2026年医保基金规范使用自查整治方案

2026年医保基金规范使用自查整治方案医保基金规范使用自查整治方案一、工作目标以保障医保基金安全、维护参保人员合法权益为核心，全面排查医保基金使用中的各类问题，纠正不规范行为，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，建立健全医保基金监管长效机制，确保医保基金合理、规范、高效使用。通过本次自查整治，实现医保服务行为更加规范、医保基金使用效率显著提高、参保群众满意度明显提升的目标。二、自查范围辖区内所有定点医疗机构（包括公立和民营医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）、定点零售药店，以及医保经办机构。重点检查医保基金在门诊、住院、药品和医疗服务项目等方面的使用情况。三、自查内容1.医保政策执行情况检查定点医药机构是否严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，有无超范围用药、串换药品或诊疗项目等行为。核实医保经办机构是否准确执行医保待遇政策，有无违规支付、待遇审核不严等问题。2.医疗服务行为规范定点医疗机构是否存在挂床住院、分解住院、过度检查、过度治疗等不合理医疗行为。查看病历书写是否规范、完整，是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书等欺诈骗保行为。3.医保费用结算管理检查定点医药机构医保费用申报是否真实、准确，有无虚报、冒领医保基金的情况。审核医保经办机构费用结算流程是否规范，有无违规结算、重复支付等问题。4.医保信息系统管理定点医药机构医保信息系统是否安全可靠，有无数据篡改、泄露等风险。医保经办机构信息系统是否能够有效监控医保基金使用情况，对异常数据是否及时进行分析和处理。四、自查步骤1.动员部署阶段（[具体时间段1]）成立自查整治工作领导小组，明确各成员单位职责分工。召开动员会议，传达上级关于医保基金规范使用的相关文件精神，部署自查整治工作任务。组织定点医药机构和医保经办机构相关人员开展培训，学习医保政策法规和自查整治工作要求。2.自查自纠阶段（[具体时间段2]）定点医药机构和医保经办机构对照自查内容，开展全面自查，建立问题台账，详细记录自查发现的问题及整改措施。对于自查发现的问题，要立即进行整改，能够当场整改的要及时整改到位；对于需要一定时间整改的，要明确整改期限和责任人。自查自纠结束后，各单位要形成自查自纠报告，报送至自查整治工作领导小组。3.重点抽查阶段（[具体时间段3]）自查整治工作领导小组组织人员对定点医药机构和医保经办机构进行重点抽查，抽查比例不低于[X]%。采用现场检查、病历审核、数据分析等方式，对自查自纠情况进行核实，发现仍存在问题的，要责令限期整改。对于抽查中发现的重大违法违规行为，要依法依规严肃处理，并追究相关人员责任。4.总结评估阶段（[具体时间段4]）各单位对自查整治工作进行全面总结，分析存在的问题及原因，提出改进措施和建议。自查整治工作领导小组对整个自查整治工作进行评估，总结经验教训，完善医保基金监管制度和机制。将自查整治工作情况形成书面报告，报送上级主管部门。五、工作要求1.加强组织领导各单位要高度重视医保基金规范使用自查整治工作，成立相应的工作机构，明确责任分工，确保自查整治工作顺利开展。2.强化宣传引导通过多种渠道广泛宣传医保基金规范使用的重要意义和相关政策法规，提高定点医药机构、医保经办机构和参保人员的法律意识和诚信意识。3.严肃工作纪律参与自查整治工作的人员要严格遵守工作纪律，坚持实事求是、客观公正的原则，不得隐瞒、包庇违法违规行为。对在自查整治工作中发现的问题，要依法依规严肃处理，