烧伤科感染性休克应急演练脚本

烧伤科感染性休克应急演练脚本一、演练背景与目的本次应急演练旨在全面提升烧伤科医护人员对感染性休克的早期识别、紧急救治及团队协作能力。烧伤患者由于皮肤屏障功能丧失、免疫功能受损以及创面暴露，极易发生侵袭性感染，进而迅速发展为感染性休克。该病情进展凶险，病死率高，要求医护人员必须在“黄金时段”内完成集束化治疗。通过本次全流程、全要素的实战模拟，重点考核医护人员对《脓毒症及感染性休克治疗国际指南（2021版）》的落实情况，特别是3小时及6小时集束化治疗方案的执行效率。同时，检验科室急救物资储备、多学科协作（MDT）机制以及医护人员对突发危重症的心理素质和沟通技巧，确保在真实临床场景下能够迅速、规范、高效地挽救患者生命。二、演练准备与角色分工为确保演练的真实性和可操作性，需提前设定模拟场景，明确各参与角色的职责，并准备相应的急救设备和药品。1.角色分配与职责本次演练设定为模拟人操作，参与人员包括医生、护士、麻醉师及记录员，具体职责如下表所示：角色职责描述人员要求主诊医师(A)负责现场指挥，下达医嘱，评估病情，判断休克状态，决定抗生素使用及血管活性药物调整，负责与家属沟通（模拟）。高年资主治医师或副主任医师住院医师(B)协助主诊医师进行体格检查，完善相关检查（血气、乳酸等），协助开具医嘱，负责申请会诊及转运协调。低年资住院医师或规培生护理组长(C)负责护理现场指挥，分配护理任务，核对医嘱，监督给药速度及管路护理，负责感染控制措施落实。高年资护士责任护士(D)负责气道管理（吸氧、吸痰），建立静脉通路，执行给药，监测生命体征，记录抢救过程，负责液体复苏管理。护士责任护士(E)负责各类标本采集（血培养、创面分泌物），协助摆放体位，准备抢救仪器（除颤仪、呼吸机等），连接监护仪。护士麻醉医师(F)负责困难气道管理，深静脉置管操作（模拟），协助血流动力学监测。麻醉科医师记录员(G)全程记录演练时间节点、关键操作、医嘱执行情况及存在问题，不参与临床操作。质控护士或感控专员2.物资与环境准备场地设置：烧伤科重症监护病房（BICU）单间病房，模拟真实抢救环境。模拟设备：高端全身模拟人（具备气道管理、心肺复苏、血压波形模拟、音视频反应功能）。抢救药品：生理盐水、平衡盐溶液、羟乙基淀粉、去甲肾上腺素、多巴胺、广谱抗生素（如碳青霉烯类）、人血白蛋白、利尿剂、镇静镇痛剂等。抢救仪器：多功能心电监护仪、除颤仪、呼吸机、简易呼吸器、输液泵、注射泵、血气分析仪、快速乳酸检测仪、气管插管包、深静脉穿刺包、导尿包等。三、模拟病例场景设计患者基本信息：姓名：张某；性别：男；年龄：45岁；体重：70kg。入院诊断：特重度烧伤（火焰烧伤），总面积70%，其中Ⅲ度50%，深Ⅱ度20%，伴有重度吸入性损伤。当前状态：伤后第5天，患者已行气管切开术，呼吸机辅助通气（SIMV模式），创面溶痂期，部分创面出现霉斑，渗出增多。触发事件：08:00，责任护士巡视病房，发现患者体温骤升至39.8℃，心率由110次/分升至145次/分，血压由130/80mmHg降至85/50mmHg，指脉氧（SpO2）降至92%，精神萎靡，四肢湿冷，尿量减少（0.5ml/kg/h）。四、演练实施流程与详细脚本本章节为演练核心内容，严格按照时间轴推进，涵盖发现、识别、复苏、评估、转运等关键环节。第一阶段：早期识别与预警（T-0分钟至T-5分钟）【场景描述】08:00，责任护士D在床旁交接班时，发现监护仪报警声急促，模拟人呈现高热、心动过速、低血压状态。护士D立即查看患者，发现患者双下肢出现花斑，足背动脉搏动微弱。【演练脚本】08:00:00责任护士D：（大声呼叫）护理组长C，快来看3床病人！血压掉下来了，心率145，体温39.8，病人手脚冰凉！08:00:30护理组长C：（立即赶到床旁，查看监护仪及患者）我来看一下。瞳孔左=右=3mm，对光反射迟钝。立即通知主诊医师A和住院医师B！护士E，准备复温毯，抽血气分析套装，准备血培养瓶。护士D，开放两组大静脉通道，目前有中心静脉吗？08:01:00责任护士D：患者左颈内静脉置管通畅，但外周静脉通路留置针昨天刚拔了。08:01:10护理组长C：立即在左上肢和右下肢建立两条18G留置针通道。快！08:01:30住院医师B：（携带听诊器及手电筒跑步进入病房）什么情况？08:01:45责任护士D：刚才接班时发现心率145，血压85/50，SpO292%，体温39.8，尿量刚才只有20ml。08:02:00住院医师B：（进行快速体格检查，听诊心肺）双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率快律齐，心音低钝，腹软。这是典型的感染性休克表现！可能是烧伤脓毒症。立即汇报主诊医师A！08:02:30主诊医师A：（到达病房，听取汇报，亲自查体）神志淡漠，四肢厥冷，毛细血管再充盈时间>5秒。结合大面积烧伤溶痂期，考虑创面细菌侵袭导致的感染性休克。08:03:00主诊医师A：（下达口头医嘱）启动感染性休克应急预案！改用SIMV+PS模式，调节FiO2至80%，护士D准备去甲肾上腺素。护士E立即留取血培养（需氧、厌氧各两套）及创面分泌物培养。护士C记录抢救开始时间。08:03:30护士E：（复述医嘱）明白，留取血培养及创面分泌物培养。（操作：模拟严格无菌操作采集血培养，注明采集时间、部位）。08:04:00主诊医师A：住院医师B，立即下达病危通知书，联系家属谈话，告知病情危重。护士D，中心静脉接生理盐水500ml快速滴注，速度调至最大。08:05:00责任护士D：静脉通道已建立，去甲肾上腺素5mg加入生理盐水50ml中配置完毕，等待指示。液体复苏已开始。第二阶段：初始复苏与集束化治疗（T-5分钟至T-30分钟）【场景描述】患者病情持续恶化，需要立即进行液体复苏、血管活性药物应用及广谱抗生素覆盖。此阶段重点考核“1小时集束化治疗”的完成情况。【演练脚本】08:06:00主诊医师A：护士D，去甲肾上腺素以0.05μg/kg/min起始泵入（根据体重换算泵速）。目标是将平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上。08:06:30责任护士D：（复述并操作）去甲肾上腺素5mg+NS至50ml，以2ml/h泵入，已执行。08:07:00主诊医师A：感染源考虑为革兰氏阴性杆菌或混合感染。立即给予注射用亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注（负荷剂量），30分钟内滴完。护士E，你负责执行抗生素输注。08:07:30护士E：（复述）亚胺培南西司他丁钠1.0g静滴，30分钟内滴完，已执行。08:08:00主诊医师A：住院医师B，急查血常规、PCT、凝血功能、肝肾功能、电解质。护士E，采完血后立即送检血气分析和乳酸。08:10:00护士E：汇报结果，血气分析：pH7.25，PaO265mmHg（FiO280%），PaC0235mmHg，Lac6.0mmol/L，BE-5.0mmol/L。08:10:30主诊医师A：严重代谢性酸中毒，乳酸高，组织灌注差。加快液体复苏速度！要求第一小时晶体液输注至少2000-3000ml。护士D，监测尿量，目标>0.5ml/kg/h。08:12:00麻醉医师F：（到达现场，协助评估）患者氧合指数较差，考虑ARDS可能。建议适当增加PEEP，并准备深静脉置管监测CVP，以指导补液。08:13:00主诊医师A：同意。麻醉师F行右颈内静脉穿刺置管，监测CVP。护士C准备穿刺用物。08:15:00住院医师B：家属电话已接通，告知患者目前感染性休克，多脏器功能衰竭风险极高，正在全力抢救，家属表示理解并配合。08:18:00麻醉医师F：深静脉置管成功，测CVP为4cmH2O，压力偏低，提示容量不足。08:18:30主诊医师A：继续快速补液。晶体液与胶体液交替输入。给予羟乙基淀粉500ml静滴。护士D，调节去甲肾上腺素泵速，目前血压80/45mmHg，MAP57mmHg，未达标，加量至0.1μg/kg/min。08:20:00责任护士D：去甲肾上腺素已调至4ml/h。抗生素亚胺培南西司他丁钠已输入15分钟。08:22:00主诊医师A：患者心率仍在150次/分左右，体温40℃。给予物理降温，冰帽头部降温，保护脑细胞。护士E执行。08:25:00护士E：已放置冰帽，复温毯已开启。创面分泌物培养标本已送检。08:28:00主诊医师A：再次评估血气。护士E立即复查。08:30:00护士E：汇报复查结果，pH7.30，Lac5.2mmol/L，血压92/60mmHg（MAP70mmHg），心率135次/分。08:30:30主诊医师A：MAP已达标，乳酸略有下降但仍高。维持目前去甲肾上腺素速度，继续液体复苏，注意观察肺部啰音变化，防止肺水肿。第三阶段：病情监测与精细化调整（T-30分钟至T-60分钟）【场景描述】经过初步复苏，血流动力学相对稳定，但需根据微循环灌注指标及脏器功能进行精细化调整。此阶段重点考核对休克纠正标准的掌握及并发症预防。【演练脚本】08:35:00主诊医师A：住院医师B，联系床旁胸片（或便携式胸片），评估肺部情况。联系ICU会诊，视病情需要可能需要行CRRT（连续性肾脏替代治疗）或ECMO支持。08:38:00主诊医师A：护士C，统计过去一小时的出入量。08:40:00护理组长C：汇报数据。入量：晶体2500ml，胶体500ml，共计3000ml。出量：尿量80ml，胃肠减压50ml，共计130ml。尿量仍偏少。08:40:30主诊医师A：尿量未达标，继续加速补液。给予呋塞米20mg静脉推注，观察利尿反应。护士D执行。08:42:00主诊医师A：患者有吸入性损伤，气道管理很重要。护士D，按需吸痰，保持气道通畅，注意气道出血情况。08:45:00麻醉医师F：CVP目前回升至8cmH2O，前负荷改善。但心率仍快，是否考虑使用强心药物？08:46:00主诊医师A：暂不考虑强心药，感染性休克早期主要是容量相对不足和血管扩张。先控制感染，补充容量。如果心率持续超过140次/分且伴心功能下降，再考虑西地兰。08:50:00住院医师B：化验室危急值报告：血小板计数30×10^9/L，凝血酶原时间18秒。08:50:30主诊医师A：出现DIC（弥散性血管内凝血）早期表现。立即输注血浆400ml，血小板1个治疗量。护士E联系血库取血。08:52:00主诊医师A：这是一例严重的烧伤脓毒症合并DIC。住院医师B，将抗生素升级为联合用药，加用万古霉素1.0gq12h，覆盖MRSA。08:55:00责任护士D：万古霉素配置完毕，开始输注。血浆及血小板已取回，开始输注。08:58:00主诊医师A：再次评估患者。神志较前好转，呼之能应。血压100/65mmHg，心率120次/分，SpO295%（FiO260%）。CVP10cmH2O。08:59:00**：抢救初步成功，目前生命体征相对平稳，准备转入ICU行进一步生命支持及CRRT治疗。第四阶段：转运与交接（T-60分钟至T-75分钟）【场景描述】患者病情暂时稳定，但需更高级别的生命支持（如CRRT），需转运至综合ICU。此阶段重点考核院内危重症患者转运安全及交接规范。【演练脚本】09:00:00主诊医师A：住院医师B，电话通知ICU准备床位，呼吸机及CRRT机器。告知患者诊断、目前生命体征及血管活性药物用量。09:02:00主诊医师A：护士C，准备转运呼吸机、氧气瓶、抢救箱。转运前必须检查所有管路是否固定通畅，包括气管插管、深静脉、尿管。09:05:00护理组长C：转运物品准备完毕。气管插管固定牢固，深静脉敷料干燥，静脉通路通畅，微量泵电池电量充足。09:08:00主诊医师A：出发。住院医师B、护士D、护士E随车转运。09:10:00（模拟转运途中）09:10:30责任护士D：（观察监护仪）医生，患者血压波动，下降至85/55mmHg。09:11:00住院医师B：（在转运床旁）加快去甲肾上腺素泵速，检查输液通路是否折叠。给予快速推注100ml生理盐水。09:12:00责任护士D：血压回升至90/60mmHg。09:15:00到达ICU。09:16:00主诊医师A：（向ICU医生交接）患者特重度烧伤后感染性休克，G+菌可能，合并DIC。目前复苏1小时，入量3500ml，尿量80ml。去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持，血压90/60mmHg。乳酸5.2。已给予亚胺培南及万古霉素，血浆及血小板已输注。09:18:00护理组长C：（向ICU护士交接）深静脉置管在右颈内静脉，刻度13cm。气管切开处无渗血。目前泵入药物有去甲肾上腺素、镇静剂。皮肤创面Ⅲ度50%，正在溶痂。09:20:00交接完毕，双方签字确认。演练结束。五、关键操作技术规范与评分标准为确保演练质量，特制定以下关键操作的评分标准，用于演练后的复盘与评估。1.液体复苏技术评分考核项目评分细则分值得分通道建立5分钟内建立至少两条以上大孔径静脉通道（16G或18G）或确认中心静脉通畅。10初始液体选择首选晶体液（平衡盐液或生理盐水），后续补充胶体液。5输液速度晶体液输注速度达到开放通路最大流速，第一小时达标。10容量监测监测CVP、血压、心率、尿量，每15分钟评估一次。10复苏目标MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；CVP8-12cmH2O。152.血管活性药物应用评分考核项目评分细则分值得分药物选择首选去甲肾上腺素。10配置方法浓度配置准确，如0.5mg/ml或0.1mg/ml，便于精确调节。10给药途径严禁从外周静脉推注，必须通过中心静脉或专用大静脉通路泵入。15剂量调节根据血压滴定调节，调节幅度合理，避免血压大幅波动。103.感染控制与抗生素使用评分考核项目评分细则分值得分标本留取在使用抗生素前留取血培养、创面分泌物培养等标本。15留取规范双侧双瓶（需氧+厌氧），严格无菌操作，防止污染。10抗生素时机识别休克后1小时内（理想为30分钟内）给予广谱抗生素。15药物选择覆盖革兰氏阴性菌、阳性菌及厌氧菌，根据科室流行病学选药。104.气道与呼吸管理评分考核项目评分细则分值得分氧疗调整立即提高吸氧浓度，保证SpO2≥90%（或目标值）。10人工气道气管切开患者妥善固定，及时吸痰，保持气道通畅。10呼吸机参数根据血气分析结果调整呼吸机模式及参数（PEEP、潮气量等）。15ARDS预防采用肺保护性通气策略，避免气压伤。15六、演练总结与知识拓展演练结束后，全体参与人员需集中在示教室进行复盘讨论。记录员G汇报各时间节点的完成情况，特别是“抗生素使用时间”和“液体复苏达标时间”这两个核心指标。1.常见问题分析早期识别延迟：部分低年资医护人员对烧伤脓毒症的特殊性认识不足，烧伤患者由于水肿、皮肤改变，早期休克体征（如皮温、花斑）不易观察，易被忽视。应强调“心率增快、尿量减少、精神萎靡”在烧伤患者中的预警价值。液体复苏困境：烧伤患者本身存在毛细血管渗漏，液体复苏量往往大于普通脓毒症。演练中可能出现补液不足或过度补液导致肺水肿的情况。需强调动态监测（CVP、PiCCO或超声）的重要性，避免盲目补液。血管活性药物恐惧：护理人员对去甲肾上腺素存在使用顾虑，导致给药不及时或剂量不足。需明确去甲肾上腺素是感染性休克的一线用药，早期使用可改善微循环，避免不可逆的器官损伤。转运风险：院内转运是高危环节。演练中常出现转运途中监护中断、氧气供给不足、药物泵入中断等问题。必须落实“转运前评估、转运中监测、