2026年度医保政策法规考试真题试题含答案

2026年度医保政策法规考试练习题试题含答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.根据2026年《基本医疗保险参保管理暂行办法》修订版，下列哪类人员不属于职工医保强制参保范围？A.境内依法注册的企业全日制职工B.无雇工的个体工商户（已选择参加居民医保）C.事业单位编制内工作人员D.港澳台居民在大陆就业的在岗人员答案：B2.某参保人2025年12月中断职工医保缴费，2026年3月办理补缴并续保。根据2026年医保待遇衔接政策，其待遇等待期为？A.无等待期（补缴后次日生效）B.30天C.60天D.90天答案：B（注：2026年政策调整为断缴3个月内补缴的，等待期30天）3.关于医保基金支付范围，2026年《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确禁止支付的项目是？A.符合诊疗规范的高血压常规检查B.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费用C.经备案的中医针灸治疗慢性疼痛D.医保目录内抗癌药门诊使用费用答案：B4.2026年起，跨省异地就医直接结算新增的便利措施是？A.取消备案有效期限制（一次备案长期有效）B.所有门诊费用均纳入直接结算C.无需提供任何证明材料（凭身份证直接结算）D.异地住院起付线按参保地标准执行答案：A5.某定点药店为提高销售额，将非医保目录内的保健品替换为医保目录内药品的名称开具处方。根据2026年监管规定，该行为属于？A.正常经营行为（未多收费用）B.虚构医药服务骗取基金C.串换药品套取基金D.超量开药但未违规答案：C6.2026年居民医保个人缴费标准为每人每年380元，财政补助标准不低于680元。某县因财政困难，实际补助650元。该行为？A.合法（地方可根据财力调整）B.违法（未达到国家最低标准）C.需报省级医保部门备案后执行D.由市级政府统筹补足差额答案：B7.参保人张三（职工医保）在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的费用12万元。当地职工医保起付线1200元，统筹基金支付比例85%（12万元以下部分），最高支付限额25万元。张三需自付金额为？A.（120000-1200）×15%+1200=18120元B.（120000-1200）×85%=100980元（统筹支付），自付19020元C.120000×15%=18000元D.120000-（120000-1200）×85%=19020元答案：D8.2026年医保药品目录调整中，新增的“双通道”药品管理要求是？A.仅限二级以上医院药房供应B.零售药店需通过谈判纳入供应渠道C.参保人可自主选择医院或药店购药，待遇一致D.药店销售价格可高于医院采购价5%答案：C9.某医疗机构将未实际发生的“静脉注射”项目录入医保系统，涉及金额5000元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门对其最严厉的处罚是？A.警告并退回基金B.处骗取金额2倍罚款（1万元）C.处骗取金额5倍罚款（2.5万元）D.暂停医保结算6个月答案：C（注：条例规定骗取基金可处2-5倍罚款）10.2026年职工医保个人账户使用范围扩大至？A.缴纳配偶的居民医保保费B.购买非处方药以外的保健品C.支付参保人本人美容整形费用D.为朋友支付门诊挂号费答案：A11.关于DRG/DIP支付方式改革，2026年重点推进的措施是？A.所有统筹地区实现实际付费B.仅对住院病例实施分组C.医疗机构结余资金归个人所有D.按项目付费比例提升至30%答案：A12.参保人李四（居民医保）在省外异地急诊住院，未提前备案。根据2026年政策，其报销比例与备案人员相比？A.降低5个百分点B.提高5个百分点C.相同（急诊视同备案）D.不予报销答案：C13.2026年医保电子凭证应用场景新增的功能是？A.代替身份证办理住院登记B.在非定点药店查询药品价格C.关联家庭成员实现“一码通付”D.查看商业保险保单信息答案：C14.某药品通过2025年国家集采中选，约定采购量为医疗机构上年度使用量的70%。2026年该药品实际采购量未达约定量的80%，医疗机构需承担的责任是？A.无需担责（市场需求变化）B.按差额部分30%向中选企业支付违约金C.取消下一年度参与集采资格D.差额部分费用由医疗机构自行承担答案：B15.2026年《医疗保障法》实施后，首次明确的医保基本原则是？A.保基本、强基层、可持续B.互助共济、责任共担C.覆盖全民、依法参保D.基金独立、财政兜底答案：B（注：《医疗保障法》总则新增“互助共济、责任共担”为基本原则）16.参保人王五因精神疾病在定点精神病专科医院住院，住院时间超过90天。根据2026年医保支付政策，其结算方式为？A.按床日付费B.按项目付费C.按DRG分组支付D.不予支付（超90天部分）答案：A17.2026年居民医保普通门诊统筹政策中，年度最高支付限额不得低于？A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B18.某医保经办机构发现定点医院存在重复收费行为，涉及金额2万元。经调查核实后，正确的处理流程是？A.直接从医院医保结算款中扣除2万元B.要求医院退回2万元，并处1倍罚款C.约谈医院负责人，责令整改，无需经济处罚D.向社会公开曝光医院违规行为答案：A（注：经办机构可直接扣减违规费用）19.2026年起，医保基金预算管理新增的考核指标是？A.基金累计结存率B.参保覆盖率C.异地就医结算率D.药品耗材集中采购节约率答案：D20.参保人赵六在药店使用个人账户购买胰岛素（医保目录内药品），药店实际收取现金并伪造医保交易记录。该行为属于？A.个人账户正常使用B.盗刷他人医保卡C.虚构费用套取基金D.串换药品答案：C二、多项选择题（每题2分，共10题，少选、错选均不得分）1.根据2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪些行为属于定点医药机构违规使用基金的情形？A.为参保人虚开药品处方（未实际发放药品）B.按诊疗规范为参保人提供必要的检查C.将不属于医保范围的牙科美容项目纳入医保支付D.因系统故障导致多收参保人个人自付费用后及时退还答案：AC2.2026年职工医保门诊共济保障机制覆盖的范围包括？A.参保人本人普通门诊费用B.参保人配偶的住院费用C.参保人父母的门诊慢特病费用D.参保人子女的药店购药费用（使用个人账户）答案：ACD3.关于医保药品目录内谈判药品，2026年管理要求正确的有？A.医疗机构不得限制中选药品配备使用B.零售药店需达到“双通道”资质方可销售C.参保人使用时需先经过医院专家审核D.支付标准在协议期内保持不变（除非续约谈判）答案：ABD4.2026年医保参保管理中，下列哪些情形需办理参保关系转移接续？A.从甲地职工医保转为乙地职工医保B.从职工医保转为居民医保（同一统筹区）C.大学生毕业从学校所在地居民医保转为户籍地职工医保D.灵活就业人员暂停职工医保后参加居民医保答案：AC5.某县医保局开展基金飞行检查时，可采取的措施包括？A.查阅、复制与基金使用相关的财务账目B.询问医保医师和参保人员C.封存可能被转移的病历资料D.要求定点医院暂停所有医保结算答案：ABC6.2026年居民医保参保缴费期为2025年10月至12月，下列哪些人员可享受中途参保免等待期政策？A.新生儿（出生后90天内参保）B.退役士兵（退役后3个月内参保）C.刑满释放人员（释放后60天内参保）D.断缴职工医保后转居民医保的人员（断缴超3个月）答案：ABC7.关于医保电子凭证，2026年新增的应用场景有？A.医保参保登记线上办理B.异地就医备案申请C.药店购药扫码支付D.医保关系转移接续查询答案：ABD（注：药店扫码支付为已有功能）8.2026年DRG支付方式改革中，对医疗机构的激励机制包括？A.实际发生费用低于DRG组支付标准的部分，医疗机构留存B.高于支付标准的部分，由医保基金全额支付C.连续3年结余率高的机构，适当提高下一年度支付标准D.推诿重症患者的机构，扣减当年结算费用答案：AD9.下列哪些费用可由生育保险基金支付？（注：2026年生育保险与职工医保合并实施）A.产前检查费用B.流产手术费用（符合计划生育政策）C.试管婴儿费用（辅助生殖技术）D.新生儿出生后7天内的住院费用答案：AB10.2026年医保基金监督举报奖励政策中，对实名举报人给予奖励的情形包括？A.提供定点医院虚构住院记录的关键证据B.举报内容经核实但未造成基金损失C.举报药店串换药品的具体时间、药品名称D.匿名举报但线索清晰（能联系到举报人）答案：AC三、判断题（每题1分，共10题，正确划“√”，错误划“×”）1.2026年起，职工医保个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（）答案：√2.参保人因自杀产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√（注：自杀属于《条例》规定的“应当由个人负担”的情形）3.2026年跨省异地就医直接结算时，住院费用的医保目录执行参保地标准，起付线、支付比例执行就医地标准。（）答案：×（注：目录执行就医地，起付线、比例执行参保地）4.定点医药机构被暂停医保结算的，暂停期间不得开展任何医保相关业务，但可继续为参保人提供自费服务。（）答案：√5.2026年居民医保参保人员在县域内基层医疗机构就诊，政策范围内住院费用支付比例不低于75%。（）答案：√6.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×（注：重复参保需清退，不得重复享受）7.药品集中带量采购中选药品的医保支付标准，原则上按中选价格确定；同一通用名药品存在其他采购价格的，支付标准不高于中选价格。（）答案：√8.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议期限不得超过1年。（）答案：×（注：2026年政策调整为协议期限一般不低于2年）9.参保人因交通事故受伤，第三方逃逸且无法确定责任的，医保基金可先行支付，后向第三方追偿。（）答案：√10.2026年医保基金预算编制应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，不得编制赤字预算。（）答案：√四、案例分析题（共3题，第1题10分，第2题12分，第3题16分，共38分）案例1：2026年3月，某市医保局对A医院开展专项检查，发现以下问题：（1）呼吸科将“普通病房床位费”（医保支付标准30元/日）虚报为“重症监护病房床位费”（支付标准150元/日），涉及100例患者，每例多计120元；（2）内分泌科为10名参保人开具“胰岛素注射液”（医保目录内）处方，但实际发放的是“维生素C片”（非目录内），涉及医保基金5000元；（3）骨科将未实际发生的“关节镜检查”项目录入医保系统，涉及金额8000元。问题：1.分别指出A医院的三种行为属于何种违规类型？（3分）2.计算A医院需退回的医保基金总额。（3分）3.医保行政部门可对A医院实施哪些处罚？（4分）答案：1.（1）属于“虚增收费项目”或“串换收费项目”；（2）属于“串换药品”；（3）属于“虚构医药服务”。（各1分）2.退回金额=（100×120）+5000+8000=12000+5000+8000=25000元。（3分）3.处罚包括：责令退回基金25000元；处骗取金额2-5倍罚款（5万-12.5万元）；责令整改，暂停相关科室医保结算；情节严重的，解除医保服务协议；对直接责任人员依法处理。（4分，答出4项即可）案例2：参保人李女士（45岁，职工医保，缴费满10年）2026年5月因乳腺癌在上海某三甲医院（异地）住院治疗，发生总费用28万元。其中：目录内费用22万元（含乙类药品3万元，乙类项目2万元，乙类费用个人先自付比例均为10%）；目录外费用6万元（靶向治疗药）。李女士参保地（江苏某市）职工医保政策：起付线：市内三级医院1500元，市外（未备案）2000元（注：李女士已办理异地就医备案）；支付比例：目录内费用扣除起付线后，10万元以下部分85%，10万-30万元部分90%；最高支付限额：30万元。问题：1.李女士异地就医备案后，是否需要个人先自付一定比例？（2分）2.计算李女士需个人自付的金额（需列出计算步骤）。（8分）3.若李女士未办理备案，其自付金额会如何变化？（2分）答案：1.不需要。2026年异地就医备案人员住院费用直接结算，无额外自付比例。（2分）2.计算步骤：（1）乙类费用个人先自付：（3万+2万）×10%=5000元；（2）目录内可报销费用：22万-5000元=21.5万元；（3）扣除起付线：21.5万-2000元=21.3万元；（4）分段支付：10万元以下部分：10万×85%=8.5万元；10万-21.3万元部分：11.3万×90%=10.17万元；（5）统筹支付总额：8.5万+10.17万=18.67万元；（6）个人自付总额：目录外6万+乙类先自付0.5万+（21.5万-18.67万）