脑梗死2025诊疗指南

脑梗死2025诊疗指南脑梗死作为一种高发病率、高致残率及高致死率的脑血管疾病，其诊疗规范随着医学研究的深入不断更新。进入2025年，基于循证医学证据的积累，尤其是血管内治疗技术的革新、神经保护策略的细化以及人工智能在影像评估中的应用，脑梗死的诊疗理念已从单纯的时间窗导向转变为“组织窗”与“多模态影像”并重的综合救治模式。本指南旨在为临床医师提供最新的、基于高级别证据的诊疗建议，涵盖院前急救、急性期评估、再灌注治疗、抗栓治疗、并发症管理及二级预防等全流程内容。一、院前急救与早期识别院前系统的高效运转是改善脑梗死预后的首要环节。核心在于缩短发病至治疗的时间（OTT），即“时间就是大脑”。公众教育及医疗急救系统的快速响应是此阶段的关键。对于疑似脑卒中的患者，推荐使用“BEFAST”或“FAST”原则进行快速筛查：B(Balance)：平衡或协调能力丧失，突然行走困难。E(Eyes)：视力变化，视物模糊或黑蒙。F(Face)：面部不对称，口角歪斜。A(Arm)：单侧肢体无力，无法平行抬起。S(Speech)：言语不清或表达困难。T(Time)：立即记录发病时间，并拨打急救电话。急救调度中心应在接到电话后优先派车，并在转运过程中提前通知目标医院急诊科，启动“卒中绿色通道”。对于疑似大血管闭塞（LVO）的患者，若转运时间较长，应遵循“就近、有救治能力”原则，直接转运至具备高级卒中中心能力的医院，避免二次转运带来的时间延误。在院前急救车中，应建立标准化的生命支持流程，包括建立静脉通道、进行血糖监测（排除低血糖导致的类卒中症状）、心电图检查以及必要的生命体征维持。值得注意的是，院前急救人员不应在无明确指征的情况下给予含糖液体、不必要的降压治疗或高流量吸氧，以免加重脑损伤。二、急性期诊断与影像学评估策略准确的诊断和快速的影像学评估是指导治疗决策的基石。2025年的诊疗指南更加强调多模态影像学的应用，以精准评估缺血半暗带与核心梗死灶的关系，从而实现个体化治疗。1.基础影像学检查所有疑似脑梗死患者到达急诊后，应首选头颅非增强CT（NCCT）扫描以排除脑出血。NCCT具有快速、普及率高、对出血敏感度极高的特点。若患者无禁忌证且NCCT未显示出血，应立即进行头颈部多模式CT或MRI检查。2.血管评估对于考虑进行血管内治疗（EVT）的患者，必须进行头颈部血管成像。CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）是评估颅内大血管闭塞的首选方法。重点关注颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉等大血管的闭塞情况。同时，颈部CTA可评估颈动脉狭窄或夹层，为后续病因治疗提供依据。3.灌注成像与组织窗评估随着DAWN、DEFUSE-3等研究结果的长期应用，影像学指导下的“组织窗”评估已成为标准。对于发病时间在4.5小时至24小时之间的患者，或发病时间不明（如醒后卒中）的患者，推荐进行CT灌注成像（CTP）或磁共振灌注加权成像（PWI）。核心梗死灶：通常定义为CBF（脑血流量）<30%的区域。不匹配区：指灌注异常范围大于核心梗死灶一定比例（如>1.2或>1.8）且绝对体积差>10ml的区域，代表可挽救的缺血半暗带。利用人工智能（AI）辅助分析软件，可以快速自动化处理CTP数据，精准计算半暗带体积，筛选出适合超时间窗取栓的患者。4.其他辅助检查在等待影像学检查的同时，应完成快速床旁检验，包括血糖、血常规、凝血功能、电解质及心肌损伤标志物。心电图检查有助于发现心房颤动等潜在病因。对于年轻或无常见危险因素的患者，应加查毒物筛查及自身免疫指标。三、再灌注治疗再灌注治疗是急性缺血性卒中最有效的治疗手段，包括静脉溶栓和血管内治疗。1.静脉溶栓治疗（IVT）重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶依然是标准药物，但替奈普酶因其使用便捷、单次静脉推注及在大血管闭塞中可能存在的优势，在2025年的指南中推荐级别进一步提升。静脉溶栓药物适应证与禁忌证如下表所示：项目阿替普酶替奈普酶(0.25mg/kg)适应证1.年龄≥18岁2.诊断为缺血性卒中，有可测量的神经功能缺损3.症状出现<4.5小时4.NCCT排除颅内出血5.无相对或绝对禁忌证1.年龄≥18岁2.诊断为缺血性卒中，有可测量的神经功能缺损3.病程<4.5小时（部分研究支持24小时内取栓桥接或不桥接）4.NCCT排除颅内出血5.无相对或绝对禁忌证绝对禁忌证1.NCCT显示颅内出血2.既往颅内出血史3.近3个月内有重大头颅外伤或卒中史4.颅内肿瘤、动静脉畸形5.活动性内出血6.近期接受过抗凝治疗且INR>1.7或PT>15秒1.同阿替普酶2.对药物成分过敏相对禁忌证1.近期有重大手术或外伤2.未控制的高血压（>185/110mmHg）3.血小板计数<100×10^9/L4.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L1.同阿替普酶2.轻度神经功能缺损（NIHSS<4分）需谨慎评估用药注意事项：剂量：阿替普酶标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内持续泵入。替奈普酶通常根据体重单次静脉推注（0.25mg/kg，最大25mg）。血压管理：溶栓期间及溶栓后24小时内，血压应控制在180/105mmHg以下。若血压持续高于此水平，应给予乌拉地尔、拉贝洛尔等静脉降压药物。出血监测：溶栓后应密切监测神经功能变化，若出现头痛、恶心呕吐或意识障碍加重，应立即停止输注并复查头颅CT。2.血管内治疗（EVT）血管内治疗（主要是机械取栓）已成为前循环大血管闭塞（LVO）患者的标准治疗方案。2025年指南进一步扩大了取栓的适应人群，并优化了操作流程。取栓适应证：1.年龄：≥18岁。2.影像学：颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞；基底动脉闭塞。3.时间窗与影像匹配：发病6小时内：不论是否存在半暗带，只要NIHSS评分≥6分（前循环）且ASPECTS评分≥6分，即可取栓。发病6-24小时：必须经过多模态影像评估，存在核心梗死灶与低灌注区的不匹配，即存在可挽救的半暗带。4.功能状态：发病前mRS评分0-1分（生活自理）。取栓策略：桥接治疗：对于符合静脉溶栓指征的患者，通常建议先进行静脉溶栓（推荐替奈普酶），同时立即启动取栓准备。对于发病时间较短且症状严重的患者，直接取栓是否优于桥接治疗仍有争议，但目前的趋势倾向于对于超高龄、极高危出血风险或明确取栓获益极大的患者，可考虑跳过静脉溶栓直接取栓，但这需由多学科团队快速决策。器械选择：首选支架取栓器。对于远端中等血管闭塞，可考虑使用抽吸导管或支架取栓器。麻醉方式：推荐清醒镇静或局部麻醉，尽量避免全身麻醉，因为全麻醉可能影响血流动力学并延长开通时间。取栓术后管理：血管再通成功（mTICI2b/3级）并不意味着治疗结束。需警惕再灌注损伤、过度灌注综合征以及血管再闭塞。术后抗血小板治疗启动时机需根据是否合并静脉溶栓及是否存在大面积梗死风险个体化决定。四、非溶栓/取栓患者的急性期治疗对于不符合再灌注治疗指征或再灌注治疗失败的患者，急性期的综合管理至关重要，主要目标是改善侧支循环、控制脑水肿及预防并发症。1.抗血小板治疗不符合溶栓指征的缺血性卒中患者，应在发病后尽早（24-48小时内）启动抗血小板治疗。单药治疗：阿司匹林（150-300mg负荷剂量，随后75-100mg/日维持）或氯吡格雷（300mg负荷剂量，随后75mg/日维持）为首选。双联抗血小板：对于轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐在发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗（CHANCE-2研究方案），持续21天后改为单抗治疗。对于接受血管内治疗且未行静脉溶栓的患者，术后早期（24小时内）通常不推荐双抗，除非存在特定的支架植入情况。2.抗凝治疗急性期不推荐常规使用肝素或低分子肝素进行全量抗凝。但对于心源性栓塞（如房颤）且不溶栓的患者，可在发病后2周左右启动抗凝治疗。若伴有大脑中动脉大面积梗死，抗凝启动时间应适当延迟至2-4周以降低出血转化风险。3.他汀类药物无论患者血脂水平如何，所有非心源性缺血性卒中患者均应在入院后尽早启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20mg），旨在稳定斑块及抗炎。目标LDL-C水平应<1.8mmol/L，若为极高危可降至<1.4mmol/L。4.脑水肿与颅内压管理大面积半球梗死（通常指大脑中动脉供血区超过50%）或小脑梗死易在发病后2-5天内出现严重脑水肿，导致脑疝。渗透性脱水：甘露醇（0.25-0.5g/kg）或高张盐水是主要手段。需密切监测电解质及血浆渗透压。去骨瓣减压术：对于年龄≤60岁、经积极药物治疗病情仍恶化且存在手术意愿的大面积大脑中动脉梗死患者，推荐尽早（通常在48小时内）行去骨瓣减压术，可显著降低死亡率并改善功能预后。对于小脑梗死压迫脑干者，同样推荐后颅窝减压术。五、并发症的预防与处理急性脑梗死患者常伴有多种并发症，这些并发症是导致死亡和致残的重要原因，需积极预防。1.出血转化溶栓或抗栓治疗后可能发生症状性颅内出血（sICH）。一旦发生，应立即停用抗栓、溶栓药物，并给予纠正凝血功能障碍（如输注血小板、新鲜冰冻血浆，使用鱼精蛋白中和肝素）。控制血压在160/90mmHg以下。若有占位效应，可请神经外科会诊评估手术清除血肿或去骨瓣减压的必要性。2.癫痫发作卒中后癫痫的发生率约为5%-7%。不推荐预防性使用抗癫痫药物。一旦出现癫痫发作，应积极控制。首选苯二氮䓬类药物终止急性发作，随后使用丙戊酸钠、左乙拉西坦等药物维持治疗。3.吞咽困难与营养支持约50%的急性卒中患者存在吞咽困难。入院后应尽早进行饮水试验筛查。对于吞咽困难者，应禁食禁水，通过鼻饲管或经皮胃造瘘（PEG）提供营养支持，以防止误吸性肺炎。营养目标热量为25-30kcal/kg/d。4.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）瘫痪肢体若无禁忌证，应使用间歇充气加压装置（IPC）预防DVT。对于出血风险低的高危患者（如患者偏瘫严重且无抗凝禁忌），可皮下注射低分子肝素或利伐沙班等药物预防。六、二级预防与长期管理脑梗死具有极高的复发率，二级预防的核心是针对病因进行干预。1.危险因素控制高血压：目标值通常控制在<140/90mmHg，若能耐受可降至<130/80mmHg。推荐使用长效降压药物，如ACEI、ARB、CCB或利尿剂。糖尿病：目标HbA1c控制在<7.0%。推荐二甲双胍、SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，兼顾心肾保护。血脂异常：坚持长期服用他汀类药物。若他汀类药物不耐受，可考虑依折麦布或PCSK9抑制剂。生活方式：戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）及体重控制。2.抗栓治疗策略二级预防需根据卒中病因分型（TOAST分型）制定方案。病因分型与抗栓策略对照表：病因分型具体疾病推荐抗栓策略备注大动脉粥样硬化型颅内外动脉狭窄>50%单抗：阿司匹林或氯吡格雷双抗：短期（30-90天）后转为单抗若近期有TIA或症状加重，可短期双抗。心源性栓塞型非瓣膜性房颤口服抗凝药：NOACs（达比加群、利伐沙班等）优先于华法林禁用抗血小板药物替代抗凝（除非抗凝禁忌）。瓣膜性房颤（机械瓣）口服抗凝药：华法林（INR2.0-3.0）必须严密监测INR。卵圆孔未闭（PFO）抗血小板或抗凝；若PFO相关且<60岁，推荐PFO封堵术封堵术后需双抗治疗3-6个月。小动脉闭塞型腔隙性脑梗死单抗：阿司匹林或氯吡格雷避免使用双抗，增加出血风险。其他明确病因动脉夹层、血管炎等个体化：通常首选抗凝或抗血小板根据具体病理机制决定。不明原因型多病因或未找到病因单抗：阿司匹林或氯吡格雷需完善筛查寻找潜在病因。3.颈动脉血运重建对于症状性颈动脉狭窄（近期发生过同侧卒中或TIA）：狭窄率50%-69%：根据患者年龄、性别及合并症个体化考虑CEA（颈动脉内膜切除术）或CAS（颈动脉支架植入术）。狭窄率≥70%：强烈推荐在发病后2周内（越早越好）进行血运重建。CEA仍是首选，但对于高风险手术患者（如高位狭窄、对侧喉神经麻痹、既往有颈部手术史或放疗史），CAS是合理选择。七、康复治疗与预后评估康复治疗应贯穿于急性期至恢复期的全过程。早期康复（发病后24-48小时生命体征平稳后）有助于预防并发症、促进神经功能重塑。1.运动功能康复采用Bobath技术、Brunnstrom技术等促进分离运动的出现，抑制联合反应和共同运动。重点训练患侧肢体的主动活动，包括良肢位摆放、关节被动活动、体位转移训练及步行训练。2.言语与吞咽康复对于失语症患者，进行Schuell刺激法训练；对于构音障碍，进行发音训练和口颜面肌肉训练。吞咽康复包括冰刺激、吞咽电刺激及间接吞咽训练。3.认知与心理康复卒中后抑郁（PSD）发生率高，严重影响康复效果。一旦发现患者情绪低落、兴趣减退，应进行心理量表评估（如HAMD），必要时给予SSRI类抗抑郁药物治疗。认知康