临床流行病学（第4版）课件 第十九章 医学文献的阅读与评价

第十九章医学文献的阅读与评价临床流行病学杨新军温州医科大学目录第一节概述1第二节医学文献的阅读2第三节医学文献的评价3第四节医学文献评价举例4第一节概述1.根据出版形式分类图书：是各种文献中最古老的、利用率最高的文献之一。

主要特征是主题突出、知识性和学术性较强期刊：是连续出版物的一种。有固定的名称和出版周期会议文献：在各种学术会议上发表的学术报告、论文集等学位论文：学士、硕士、博士毕业论文其他：专利文献、科技报告、政府出版物等一、医学文献的类型和特点第一节概述2.根据文献载体分类印刷型：也称纸质型文献。是以纸张为记录载体，以书写书写或印刷技术为记录手段而产生的文献电子型：也称数字型文献。如电子图书、期刊和各种数据库声像型：又称视听型文献。如光盘、唱片等缩微型：是以感光材料为载体，以照相技术为记录手段而形成的一种文献。如缩微胶卷、缩微平片等

一、医学文献的类型一、医学文献的类型3.根据文献内容加工深度分类

零次文献、一次文献、二次文献、三次文献

零次文献（zerodocument）：是指未经信息加工，直接记录在载体上的原始信息，如手稿、笔记、实验记录、调查数据等。特点：

一般不会公开发表、不易获得一、医学文献的类型一次文献（primarydocument）：原始文献，以作者本人的经验总结或者科研成果而创作的具有一定创新或新见解的文献。特点：内容先进、新颖；叙述具体详尽；范围广泛（分散）；数量庞大。一、医学文献的类型二次文献（secondarydocument）：是对一定范围、时间或类型的大量一次文献按照其特征收集整理、压缩、加工，并按照一定顺序组织编排，旨在检索查找利用原始文献而编制的文献。

类别：书目、索引、文摘等

特点：汇集性、工具性、综合／系统性。一、医学文献的类型三次文献（tertiarydocument）：是针对某一专题通过检索二次文献，获得与之相关的大量一次文献，进而一次文献进行阅读、筛选、归纳、整理、加工、提炼而成的文献。

类别：综述/系统综述、指南、手册等

三次文献属于二次研究文献。一、医学文献的类型二、获取医学文献的方法（一）常用的医学文献检索途径主题词检索（subjectsearching）关键词检索（keywordsearching）著者检索（authorsearching）刊名检索（journalnamesearching）题名检索（titlesearching）二、获取医学文献的方法PubMed数据库关键词检索（keywordsearching）（二）常用的医学文献数据库内容涉及基础医学、临床医学、预防医学、护理学、口腔医学、兽医学、药理和药剂学、卫生管理、医疗保健和情报科学等领域。数据库网址：/pubmed二、获取医学文献的方法二、获取医学文献的方法2.EMBASE数据库（二）常用的医学文献数据库收录文献内容广泛，基础医学和临床医学、药物研究、药理学、药剂学、毒物学、药物的副作用和相互作用、药物经济学、医疗公共政策管理、生物医学工程、公共卫生、环境污染、精神病学和法医学等数据库网址：二、获取医学文献的方法二、获取医学文献的方法3.Cochrane图书馆（二）常用的医学文献数据库是国际Cochrane协作网的电子出版物，是一个收集高质量卫生保健决策证据的检索系统。数据库网址：二、获取医学文献的方法二、获取医学文献的方法二、获取医学文献的方法4.SCI数据库(WebofScience核心合集)（二）常用的医学文献数据库数据库网址：/wos/alldb/basic-search二、获取医学文献的方法二、获取医学文献的方法5.中国知识基础设施工程（ChinaNationalKnowledgeInfrastructure,CNKI）（中国知网）（二）常用的医学文献数据库CNKI数据库网址：二、获取医学文献的方法二、获取医学文献的方法6.中国生物医学文献数据库(Chinabiomedicalliterature，CBM)/中国生物医学文献服务系统（SinoMed）（二）常用的医学文献数据库新版数据库网址：/二、获取医学文献的方法第二节医学文献的阅读一、明确阅读文献的目的二、决定文献质量的关键部分三、快速阅读文献的方法一、明确阅读文献的目的阅读文献的目的不同，选择重点阅读文献的类型、文献的部分也会不同为了寻找最新诊断方法：为了寻找临床治疗药物：为了临床科研选题：、、、、、二、决定文献质量的关键部分决定一篇论文质量的关键部分是正文中的方法部分阅读论文方法学部分的关键内容主要包括：研究是否具有首创性或提供了新证据

研究对象的选择是否合理科研设计是否合理

偏倚是否得到有效控制研究样本量是否足够大，研究的时间是否足够长三、快速阅读文献的方法（一）选择文献类型三次文献、二次文献、一次文献三、快速阅读文献的方法（二）选择性地阅读文献

第一，可以通过快速浏览文献，了解文章的基本结构和大致内容，然后决定是否需要详细阅读

第二，可以选择性地阅读感兴趣和临床有应用价值的文献，以节省阅读时间

第三，还可以通过集中阅读文献的方法学部分来选择性地阅读文献三、快速阅读文献的方法（二）选择性地阅读文献第四，可以根据文献发表的杂志级别、影响力等选择性阅读，如选择医学四大权威期刊NEJM、Lancet、JAMA、BMJ第五，可以借助现代引文分析技术，绘制出某一个领域的发展历史，定位该领域的重要文献，以及最新的重要文献，然后重点阅读这些重要文献第三节医学文献的评价一、评价医学文献总的原则二、不同研究类型的医学文献评价原则三、医学文献方法学质量评价工具简介第三节医学文献的评价一、评价医学文献总的原则

真实性：研究结果的真实性如何？

重要性/价值：研究结果的价值如何？

适用性：研究结果是否能应用于目前的病人？研究结果的真实性评价是文献评价的重点！！！

二、不同研究类型的医学文献评价原则第三节医学文献的评价病因学研究文献的评价诊断试验研究文献的评价治疗性研究文献的评价预后研究文献的评价综合性研究文献的评价1．研究的真实性（1）研究设计类型是什么？（2）研究对象是否明确？组间基线是否可比？（3）研究的样本量是否合适？（4）是否充分说明了研究过程中可能产生的偏倚及其控制方法？（5）研究的观察时间是否足够长？（6）是否有因果效应的先后顺序？2．研究的价值

（1）暴露和结局的联系强度多大？即RR、OR或病因分值（EF）多大？（2）暴露和结局间有无剂量－效应关系？（3）对有害作用的危险性估计的精确度如何（95％可信区间）？3．临床适用性

（1）研究结果是否能应用于自己的患者？（2）有害因素的危险性的大小如何？（3）此暴露因素是否可控制？（一）病因学研究文献的评价（二）诊断试验研究文献的评价1．研究的真实性

（1）诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较？（2）所选择的病人样本中是否包括了临床实践中应该使用该诊断试验的各种病人？（3）诊断试验的参考值是否合理、可靠？（4）对诊断试验的实施方法的描述是否详细？2．研究结果的临床价值

（1）诊断试验的验前概率（患病率）是多大？（2）诊断试验的灵敏度、特异度和似然比是多少？3．临床适用性

（1）诊断试验的重复性如何？（2）研究结果是否适应于自己的病人？（3）诊断试验结果是否能改变治疗措施？（三）治疗性研究文献的评价1．研究的真实性

（1）研究对象是否被随机分配进入治疗组和对照组？（2）报告结论时是否包括了所有进入试验的病人？随访是否完整？（3）治疗的实施是否采用了盲法？（4）各治疗组在治疗开始时是否可比？2．研究结果大小（1）治疗的效果有多大？（2）治疗效果的精确性如何？3．临床适用性（1）是否报告了临床上所有的重要结果？（2）研究结果是否能应用于自己的病人？（3）治疗可能得到的益处、害处及费用如何？（四）预后研究文献的评价1．研究的真实性（1）是否有一个具有代表性的、定义明确的患者样本群，且在病程的相同起点开始随访？（2）随访时间是否足够长？随访是否完整？（3）结果的判断是否采用了客观指标？（4）是否校正了重要的预后影响因素？2．临床价值（1）在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大？（2）对所研究结果发生的可能性的估计是否精确？3．临床适用性

（1）研究对象是否与自己的患者相似？（2）研究结果是否能改变治疗决策？（3）研究结果是否可以直接用于临床？是否对患者有益？第一判断：评价系统评价方法的可信度该综述是否明确地解决了一个合理的临床问题?对相关研究的搜索是否详尽?研究的选择和评估是否可重复?该综述的结果是否已准备好用于临床应用?审查是否涉及对效果估计的置信度?第二判断：评价效果估计的置信度证据中存在偏倚的风险有多严重?各个研究的结果是否一致?结果有多精确?结果是否直接适用于我的病人?是否担心报告偏倚?是否有理由提高置信等级?评价和应用系统评价和meta分析结果的指南（五）综合性研究文献的评价（五）综合性研究文献的评价1.临床指南建议是否清晰和可行?a.患者、干预措施、替代方案和建议的行动清楚吗?

b.建议的强度是否明确?2.证据是否用严格的系统审查方法总结的?3.指南制定小组是否认为所有结果对患者都很重要?4.专家咨询组在解释证据和对最终建议的决定中是否作出了适当的判断?

a.专家小组是否适当考虑了影响的大小和结果的相对重要性?b.小组在制定建议时是否考虑了所有相关因素?c.推荐的强度是否合适?d.专家咨询组是否避免了利益冲突影响他们的判断?5.这个建议是否适用于特定的病人?a.推荐问题和患者的临床问题有什么重要区别吗?b.对建议有重要影响的背景因素是否在患者的环境中有所不同？评估临床指南建议的用户指导三、医学文献方法学质量评价工具简介第三节医学文献的评价原始研究类型

评价工具

随机对照试验

Jadad量表

Cochrane偏倚风险评估工具非随机试验研究

MINORS条目（methodologicalindexfornon-randomizedstudies，MINORS）诊断试验

QUADAS-2工具（qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies）CochranDTA工作组标准（CochraneDiagnosticTestAccuracyWorkingGroup）观察性研究

NOS量表（TheNewcastle-OttawaScale，NOS）：病例对照研究、队列研究AHRQ横断面研究评价标准评价指标评价内容选择偏倚随机序列产生分配隐藏详细描述了产生随机分配序列的方法，以便评估组间可比性详细描述了隐藏随机分配序列的方法，以便判断干预措施分配情况是否能预知实施偏倚对研究者和受试者施盲详细描述了对研究者和受试者实施盲法的方法，以防其知晓受试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息测量偏倚研究结果盲法评价详细描述了对研究结果评价者实施盲法的方法，以防其知晓受试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息随访偏倚结果数据的完整性完整地报告了每个主要结局指标的数据，包括失访及退出的，是否明确报道了失访及退出，每组人数(与随机入组的总人数相比)，失访/退出的原因，以便系统评价者行相关的处理报告偏倚选择性报告研究结果描述的信息可供系统评价者判断选择性报告研究结果的可能性及相关情况其他偏倚其他偏倚来源除上述偏倚外，提供的信息是否可评估存在其他引起偏倚的因素；如果是先在计划书(protocol)中提到某个问题或因素，需给出对应的回答Cochrane偏倚风险评估工具

NOS量表（TheNewcastle-OttawaScale，NOS）：NOS量表通过研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价三方面共8个条目的方法，评价病例对照研究和队列研究。

AHRQ横断面研究评价标准：美国卫生保健质量和研究机构（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）推荐评价横断面研究（cross-sectionalstudy）的标准包括11个条目。观察性研究常用的评价工具第四节医学研究文献评价举例一、病因学研究文献评价实例二、治疗性研究文献评价实例（一）研究实例概况1.题目腰围与男性肺癌发病关系的前瞻性队列研究2.作者谢双华、王刚、郭兰伟等3.发表杂志中华流行病学杂志.2017;38(2):137-1414.内容摘要（1）目的：探讨腰围与男性肺癌发病风险的关系（2）研究设计：前瞻性队列研究（3）研究地点：中国河北省唐山市一、病因学研究文献评价实例（4）研究对象：以开滦集团全体在职及离退休男性职工为调查对象,自2006年5月建立开滦集团男性动态队列并随访（5）主要测量指标：身高、体重、腰围等信息以及肺癌发病率（6）研究结果：截止2014年12月31日，共有105,386名研究对象进入队列，共随访739,651.13人年，平均随访7.00年，共收集肺癌新发病例707例。以腰围80～cm组为参比组，调整年龄、文化程度、吸烟状态、累计吸烟量、饮酒情况、体育锻炼、工作环境、糖尿病史后，腰围＜80及85～、90～、≥95cm组发生肺癌的风险比一、病因学研究文献评价实例（hazardratio,HR）值(95％CI)分别为1.17(0.90～1.52)及0.96(0.74～1.23)、0.94(0.72～1.21)、0.80(0.63～1.03)，趋势检验P=0.005。按吸烟、饮酒状态分层分析显示，腰围与肺癌发病风险在吸烟(腰围≥95cm组与80～cm组相比：HR=0.69，95％CI：0.48～0.99)、饮酒(腰围≥95cm组与80～cm组相比：HR=0.65，95％CI:0.45～0.94)者中呈负关联。（7）讨论：（略）（8）参考文献：（略）一、病因学研究文献评价实例一、病因学研究文献评价实例（二）按照病因学研究文献的评价标准进行评价1.研究设计类型是什么？该研究采用的是前瞻性队列研究，其论证强度是观察性研究中最好的。2.研究对象是否明确？组间基线是否可比？是。研究对象有明确的诊断，并有明确的纳入和排除标准；不同腰围组间（腰围＜80cm～≥95cm的5组）年龄、受教育程度、吸烟、饮酒、工作环境、BMI等进行了亚组分析，但这些因素在组间是有差别的。一、病因学研究文献评价实例3.研究的样本量是否合适？该研究所观察的队列总数是105,386人，发生结局（肺癌）的人数也比较多，共收集新发肺癌病例707人。样本量合适。4.是否充分说明了研究过程中可能产生的偏倚及其控制方法？研究对资料收集过程中，采用经统一培训的医护人员进行资料收集，并采用保险系统数据作为补充，避免新发病例遗漏。另外，采用多因素分析控制了混杂偏倚。一、病因学研究文献评价实例5.研究的观察时间是否足够长？研究截止到2014年12月31日，平均随访时间为7.0年，但作者没有给出随访时间的范围。另外，对于进入队列时的年龄不同，随访7年时间的意义也不同。6.是否有因果效应的先后顺序？有。因为是前瞻性研究，原因（腰围）在前，发生结果（肺癌）在后。一、病因学研究文献评价实例7.暴露和结局的联系强度多大？

在调整了年龄、文化程度、吸烟状态、累计吸烟量、饮酒情况、体育锻炼、工作环境、糖尿病史因素后，腰围＜80及85～、90～、≥95cm组发生肺癌的风险比（HR）值(95％CI)分别为1.17(0.90～1.52)及0.96(0.74～1.23)、0.94(0.72～1.21)、0.80(0.63～1.03)，均未达到有统计学意义的关联。

进一步按吸烟、饮酒状态分层分析显示，腰围与肺癌发病风险在吸烟者的腰围≥95cm组与80～cm组相比，肺癌发病风险比为0.69，95％CI：0.48～0.99)、饮酒者(腰围≥95cm组与80～cm组相比：HR=0.65，95％CI:0.45～0.94)，存在负关联，即腰围越大发生肺癌风险越低。一、病因学研究文献评价实例8.暴露和结局间有无剂量－效应关系？否。无论是按照吸烟、饮酒分层还是合计分析结果，虽然趋势检验显示随着腰围增加，发生肺癌的风险比HR有降低趋势，但是不是所有腰围组的HR值都有统计学意义。9.对有害作用的危险性估计的精确度如何（95％可信区间）？研究给出了每个HR值的可信区间。一、病因学研究文献评价实例10.研究结果的临床适用性？虽然研究结果对于指导男性成年人是否需要控制腰围尚不明确，但是已知体重超标、特别是腹型肥胖会增加糖尿病、高血压、冠心病等慢性病的发生风险，而且腰围、体重是可以控制的因素，因此建议增加运动，保持体重在正常范围有益于健康。一、病因学研究文献评价实例结论：

该研究采用论证强度高的前瞻性队列研究，对男性职业人群进行了随访调查。纳入的研究样本较大，诊断方法严格、统一，并采用培训人员使用一致的问卷进行调查和资料收集，注意控制了信息偏倚。在结果分析时，调整了各种可能的混杂因素，报道了因果联系强度的指标HR及其95％可信区间。由于是前瞻性研究，因果时间顺序明确，所以研究结果具有一定的真实性和可靠性。二、治疗性研究文献评价实例（一）研究实例概况1.题目硫糖铝敷料和对照敷料在神经缺血性糖尿病足溃疡患者中的作用：一项国际、多中心、双盲、随机对照试验（Sucroseoctasulfatedressingversuscontroldressinginpatientswithneuroischaemicdiabeticfootulcers(Explorer):aninternational,multicentre,double-blind,randomised,controlledtrial）2.作者EdmondsM,Lázaro-MartínezJL,Alfayate-GarcíaJM等3.发表杂志LancetDiabetesEndocrinol.2017Dec20.pii:S2213-8587(17)30438-2.二、治疗性研究文献评价实例4.内容摘要（1）研究目的：评价硫糖铝敷料与对照敷料相比对神经缺血性糖尿病足溃疡愈合的作用效果（2）研究设计：多中心随机双盲对照研究（3）研究对象：2013年3月21日至2016年3月31日期间，240名来自法国、西班牙、意大利、德国和英国43个糖尿病医学中心的年龄≥18岁的门诊或住院糖尿病患者，所有患者都是非感染性神经缺血性糖尿病足，溃疡面积大于1cm2且是IC或IIC级的。二、治疗性研究文献评价实例（4）研究措施：根据计算机生成的随机方案并根据研究中心和溃疡面积大小进行分层，随机分配患者使用含硫糖铝的敷料（n=126）或不含硫糖铝的敷料（n=114），换药频率由溃疡情况进行个性化处理。两组人员均接受为期20周的治疗，其他护理措施均相同。随机分组后两周对患者溃疡愈合情况进行评价，之后每月评价一次。研究期间患者、护理人员、研究人员和数据收集人员均处于盲态。两组结果的比较采用意向性治疗分析（ITT）和符合方案分析（PP）。二、治疗性研究文献评价实例（5）观察指标：主要结局指标为治疗结束后溃疡愈合患者的比例。次要指标包括溃疡愈合时间、绝对/相对溃疡面积减小、上皮再生程度、4周溃疡面积缩小50%以上的患者比例、最后一次评价时溃疡面积缩小50%以上的患者比例、即时愈合率、EuroQol-5D-5L生命质量量表。

安全性评价包括全身性或局部不良事件的发生率（溃疡部位的感染、小截肢或大截肢）。二、治疗性研究文献评价实例（6）主要结果及其分析：203名患者完成试验并参与最后的评价，其中硫糖铝敷料组108名（85.7%），对照组95名（83.3%）。

硫糖铝敷料组有114名患者进入ITT分析，111名患者进入PP分析，对照组有126名患者进入ITT分析，120名患者进入PP分析。硫糖铝敷料组中位治疗时间是115天（四分位数间距为56-141），对照组中位治疗时间是135天（四分位数间距为56-141）。两组间敷料更换频率类似。二、治疗性研究文献评价实例（6）主要结果及其分析：愈合率：使用硫糖铝敷料溃疡愈合率更高，有60名（48%）患者的溃疡得到愈合，对照组有34名（30%）患者得到愈合，调整后的OR=2.60（95%CI为1.43-4.73）。

愈合时间：使用硫糖铝敷料溃疡持续时间更短，OR=0.27（95%CI为0.15-0.51，以6个月为界值）。对照组平均愈合时间比硫糖铝组多60天（95%CI为47-75）。二、治疗性研究文献评价实例（6）主要结果及其分析：

治疗20周后，在硫糖铝组观察到更大程度的绝对/相对溃疡面积减小、更快的表皮再生和更高比例的溃疡面积减小超过50%的患者生命质量：两组结果相似，均不佳

不良事件：治疗过程中两