提供的可疑病因为研究因素，进一步加以验证。需按照求异法的原则进行设计，要求比较组之间所有与疾病有关的非研究因素必须均衡可比。由于并非随机分组，只能在比较组间均衡那些已知的非研究因素，对哪些可能影响研究结果的未知因素却无从下手。由于设立了对照组，考虑到因素与疾病之间的前后关系，又均衡了已知的与疾病有关的非研究因素，因此因果关联的说服力明显大于描述性研究。

三、实验流行病学验证病因假设所有已知和未知的与疾病相关的因素在实验组和对照组间皆可实现均衡，弥补了分析性研究不能均衡未知因素的缺陷，可认为组间疾病频率或指标的差别由实验因素造成。设计完善的实验性研究可确认因素与疾病之间是否有因果关联。必须在观察法提出充分证据后方可使用。实际工作中，很难实现完全随机分组或高质量的随访。

四、统计学关联到因果关联（一）观察性研究发现的统计学关联观察性研究发现的暴露因素（E）与疾病（D）存在统计学关联，只说明排除了抽样误差后D与E的关联仍然存在，并不说明是因果关联。

关联可以是抽样误差造成也可能具有真正的统计学意义。后者又包括虚假关联、伴随关联和因果关联三类。伴随关联，是指E与D本不存在因果关系，但因为两者有共同的原因C，使得E与D之间产生了统计学关联，也称之为继发关联。

A、B两事物之间

有统计学意义的关联偶然关联有虚假关联选择性偏倚信息偏倚混杂偏倚或其他直接因果关联有因果关联间接因果关联34伴随关联四、统计学关联到因果关联（二）综合判断首先分析在观察和实验中发现的统计学关联是否由虚假关联造成。倘若不是，再套用因果关联的判断标准进行最后评价，得出是否有因果关联的结论。伴随关联亦可被因果关联的判断标准所识别。流行病学病因研究的基本步骤并不是一成不变。

目录第一节概述1第二节病因研究的基本步骤与方法2第三节因果关联的判断标准3第四节病因推断实例4Henle-Koch原理(Koch法则)在相应疾病患者中都能检出该生物体；在培养基中该生物体能够生长并获得纯培养物；该生物体接种易感动物能引起实验动物患相同疾病；能从患该病动物中分离到相同病原体。Koch后来又进行了补充：即使某传染病不能传给动物，但只要病原体有规律地和排他性地存在就能证实因果联系。

美国“吸烟与健康报告”委员会关联的时间顺序；关联的强度；关联的特异性；关联的一致性或可重复性；关联的连贯性或合理性。希尔的病因推断准则（1965）

一、关联的时间顺序如果怀疑病因X引起疾病Y，则X必须出现于Y之前。此标准为绝对标准，即某因素出现必须在某疾病之前，才可能认为该因素是该疾病的原因。即使发现暴露在前疾病在后，若从暴露到发病的时间间隔不足某病潜伏期或潜隐期，也不能视为因果关联。各种流行病学研究方法验证前因后果的力度不同。

二、关联的强度指暴露与结果的关联程度。可用比值比（OR）、相对危险度（RR）、相关系数等指标反映分类变量或连续性变量的关联程度。因素与疾病之间关联强度越大，存在因果关联的可能性就越大。弱的关联也有可能是因果关联。

三、关联的剂量-反应关系随着暴露剂量的增加，发病者越来越多，直至易感性较低者也发生疾病，最后进入平台期。暴露和效应之间的剂量-反应关系越明显，两者之间存在因果关联的可能性越大。观察性研究中常看不到剂量-反应关系，此时不能否认因果关联的存在。

四、关联的一致性在不同的人群和时间，以不同方法进行的某因素与某疾病间关联的研究，均能观察到相同的联系。因素与疾病之间关联的一致性越好，此关联成为因果关联的可能性越大。关联的一致性不好并不能排除因果关系。

五、实验证据是指通过实验性研究获得的证据。大型的随机对照试验能够有效地排除混杂因素的影响和减少偏倚，因此通过实验研究获得的证据通常在病因推断中起重要作用。有时可以使用实验的方法证实去除可疑病因后可引起疾病发生频率的下降或消灭，表明该因果关联存在终止效应，其作为因果关联判定标准的论证强度依然很高。

六、生物学合理性若将发现的关联视为因果关联，在科学上