医院核医学科感染管理考核标准

医院核医学科感染管理考核标准检查时间：检查科室：核医学科检查者：得分：组织管理（51.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2.科室有健全的医院感染管理小组，组成人员相对固定，小组并认真履行职责。未建立组织扣5分，差一项扣2分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）1.科室每月培训一次，有记录。2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3.及时填写医院感染管理手册及工作手册。4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，并有记录。1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3.每月未按要求开展自查扣3分，自查上缴不及时扣1分。4.质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。环境管理（20分）1.布局合理，区域划分明确，实验室入口处有生物安全标志，限制与实验室无关人员进入。2.保持室内清洁，每天工作结束后对各区域环境、工作台及其他配套设施进行清洁、消毒，遇污染时应及时进行消毒，有记录。3.每周对各区域环境进行一次彻底清洁消毒。4.各工作区域设有流动水非手触式洗手设施，速干手消毒剂、抗菌洗手液、干手纸配备齐全。速干手消毒剂开瓶后有效期30天内。5.有空气消毒设备，按规定使用，并有记录。1.布局不合理、区域划分不明确扣2分，实验室入口处无相关标志缺一项扣1分。2.未按规定对各区域环境、工作台等进行清洁消毒扣2分/次，无记录扣1分/次。3.洗手设施不完善扣2分。速干手消毒剂过期一瓶扣1分。4.手卫生不知晓扣2分/人次，不正确各扣1分/人次；手卫生未做的每一个时机扣2分。标准预防（10分）1.科室准备个人防护用品能保障使用。2.工作人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容。3.遵守标准预防规程，工作人员正确使用个人防护用品；规范使用锐器盒，严禁对锐器进行二次分拣。4.掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露后及时上报率100%。1.科室未提供安全器具扣2分；医务人员未执行标准预防2分/人次，未严格执行安全注射1分/人次，其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。2.医务人员标准预防知识回答不正确，扣1分/人次。3.职业暴露后未及时上报扣1分，未上报扣2分。4.违规操作导致自己职业暴露扣2分，造成他人职业暴露扣5分。消毒隔离（20分）1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。2.各种无菌物品应在有效期内使用。3.一次性医疗用品严禁重复使用。4.消毒剂按《医疗机构消毒技术规范》要求合理使用。1.现场查看消毒隔离情况，每发现一次违规操作扣5分。2.存放或使用的的无菌物品过期扣5分/次。3.一次性物品重复使用，每次扣5分。4.消毒剂未按要求使用，一次扣2分。医院核医学科感染管理考核标准生物安全（20分）1.进入不同区域医务人员着装符合要求。2.有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程相应的生物安全制度。3.病原微生物（毒）种和样本保存与使用安全操作符合规范要求。4.生物安全柜、高压灭菌器、洗眼设备正常使用，有使用、维护记录。5.进行离心开盖、菌株接种、转种等工作符合实验室生物安全要求。6.科内开展生物安全检查（1次/月），有记录。7.每年开展实验室生物安全演练1次；实验室生物安全验收合格。1.无临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程相应的生物安全制度扣2分。2.病原微生物（毒）种和样本保存与使用、安全操作不符合规范要求，扣2分/1次。3.生物安全柜、高压灭菌器、洗眼设备未正常使用或无记录，扣1分/1次。4.科内未开展生物安全检查（1次/月）或无记录扣2分。5.未开展演练扣2分，上级验收不合格不得分。卫生学监测（10分）1.使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，现配现用，使用时进行监测浓度，有记录。2.空气、物表、医务人员的卫生手、消毒液每季度监测一次并记录。3.监测不合格及时上报，并积极查找原因进行整改，直至合格。1.含氯消毒剂未按要求比例配置扣1分；未监测浓度或无记录，每次扣12.监测采样、卫生学监测，缺一次3分；缺记录，一次扣1分。3.效果监测不合格扣1分/份，上级检测不合格扣5分/份。4.监测不合格没有及时查找原因进行整改，扣5分/次。医疗废物管理（5分）1.知晓医疗废物分类目录。2.能按照要求将医疗废物分类放置。3.废弃的血标本高压灭菌后按照医疗废物处置，记录规4.使用后的锐器第一时间放入锐器盒，容量不超过3/4，盒盖扣紧，不得重复使用。5.科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、装箱、贴标签。6.科室交接登记真实，完整，交接资料保存3年。7.杜绝医疗废物流失。1.抽查医务人员，不知晓医疗废物分类，扣1分/人次。2.医疗废物未进行分类放置，一次扣13.废弃的血标本没有高压灭菌处置，2分