浙江省唾液腺癌诊疗专家共识（2026 年版）

浙江省唾液腺癌诊疗专家共识（2026年版）摘要：唾液腺癌是一种罕见且高度异质性的恶性肿瘤，由于其发病率低、病理类型复杂，指导临床诊断与治疗的证据极为有限，因而有必要对唾液腺癌的诊疗形成共识。本共识对唾液腺癌的诊断、治疗（手术治疗为主辅以放疗与内科治疗）和随访等内容进行阐述并总结，以期更好地为临床提供决策借鉴。主题词：唾液腺肿瘤；外科手术；放射疗法；药物疗法；基因检测；专家共识唾液腺癌（salivaryglandcancer，SGC）是发生于涎腺组织的恶性肿瘤，是头颈部非常罕见却复杂的恶性肿瘤，病理亚型20余种，占头颈部恶性肿瘤的1%~5%。唾液腺癌的发生及进展机制并不明确，为该疾病的早期诊断和干预带来极大的困难，因此临床上早期诊断率不高，同时经常出现误诊和延误治疗的现象。由于发病率低，病理亚型复杂，各个亚型之间生物学特征差异显著，无法开展各个亚型的头对头Ⅲ期随机对照研究，因此目前可用于指导临床的数据和证据极为有限。本着罕见肿瘤也应被重视的原则，浙江省抗癌协会罕见肿瘤专委会（筹）成立浙江省唾液腺癌专家共识制定专家组，联合口腔颌面、头颈肿瘤、肿瘤放疗、肿瘤内科、病理科和放射影像学等多学科专家，基于世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）推荐的共识制定原则和方法制定了本专家共识，以期为浙江省唾液腺癌的规范诊治提供指导，从而提升唾液腺癌的诊疗水平。1共识制定方法及流程本共识的制定遵循2014年版《世界卫生组织指南制定手册》以及《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，并在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册编号：PREPARE-2026CN236）。1.1共识发起机构及专家组成员本共识制定工作由浙江省抗癌协会罕见肿瘤专委会（筹）联合浙江省肿瘤医院头颈肿瘤多学科团队（MDT）、浙江大学医学院附属口腔医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江省人民医院、浙江医院和宁波市第二医院共同发起。共识制定启动时间2024年12月，定稿时间2026年2月。1.2共识工作组本共识成立了多学科工作组，主要涵盖了口腔颌面、头颈肿瘤、肿瘤放疗、肿瘤内科、病理科和放射影像学等学科专家。证据的检索和评价由浙江省肿瘤医院完成。所有工作组成员都填写利益声明表，不存在与本共识直接的经济利益冲突。1.3共识使用者与应用的目标人群本共识供眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、头颈外科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科、整形科、康复治疗科等相关人员使用。共识的推荐意见应用目标人群为有意向接受唾液腺癌筛查的受检者、已确诊唾液腺癌的患者等。1.4临床问题的遴选和确定通过系统检索唾液腺癌筛查领域已发表的共识和系统综述以及部分专家的访谈内容，工作组初步拟定了流行病学、诊断、治疗和随访四大类的关键问题框架；涵盖了28个临床问题，经过投票最终遴选出本共识拟解决的16个关键问题。1.5证据的检索共识制定专家组成立证据检索和评价小组，针对最终纳入的关键临床问题按照人群、干预、对照和结局（population，intervention，comparisonandoutcome，PICO）原则对其进行数据库检索，具体数据库包括：PubMed、Embase、WebofScience、CochraneLibrary、中国知网、万方、中国生物医学文献服务系统。证据检索截止时间2025年10月。1.6证据的评价与分级证据检索与评价小组对纳入的随机对照实验研究采用CochraneReviewer’sHandbook5.0.1标准进行评价，采用GRADE（gradingofrecommendationassessment，developmentandevaluation）法对证据质量和推荐进行分级。证据质量分级分为3个等级：高（A）、中（B）、低（C）；推荐强度则根据证据质量和治疗效果进行划分，主要分为强推荐和弱推荐（表1）。1.7推荐意见的形成专家组基于证据与评价小组提供的国内外证据，同时结合浙江省的实际情况，初步拟定浙江省唾液腺癌关键问题的推荐意见，于2024年12月开始进行面对面评议和调研，根据收集的专家反馈意见对推荐意见不断进行修改，最终达成共识。1.8共识的更新计划在3年内根据国际共识更新要求的方法，对本共识进行相应的更新。2关键问题及推荐意见2.1流行病学临床问题1：唾液腺癌的发病率、死亡率和生存率情况唾液腺癌的年发病率低于1/10万，属于罕见肿瘤。唾液腺癌的生存与其亚型和分期等因素相关；某些亚型相对惰性。唾液腺癌的5年生存率约60%。唾液腺肿瘤多为良性；国内外唾液腺癌发病的统计数据不多；西方国家的总体发病率约为每年2.5/10万至3.0/10万；恶性唾液腺肿瘤占所有恶性肿瘤的0.5%以上，约占头颈部肿瘤的3%~5%，多数恶性唾液腺肿瘤患者的发病年龄集中在60~70岁［1］。目前国内的流行病学资料不多，根据6所口腔医学院口腔病理教研室统计的54296例口腔颌面部肿瘤数据，其中唾液腺上皮肿瘤11947例，约占20%［2］。其中，腺样囊性癌5年中位生存率在欧洲为63%，女性高于男性［3］。临床问题2：唾液腺癌的发病因素唾液腺癌的发病机制尚不明确。目前认为唾液腺癌的发病原因可能与以下几个因素有关：辐射因素、病毒感染、生活习惯和职业因素及内分泌、遗传等因素。长期暴露于电离辐射，如放射治疗史，可能增加唾液腺癌的发病风险；EB病毒感染和唾液腺的淋巴上皮癌的发病有关；某些遗传综合征也可能增加唾液腺癌的发病风险，如家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）等；与唾液腺癌风险升高相关的职业包括橡胶制品制造、石棉开采、管道工程以及某些类型的木工行业［1］。唾液腺肿瘤可发生于任何年龄，成年人良性多于恶性，但儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。发病年龄高峰在60~70岁，发病率男性高于女性；但是黏液表皮样癌和腺泡细胞癌在20~40岁女性高发。2.2唾液腺癌的诊断临床问题3：唾液腺癌的发生部位唾液腺癌可发生于三对大唾液腺，也可发生于黏膜下的小唾液腺。腮腺癌是最常见的唾液腺癌。人体有腮腺、下颌下腺和舌下腺三对大唾液腺及分布于所有呼吸与消化道黏膜下的小唾液腺，大小唾液腺均可发生唾液腺癌；腮腺癌是最常见的唾液腺癌，占唾液腺癌的70%~80%，最常发生于腮腺浅叶；唾液腺肿瘤在腮腺、下颌下腺、小唾液腺和舌下腺的恶性比例分别为20%~25%、35%~40%、50%和90%以上［1］。临床问题4：唾液腺癌的主要症状唾液腺癌的症状和肿瘤的发病部位相关，主要表现为面部和口腔的肿块及疼痛、吞咽困难和面瘫等症状。唾液腺癌的症状多种多样，早期症状可能不明显，但随着肿瘤的生长和向周围组织侵犯，症状会逐渐加重。最常见的症状是在口腔或颌面部出现无痛性肿块，尤其是在腮腺区域，其中耳前下方是唾液腺癌最常见的发生部位。肿块通常质地较硬，边界不清，活动度差。肿块可能缓慢生长，但也可能在短时间内迅速增大。部分患者可能会感到局部疼痛或不适，尤其是在肿瘤侵犯周围神经或组织时。疼痛可能局限于肿块区域，也可能放射至耳部、颈部等，其中持续性面部疼痛高度提示恶性可能，10%~15%的恶性腮腺肿瘤会伴随疼痛［1］。如果肿瘤侵犯面神经，可能导致面神经麻痹，表现为面部肌肉无力或瘫痪，如口角歪斜、眼睑闭合不全等。面神经麻痹是腮腺癌的一个重要警示信号，提示肿瘤可能具有较高的侵袭性。口腔内的小唾液腺癌可能会出现溃疡和肿块，当其表面破溃时会出现出血现象。如果肿瘤位于舌下腺或口底，可能影响吞咽功能，导致吞咽困难。临床问题5：唾液腺癌的影像学检查超声、计算机断层扫描（computedtomography，CT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）是辅助诊断唾液腺癌的三大主要手段，以MRI为首选。超声、CT、MRI和正电子发射断层扫描（positronemissiontomography，PET）成像是常用的评估唾液腺肿瘤的影像学技术，其中超声常作为初步筛查手段，适用于浅表唾液腺肿瘤的检查，如腮腺和颌下腺肿瘤，以及评估区域淋巴结情况。CT的特点是能清晰显示肿瘤的大小、边界、内部结构及与周围组织的关系，对骨质侵犯的评估尤为敏感；适用于评估肿瘤的范围、有无淋巴结转移及骨质侵犯情况，增强CT可进一步提高诊断准确性。MRI具有较高的软组织分辨率，能更清晰地显示肿瘤的边界、内部结构及与周围神经、血管等重要结构的关系，采用多参数评估MRI对唾液腺癌诊断可达到80%的灵敏度和90%的特异度［4］，对肿瘤的分期和手术方案的制定有重要参考价值，是诊断唾液腺癌的首选影像学检查方法之一，尤其适用于腮腺肿瘤的检查，可帮助判断肿瘤是否侵犯面神经等重要结构，并进一步指导后续治疗方案的选择。临床问题6：唾液腺癌病理诊断获取细胞和组织的主要手段超声引导下穿刺具有简易而创伤小的优点，在获取细胞学或组织学病理诊断中有重要作用。超声或CT引导下细针或者粗针穿刺是有效获得细胞学或组织学诊断的创伤小且简易的手段；应避免对大唾液腺进行开放性活检，因其会造成后续根治性手术的复杂性和渗漏及种植等风险。小唾液腺肿瘤可由经验丰富的外科医生予以肿瘤及周围基质进行活检；对于黏膜下延伸的肿瘤，建议进行切口活检；对于溃疡，可采用切口活检或钳状活检。对于不可切除或远处转移的患者，推荐行核心组织活检，用于免疫组化和基因测序指导后续系统治疗。临床问题7：唾液腺癌的病理诊断唾液腺癌的病理类型有20余种，建议结合分子诊断协助病理亚型的判断。WHO唾液腺恶性肿瘤的病理类型有24种，最常见的是黏液表皮样癌，其次是腺样囊性癌；此外还有腺泡癌、肌上皮癌、淋巴上皮癌、导管癌及非特指腺癌和鳞癌等（附表1）［5］。唾液腺癌的组织学类型从本质上决定了该类肿瘤的生物学行为、预后情况、复发模式和临床治疗方式等。部分类型如基底细胞腺癌、低级别黏液表皮癌、导管内癌和常见的腺样囊性癌是惰性的，切缘不充分时容易复发，但较少发生区域淋巴结转移和远处转移。分子诊断在唾液腺癌的诊断作用越来越受到重视。目前已知一些唾液腺癌亚型存在特定的基因易位，并可以通过荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization，FISH）、逆转录-聚合酶链反应（reversetranscription-polymerasechainreaction，RT-PCR）或二代测序（nextgenerationsequencing，NGS）进行检测。NGS为唾液腺癌的亚型提供了精准诊断，如NTRK融合往往存在于唾液腺分泌癌中，黏液表皮癌有特异性的MAML2融合；腺样囊性癌往往伴有MYB融合；导管内癌会发生RET融合；导管癌会发生HER2扩增，而上述靶点既可以作为不同亚型诊断的分子标志物，也可作为靶向治疗的靶点［6］。临床问题8：唾液腺癌的分期唾液腺癌的分期采用美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第8版TNM分期系统。临床医生在进行唾液腺癌初次评估时应予以临床分期，唾液腺癌的分期是根据肿瘤的大小、侵犯范围、淋巴结转移情况以及有无远处转移来综合评估。采用AJCC第8版TNM分期系统；通过准确的分期，可以为患者提供个性化的治疗方案，并对预后进行评估。在实际临床中，医生会结合影像学检查、病理检查等多种手段来确定肿瘤的具体分期。术后及时予以病理学分期；大唾液腺癌有专门的TNM分期，小唾液腺癌分期参考头颈部黏膜鳞癌分期。2.3唾液腺癌的治疗临床问题9：唾液腺癌的主要治疗手段唾液腺癌的治疗手段主要有手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。临床问题10：唾液腺癌的外科治疗手术是唾液腺癌的主要治疗手段，目标是尽可能完全切除肿瘤，同时尽量保留功能和外观。区域淋巴结阳性的需要同时行淋巴结清扫术；鉴于颌下腺癌潜在淋巴结转移率高，建议cN0的患者选择性清扫Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区淋巴结。2.3.1腮腺癌的外科处理完整切除，确保切缘阴性是腮腺癌原发灶处理的根本［4］。治疗的难点在于须保证切缘阴性的前提下，最大限度地保留功能和外观的完整。术后意外诊断为恶性者，再次手术时，已经解剖过的面神经面临很大的风险。因此，应该尽量在术前和术中区分良恶性，首次手术时确保完整切除，切缘阴性［2］。如果术前的MRI、细针抽吸或芯针活检提示恶性，非常有必要提前告知患者，扩大手术范围的可能。如果肿瘤侵犯腮腺外或面神经，应扩大切除，可以考虑牺牲相关组织（如第七颅神经、颞下窝、下颌骨、皮肤）。在手术治疗计划中应考虑功能和外观的重建问题［4］，需多学科讨论决定是否切除，如果条件允许，手术是最首选的治疗方案。如果术中肉眼有残留，则认为肿瘤不可切除。通常，全腮腺切除是腮腺癌的推荐术式。但对于肿瘤位于浅叶、低级别、早期cT1~2N0尤其是术后意外发现的恶性患者，可选择腮腺浅叶切除。对于进展期（非cT1~2N0）或术前已知中-高风险级别，则选择全腮腺切除。目前尚没有文献证据表明多长的切缘距离是切缘一定阴性的共识。术前有无面神经损伤的症状会影响术中面神经切除与否的抉择。如果术前没有面瘫症状，可试图保留面神经，如果术前已有面瘫症状，则术中选择切除面神经［4］。如果术前没有面瘫症状，但术中肉眼发现面神经受侵，则根据肿瘤组织学和面神经侵犯程度，以及患者的年龄和意愿等具体情况决定切除或保留面神经。重要的是，在术前尽可能了解肿瘤的信息，与患者讨论，提前了解患者的意愿。如果切除面神经，需考虑在手术过程中进行神经移植。同时，也有必要对面神经远端分支进行解剖，并对神经截面进行术中快速病理检查，神经截面若阳性，则扩大切除范围，特别是在具有嗜神经生长特性的腺样囊性癌中［3］。术前面瘫症状是预后差的主要因素之一［4］，术中即使进行广泛的切除，但往往效果并不满意，在切除神经的同时，需要解决神经缺失的问题［4-5］。推荐意见：推荐根据肿瘤分期及分级选择术式：对于位于浅叶、低级别、早期（cT1~2N0）的肿瘤，尤其是术后意外发现恶性者，可行腮腺浅叶切除术；对于进展期（非cT1~2N0）或已知中-高风险级别的肿瘤，应行全腮腺切除术（证据等级：A，强推荐）。2.3.2小唾液腺癌和舌下腺癌的外科治疗小唾液腺癌是一种罕见的实体瘤，可出现在头颈部的所有黏膜中（包括鼻腔、鼻咽、口咽、下咽、颈段食管、喉、气管和口腔）。舌下腺癌的发病率比小唾液腺癌低10倍。手术切除原发灶是最主要的治疗手段。手术方式最广泛的仍是传统的开放入路，尽管最近内窥镜和机器人辅助的方法时有报道［6］。一组450例小唾液腺癌患者的多因素分析显示：临床分期晚、不良的组织学亚型与较差的预后相关［7］。一项SEER数据库研究中，对1426例口咽小唾液腺癌患者的分析中得到同样结果［8］。通常，1cm的切缘对于大多数肿瘤来说是足够的，但是，对于小唾液腺癌常需达到毫米级的切缘。对于嗜神经生长的腺样囊性癌，更需要详细的手术计划和更广泛的切缘范围，包括切除部分骨组织等［4］。推荐意见：切缘标准：对于大多数小唾液腺癌与舌下腺癌，推荐以1cm切缘作为理想目标，术中通过快速病理切片等方式实时监测切缘情况，确保切缘阴性，降低局部复发率（证据等级：B，强推荐）。针对特殊病理类型优化切缘：对于具有嗜神经生长特性的腺样囊性癌，鉴于其生物学行为更具侵袭性，需制定更精细的手术计划，采用更广泛的切缘范围，必要时果断切除受侵犯的部分骨组织等毗邻结构，确保彻底清除肿瘤病灶（证据等级：B，强推荐）。2.3.3颌下腺癌的外科处理最常见的颌下腺恶性肿瘤的病理类型是腺样囊性癌［9-10］。局限于颌下腺的肿瘤需要切除腺体和周围的Ⅰb区淋巴结，以确保切缘阴性。颌下腺恶性肿瘤的颈淋巴结转移率较高，高于腮腺恶性肿瘤的颈淋巴结转移率。对于cN0颈淋巴结转移的高度恶性肿瘤，需行选择性颈淋巴结清扫术，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结［4，10-11］。腺样囊性癌需要制定仔细的手术计划，明确而清晰的手术切缘，同时可能需要切除重要的结构，比如舌神经、舌下神经和下颌缘支神经、口底肌肉和皮肤等。虽然腺样囊性癌的淋巴结转移风险低，但这种肿瘤倾向于向邻近淋巴结和周围神经扩散［4，9-10，12］。直接侵犯和淋巴结转移虽然很难区分，但一些研究已发现，较之前预期，相比直接侵犯，淋巴结转移比例更高［13］。颌下腺恶性肿瘤是否行选择性颈淋巴结清扫术，应基于细胞学和影像学结果评判。当怀疑肿瘤恶性时，术中快速病理切片可以决定局部手术的范围，至少需行Ⅰb区清扫，但最常见的是行Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ区淋巴结清扫［10］。推荐意见：肿瘤手术范围：对于肿瘤局限于颌下腺内的患者，推荐行颌下腺完整切除术，同时常规清扫周围Ⅰb区淋巴结，通过术中快速病理切片等方式实时确认切缘状态，杜绝因局部切除不彻底导致的复发风险（证据等级：B，强推荐）；对于cN0颈淋巴结转移（临床未发现淋巴结转移）的高度恶性肿瘤，推荐行选择性颈淋巴结清扫术，清扫范围需涵盖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结，以全面覆盖高风险转移区域（证据等级：B，强推荐）；对于已出现明确颈淋巴结转移（cN+）的患者，需在评估转移范围后，行根治性或改良根治性颈淋巴结清扫术，确保转移淋巴结彻底清除（证据等级：B，强推荐）。2.3.4临床淋巴结阳性（cN+）的唾液腺癌处理腮腺癌颈淋巴结阳性率在10%~40%之间，多见于恶性程度高、T分期晚、面神经受累和腺外侵犯的患者［14-15］。最常见的转移淋巴结多位于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区［16］。然而，Ⅰ区和Ⅴ区的淋巴结转移也不可忽视［13，17］。临床淋巴结阳性（cN+），建议对Ⅰ~Ⅴ区进行全面的颈淋巴结清扫术［13，17］。颌下腺癌的原发淋巴结转移率为8%~33%［18］。阳性淋巴结最常见于Ⅰ区，其次是Ⅱ区和Ⅲ区。所有的淋巴结都可能出现Ⅳ区和Ⅴ区的跳跃转移。一系列研究显示Ⅳ区和Ⅴ区的淋巴结转移率分别为40%和25%，提示对于临床淋巴结阳性（cN+）的颌下腺癌需行Ⅰ~Ⅴ区颈淋巴结清扫术［9］。单个pN1转移性淋巴结病变且无包膜外扩散，且位于首次引流水平范围内，同时淋巴结清扫术已获取足够数量的淋巴结时，可考虑根据具体情况不选择放疗。这一处理原则参照头颈部鳞状细胞癌的相关研究，对超出首次引流水平的跳跃性转移病例，淋巴结照射似乎缺乏合理性［19］。对于小唾液腺癌的处理也可参照此原则，但需结合不同的原发灶位置，因为颈淋巴结以外的淋巴结也可能受累，如咽后或纵隔淋巴结，这些区域的手术难度相对大。推荐意见：cN+期肿瘤：对于临床已明确存在颈淋巴结转移（cN+）的患者，需先通过影像学检查（如增强CT、MRI等）精准评估淋巴结转移范围（包括转移淋巴结的数量、位置、是否侵犯周围组织等），在此基础上实施根治性或改良根治性颈淋巴结清扫术，确保所有受累淋巴结及潜在转移区域被彻底清除，最大限度降低区域复发风险（证据等级：A，强推荐）。2.3.5临床淋巴结阴性（cN0）的唾液腺癌处理除低级别T1~2肿瘤和腺样囊性癌外，当原发肿瘤已切除但未同期行颈淋巴结清扫术且分期为cN0时，淋巴结侵犯或淋巴结复发的风险较高（>10%）。因此建议补充颈部治疗（C级证据），通过同侧颈淋巴结清扫术或预防性同侧颈部放疗：腮腺：Ⅱ~Ⅳ区；颌下腺及口腔：Ⅰ~Ⅲ区±Ⅳ区。若已获取足够数量的淋巴结且无其他不良组织预后因素，则pN0颈淋巴结清扫术后无需照射淋巴结区域［19］。腮腺癌cN0的淋巴结处理在cN0的腮腺癌患者中存在15%~20%的隐匿性区域淋巴结转移，强烈建议进行颈淋巴结清扫。影响淋巴结病理阳性的临床预后因素，包括年龄>54岁、疼痛、面神经功能障碍和大于T2分期［20-21］。T1~2的cN0患者行颈淋巴结清扫后，淋巴结的转移率为17%［22］。淋巴结转移与组织病理学密切相关（遗憾的是，只有在原发灶切除后才能明确病理）。相关预后因素包括病理类型、中或高级别肿瘤、腺外软组织侵犯和淋巴结侵犯等［18，21，23-24］。病理类型为涎腺导管癌、未分化癌、腺癌、高级别黏液表皮样癌、鳞癌和高级别的腺样囊性癌等cN0患者，有超过50%的淋巴结转移率［14，18］。以往认为腺样囊性癌和低级别的黏液表皮样癌的淋巴结转移率低，但目前常规颈淋巴结清扫后发现其淋巴结转移率高于以往预期，尤其是高级别的腺样囊性癌［14，16-17，22-24］。关于最佳治疗策略目前尚无定论，一些临床医生选择颈淋巴结清扫后辅以术后放疗，而另一些医生则倾向于直接行选择性颈部放疗［20，25-28］。部分临床医生建议对每例腮腺癌患者均进行常规颈淋巴结清扫，术后淋巴结转移率在22%~45%［14，22，29-30］。淋巴结清扫集中在Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区［28-29］，淋巴结转移存在很大比例（53%~80%）的腮腺内淋巴结转移［4，18，31］。在一项cN0患者的研究中，清扫1~11枚腮腺淋巴结，其中80%出现腮腺区淋巴结转移［16］。目前仍没有直接证据表明切除这些淋巴结可以改善局部复发。总而言之，存在以下3种情况：（1）低风险的隐匿性淋巴结（T1~2肿瘤、低级别肿瘤、年轻患者，不包括分泌性癌及未侵犯口腔黏膜的T1~2期腺样囊性癌）［19］。术后病理检查未发现淋巴结侵犯（pN0）的患者，若清扫的未转移淋巴结数量充足（头颈部鳞状细胞癌需>18枚）则无需放疗；若获取的淋巴结数量不足，可在本应切除的区域（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）实施预防性放疗［19］。（2）cN0腮腺切除后，组织学发现淋巴结转移：推荐选择性放疗［20，28］。（3）术前高风险隐匿性淋巴结：①颈淋巴结清扫（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区），术后辅以放疗［17，25］；②颈部选择性放疗，尤其是原发灶需进行放疗的患者［20，27-28］；③Ⅱ区清扫后术中快速病理切片提示转移，则进行颈淋巴结清扫术。如果阴性，结合原发灶的病理结果，进行颈部淋巴结的放疗［26］。小唾液腺癌cN0的淋巴结处理对于小唾液腺癌，当原发灶通过颈部切口切除时，可以同时处理颈淋巴结，浙江省肿瘤医院已有部分患者通过颈部切口行原发灶和淋巴结同时切除的病例积累，甚至以小切口在腔镜下完成。喉、鼻窦、外耳道和泪腺起源的肿瘤，淋巴结隐性转移率低，可不进行颈淋巴结清扫。来源于口腔（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）和口咽（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）的小唾液腺癌，以及高级别黏液表皮样癌和腺样囊性癌，淋巴结隐匿性转移率超过20%，提示有必要进行清扫［32-33］。所有晚期和高级别肿瘤均需行颈淋巴结清扫。然而，在法国的一项研究中，比较颈淋巴结清扫的cN0腺样囊性癌与未行颈淋巴结清扫的患者，其中322例（58%）起源于小唾液腺患者结果分析显示，没有生存获益（除了源于口腔的肿瘤外）［34］。但在一组3005例口腔和口咽的黏液表皮样癌患者中，颈淋巴结清扫在高级别、临床分期T3~4的患者中显示生存获益［35］。颌下腺癌cN0的淋巴结处理对于术前判断为颈部cN0的颌下腺癌，选择性行颈淋巴结清扫术（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区），包括颌下腺在内的切除是公认的治疗规范，颌下腺癌存在21%~23%的隐匿性淋巴结转移率［11，36］。对于肿瘤完全位于腺体内，如果术前确定不是高级别，则考虑切除腺体和周围Ⅰb区淋巴结［10］。推荐意见：cN0期高度恶性肿瘤：对于临床检查未发现颈淋巴结转移（cN0），但病理类型属于高度恶性的颌下腺癌患者，推荐行选择性颈淋巴结清扫术，清扫范围需完整覆盖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结，全面覆盖颈淋巴结转移高风险区域，避免因隐匿性转移导致治疗不彻底（证据等级：C，弱推荐）。2.3.6唾液腺癌的放疗临床问题11：需要术后辅助放疗的人群对于T3~4、病理为高/中级别、近切缘或切缘不充分、淋巴结转移、脉管癌栓、神经及神经周围肿瘤浸润的患者，建议行术后辅助放疗。临床问题12：建议行根治性放疗的人群（1）拒绝手术治疗并愿意接受放疗。（2）因全身其他疾病或年老体衰无法耐受麻醉及手术者。（3）局部肿瘤巨大或广泛侵犯周围组织无手术切除可能者，可考虑行根治性放疗。临床问题13：放疗靶区和剂量的制定唾液腺癌根治性放疗与术后放疗在靶区设置和处方剂量上略有不同，根治性放疗需要针对原发肿瘤病灶和转移淋巴结给予高剂量放疗（表2）。临床问题14：唾液腺癌的姑息放疗唾液腺癌姑息放疗主要针对转移病灶，如肝、肺、骨等常见部位的转移病灶。姑息性放疗的目的是缓解症状、延长肿瘤控制时间。唾液腺癌总体存在辐射抵抗的现象，且不同病理类型对射线敏感性差异较大，但放疗仍是唾液腺癌综合治疗中非常重要的一环。术后放疗/放化疗尽管缺乏随机、对照临床研究直接比较单纯手术或术后放疗患者的生存差异，仍有大量回顾性研究报道，与单纯手术相比，术后放疗能改善局部晚期或合并不良预后指标患者的局部区域控制情况。这些回顾性研究大多存在样本量少、预后因素组间分布不均衡的问题，而基于美国国家癌症数据库（NationalCancerDatabase，NCDB）的3项大样本调查是目前级别最高的研究。其中一项NCDB研究纳入4068例pT1~4NX~1M0高级别唾液腺癌、pT3~4NX~0M0或pT1~4N1M0低级别唾液腺癌，中位随访49.1个月，结果显示术后放疗患者总生存率有显著改善，5年生存率由单纯手术组的51%提高到术后放疗组的56%。另一项研究纳入接受原发灶切除和颈部淋巴引流区清扫的唾液腺癌4145例，多变量分析和倾向性评分匹配分析均显示术后放疗能提高这部分患者的生存率。纳入7342例唾液腺黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌、腺癌或多形性癌的回顾性研究发现，病理类型高级别患者能从术后放疗中获益，包括高级别黏液表皮样癌、腺样囊性癌、腺癌和多形性癌。高危唾液腺癌术后放疗基础上是否需要联合同步化疗同样缺乏随机对照的系统研究，但多项回顾性数据发现，即使在合并不良预后因素的局部晚期唾液腺癌中，术后化疗也未能带来生存获益。基于NCDB中唾液腺癌术后接受放疗或放化疗的2210例病例进行回顾性分析，与术后放疗组相比，术后放化疗组2年总生存率（71.3%vs80.2%）和5年总生存率（38.5%vs54.2%）更低。多因素分析和倾向性评分匹配分析中，唾液腺癌术后放化疗均与死亡率增加相关［风险比（hazardratio，HR）=1.39，95%置信区间（confidenceinterval，CI）：1.07~1.79；HR=1.49，95%CI：1.14~1.94）［37］。针对唾液腺癌术后放疗的Meta分析纳入2007—2023年共26项研究29个队列，其中3项研究比较了术后放疗与术后放化疗，结果显示术后放化疗没有统计学意义上的生存获益，术后放化疗队列3年无病生存率（HR=0.58，95%CI：0.43~0.73，P=0.0090）和10年总生存率（HR=0.61，95%CI：0.53~0.69，P=0.0453）均低于术后放疗队列。基于上述结果，不建议对未经选择的唾液腺癌患者进行术后放化疗。两项以探索术后放化疗价值为目的的多中心、随机对照研究正在进行，RTOG1008研究（NCT01220583）尝试确定每周方案同步顺铂化疗在术后高危唾液腺癌中的作用，SANTAL研究（NCT02998385）选择3周方案同步顺铂与术后放疗联合治疗唾液腺癌和鼻腔癌，目前这两项研究仍在病例招募中。推荐意见：术后辅助放疗适用于具有高危因素的唾液腺癌患者，如T3~4期、高级别病理类型、切缘阳性或接近阳性、淋巴结转移、神经血管侵犯等（证据等级：A，强推荐）；术后放化疗目前证据级别较低，除临床研究外本共识暂不做常规推荐（证据等级：B，弱推荐）。根治性放疗无远处转移的唾液腺癌首选手术，若肿瘤不可切除或因合并症不能耐受手术者，根治性放疗为主要治疗手段。从肿瘤局部区域控制、患者生存率和并发症来看，光子照射和质子/中子/碳离子放疗都是可行的。加州大学一项研究对45例接受根治性放疗的唾液腺癌患者进行随访，5年和10年局部控制率分别为70%和57%；多因素分析显示放疗剂量低于66Gy与局控率降低有关。早年RTOG-MRC报道了一项对比光子和中子治疗不可切除唾液腺肿瘤的Ⅲ期研究结果，2年局部区域控制率中子组为67%，光子组仅为17%。由于两组疗效差异很大，该研究提前终止，中子放疗被确立为不可切除唾液腺肿瘤的首选治疗方式［38］；但10年更新数据显示，中子治疗组总生存期没有改善，且导致更严重的毒性反应［39］。2016年日本千叶报道了根治性碳离子治疗46例唾液腺癌的结果，5年局部肿瘤控制率74.5%，5年总生存率70.1%；碳离子治疗前没有面神经麻痹的30例患者中，5例出现面神经麻痹［40］。上海质子重离子医院报道了82例初诊唾液腺癌粒子治疗的长期随访数据，其中43例患者未接受手术或有明显肿瘤残留，3年总生存率94.3%，无进展生存率81.3%，局部区域控制率97.2%；急性和晚期毒性通常为轻度至中度［41］。目前普遍认为，粒子治疗在唾液腺癌根治性放疗中具有疗效高、耐受性好的优势，但肿瘤侵犯喉部或照射野内存在金属物质是粒子治疗的相对禁忌证［42］。根治性放疗联合同步化疗目前仍缺乏随机对照的研究数据，大多数已发表的临床试验样本量小、病理类型不均质或化疗方案混杂。推荐意见：对于不可切除或无法耐受手术的唾液腺癌患者，可考虑行根治性放疗（证据等级：B，强推荐）；粒子放疗联合化疗并无明确循证医学依据，本共识不推荐在临床中常规开展（证据等级：B，弱推荐）。复发性唾液腺癌再程放疗首程放疗后复发者，后续治疗充满挑战：二程手术风险增加；系统性治疗仅能提供有限的生存获益，再程放疗并发症风险大，尤其是复发灶位于重要解剖部位者。与光子放疗相比，粒子放疗在平衡肿瘤致死剂量与危及器官耐受剂量方面具有优势，适用于唾液腺癌的再程放疗。意大利CNAO报道了51例无法手术的复发性唾液腺癌患者接受碳离子治疗的结果，大多数患者为rcT4a（51%）和rcT4b（37%）。中位随访19个月，21例（41.2%）病情稳定，全组患者1年和2年无进展生存率分别为71.7%和52.2%，1年和2年总生存率分别为90.2%和64.0%；再程放疗期间，38例患者（74.5%）出现1~2级毒性反应，2例（3.9%）出现3级毒性反应，无4级及以上毒性反应；28例（56.4%）患者出现1~2级晚期毒性反应，9例（17.5%）出现3级毒性反应［43］。2022年上海质子重离子中心报道了该中心首批接受粒子束（包括质子和碳离子）治疗唾液腺癌的随访数据，全组55例患者中复发病例14例，包括9例既往接受过放射治疗和5例接受过手术但未接受过放疗患者，复发患者2年总生存率、无进展生存率、无局部区域复发生存率和无远处转移生存率分别为91.6%、78.6%、94.2%和83.9%；除3级急性黏膜炎外，未观察到其他3级及以上急性或晚期不良反应［44］。基于上述研究，粒子束治疗复发唾液腺癌成为可行。推荐意见：基于当前临床证据，粒子放疗可作为复发性唾液腺癌再程放疗的一种可行治疗选择（证据类别：B，弱推荐）。腺样囊性癌放疗腺样囊性癌约占唾液腺癌的10%，生物学行为相对惰性，但具有极强的局部浸润性和噬神经性。文献报道头颈部腺样囊性癌神经侵犯率为29.4%~62.5%，这与不同研究中神经侵犯的定义存在差异有关。腺样囊性癌神经侵犯一方面沿神经通路逆行播散至颅底水平，另一方面顺神经扩散至神经远端甚至末梢。因此，腺样囊性癌放疗靶区除常规包括原发灶/瘤床外，还需勾画其神经通路至颅底水平，包括受累神经出入颅底的孔道，如面神经需要勾画至茎乳孔；舌下神经需要勾画舌下神经孔；舌神经考虑其来源于下颌神经，且有面神经分支，建议勾画茎乳孔和卵圆孔等。腺样囊性癌对射线相对抵抗；粒子束具有放射生物优势，多数回顾性研究均观察到粒子束在腺样囊性癌治疗中的价值。67例口腔小唾液腺来源的腺样囊性癌患者，接受手术和术后放疗，采用调强放射治疗（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT）联合碳离子推量，5年总生存率、无进展生存率和局部无病生存率分别为85.5%、57.4%和74.9%，急性期3级及以上毒性反应包括黏膜炎、皮炎和吞咽困难等，2例发生晚期放射性颌骨坏死［45］。推荐意见：腺样囊性癌具有噬神经侵犯的特征，需要对相应颅神经通路进行预防性照射（证据类别：B，强推荐）。腺样囊性癌生物学行为相对惰性，对常规X射线敏感性差，推荐采用粒子放疗或光子联合粒子推量技术，以提高局部控制率（证据类别：B，弱推荐）。唾液腺癌放疗靶区和剂量设置唾液腺癌患者整体预后较好，晚期损伤是放疗决策的重要部分，推荐采用精准放疗技术进行治疗，其中束流IMRT是首选。原发灶腺体和周围浸润结构及外放5mm形成高复发风险体积：若腮腺肿瘤位于深叶需包括茎突后和咽旁间隙，神经周围侵犯应沿神经走行包括至少5mm的范围，甚至视情况扩展至更大。高复发风险体积外放5mm形成低复发风险体积，建议包含茎突后和咽旁间隙，如腮腺肿瘤侵犯面神经周围，沿神经走行包括至岩骨，视肿瘤侵犯状况将V3、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ组颅神经至颅底的走行范围包含在低风险区，局部晚期的腮腺深叶肿瘤应包含颞下窝。高复发风险体积推荐剂量60~66Gy，若肿瘤未切除或大体肿瘤残留，肿瘤病灶推荐剂量70Gy；低风险体积推荐剂量50~56Gy。淋巴引流区放疗范围主要依据颈淋巴结清扫手术结果、肿瘤病理类型、分期等情况。原发肿瘤完整切除，但未行颈部淋巴结清扫的cN0患者，除T1~2期且肿瘤病理低级别者外，均应考虑行同侧淋巴引流区预防性照射；颈淋巴结清扫手术pN0患者若存在以下情况之一仍有淋巴引流区放疗指征：原发病灶>4cm、肿瘤病理高级别、淋巴结清扫范围不够或首程未行淋巴引流区放疗的复发患者。预防性放疗的范围和颈淋巴结清扫手术范围类似，包括同侧Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区（颌下腺或口腔来源肿瘤需包括Ⅰ区）。合并颈部淋巴结转移者，颈部放疗范围应适当扩大，如Ⅱa区淋巴结转移考虑Ⅰb区放疗，Ⅱb、Ⅲ或Ⅳ区转移考虑Ⅴ区预防性放疗，腮腺浅表受累视情况进行颈外水平放疗。唾液腺肿瘤颈部低风险区通常指单侧，若原发肿瘤超过中线需要进行双侧颈部预防性放疗，合并多项不良预后指标，如颈部多区淋巴结转移、淋巴结包膜外侵或pT3~4合并脉管累犯者可视情况进行对侧颈部放疗。推荐意见：唾液腺癌推荐采用精准放疗技术，建议束流IMRT（证据类别：A，强推荐）。原发病灶、转移淋巴结及周围浸润结构接受高剂量放疗，肿瘤剂量66~70Gy；肿瘤病灶外放5mm范围为高复发风险区，肿瘤剂量60~66Gy；淋巴引流区范围为低复发风险区，肿瘤剂量50~56Gy（证据类别：A，强推荐）。2.3.7唾液腺癌的内科治疗临床问题15：唾液腺癌的辅助系统治疗推荐意见：目前对于唾液腺癌的术后辅助治疗尚存争议，对于早期，病理为低级别（G1、G2）的唾液腺癌，不推荐术后辅助系统治疗。但对于存在以下不良病理预后唾液腺癌患者，在综合评估治疗和毒性后可在辅助放疗的同时辅助系统治疗（证据类别：C，弱推荐）：病理分级为中高危；近切缘或阳性切缘；神经或神经周围侵犯；淋巴结转移；淋巴管和血管侵犯；T3/T4a肿瘤。临床问题16：晚期唾液腺癌的一线及后线治疗随着精准医学研究的深入，唾液腺癌基于分子诊断指导下的治疗已成为标准。目前晚期唾液腺癌可靶向治疗的靶点主要有HER2、NTRK、BRAFV600、RET和PTCH1等。可采用篮子实验，对出现上述突变的患者予以相应的靶向治疗。HER2扩增或突变的唾液腺癌采用帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗，有效率达60%；或采用多西他赛联合曲妥珠单抗，有效率达70%以上；近年来靶向HER2的抗体药物偶联物（antibody-drugconjugate，ADC）上市，不仅对HER2扩增或突变的患者有效，同时也对低表达者有效，如国产HER2ADC（RC-48维迪西妥单抗）治疗HER2阳性患者可达90%的缩瘤率［46］。此外，恩曲替尼和拉罗替尼针对NTRK1/2/3融合的泛实体瘤适应证已经被FDA批准，同样适用于唾液腺癌。类似的靶点还有RET融合采用赛普替尼和BRAFV600突变的达拉非尼联合曲美替尼的治疗。除了上述针对单个靶点的靶向治疗外，抗血管多靶点激酶抑制剂也被应用于复发转移唾液腺癌的治疗中。免疫检查点抑制剂主要应用于微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI）和高肿瘤突变负荷（tumormutationalburden-high，TMB-H）的复发/转移唾液腺癌中，涎腺导管癌的患者有较高比例的TMB-H和PD-L1高表达；多靶点激酶抑制剂联合免疫治疗和单药多靶点激酶抑制剂相比能提高腺样囊性癌的疗效。目前已有若干Ⅱ期临床试验探索免疫检查点抑制剂对复发/转移性唾液腺癌的治疗获益。其中，9项涉及412例患者的前瞻性研究观察到，经免疫检查点抑制剂治疗（同时还接受了CTLA-4单抗/GnRH激动剂/放疗等额外干预措施）的复发/转移性唾液腺癌患者中，有1例达到完全缓解，19例部分缓解及145例疾病稳定，总体客观缓解率为2%，80%的患者报告了不良事件，其中15%为≥3级，无5级不良事件发生［47］。4项涉及61例患者的回顾性研究显示，经免疫检查点抑制剂治疗的患者有1例完全缓解，3例部分缓解及11例疾病稳定，中位总生存期为10.2个月，中位无进展生存期为3.7个月；在不良事件方面，仅1项研究报告了所有级别不良事件的总发生率（92%），而≥3级不良事件的平均发生率为19%，未报告5级不良事件［47］。尽管免疫检查点抑制剂显示出一定的治疗效果，但由于纳入研究的唾液腺癌组织学类型存在异质性且各研究治疗方案差异较大，在得出免疫检查点抑制剂潜在获益的总体结论前需保持谨慎［48］。PD-1单抗联合CTLA-4单抗的双免疫治疗在未加区分亚型的复发/转移唾液腺癌中有效率未能超过10%，不作常规推荐。唾液腺癌的内分泌治疗主要集中在雄激素受体阳性的患者；采用雄激素阻断治疗联合雄激素受体抑制剂治疗，如亮丙瑞林、比卡鲁胺或阿比特龙联合亮丙瑞林是较常应用的方案。晚期唾液腺癌的姑息支持治疗是为了抗肿瘤治疗的同时改善患者生活质量所采取的措施，包括治疗相关不良反应的处理，肿瘤导致的各种症状的改善，确保患者得到全面的关怀和支持。对于复发和/或转移性唾液腺癌，系统性治疗在各唾液腺癌亚型中，既充满挑战又迫在眉睫。71%的唾液腺癌患者会复发或出现远处转移，此类患者中位总生存期仅为15个月，1、3和5年总生存率分别为54.5%、28.4%和14.8%［49］，且各病理亚型之间存在很大差异。唾液腺癌的罕见性及其病理学亚型的多样性，使得大型前瞻性临床研究的开展特别困难。评估复发或转移性唾液腺癌系统治疗疗效的临床研究数量较少，而且对这些研究的解读很困难，因为大多数Ⅱ期研究包括了所有唾液腺癌亚型，对病理学亚型的判读准确性有待考证，并且没有根据亚型提供相应的疗效数据［50］。推荐意见：晚期唾液腺癌一线及后线药物治疗尚无标准方案，推荐在完善病理亚型诊断及基因检测的基础上，综合患者体力状况、症状负荷等因素制定个体化治疗策略（证据类别：B，强推荐）。推荐对晚期唾液腺癌患者行多基因检测，包括HER2扩增/突变、NTRK融合、BRAFV600E突变、RET融合、雄激素受体表达、MSI/肿瘤突变负荷（tumormutationalburden，TMB）及PD-L1表达状态，以指导精准靶向治疗（证据类别：B，强推荐）。HER2扩增或突变阳性患者，推荐曲妥珠单抗联合多西他赛，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗；HER2阳性（含低表达）患者可选用ADC，包括德曲妥珠单抗（T-DXd），维迪西妥单抗（RC-48）或瑞康曲妥珠单抗（SHR-A1811）（证据类别：B，强推荐）。雄激素受体阳性患者推荐雄激素剥夺治疗联合雄激素受体抑制剂，如亮丙瑞林联合比卡鲁胺或亮丙瑞林联合阿比特龙（证据类别：B，强推荐）。NTRK融合患者推荐恩曲替尼或拉罗替尼；BRAFV600E突变患者推荐达拉非尼联合曲美替尼；RET融合患者推荐塞尔帕替尼（证据类别：B，强推荐）。微卫星高度不稳定（microsatelliteinstabilityhigh，MSI-H）或TMB-H患者推荐免疫检查点抑制剂治疗（证据类别：B，弱推荐）；不区分亚型的复发/转移性唾液腺癌不常规推荐双免疗法（PD-1单抗联合CTLA-4单抗）。无上述驱动基因突变者，可考虑多靶点激酶抑制剂（multi-kinaseinhibitor，MKI）治疗；腺样囊性癌患者，MKI联合免疫治疗优于MKI单药（证据类别：C，弱推荐）。此外，化疗可作为靶向、内分泌及免疫治疗耐药后的挽救治疗，亦可作为不适合靶向治疗的中高级别唾液腺癌（如导管癌、淋巴上皮癌）的一线选择；推荐含铂类联合方案，包括TP方案（紫杉醇+顺铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）或CAP方案（环磷酰胺+多柔比星+顺铂）（证据类别：C，弱推荐）。近年来，化疗联合HER2靶向治疗在HER2表达阳性或联合免疫治疗在PD-L1高表达的唾液腺癌中有应用。黏液表皮样癌黏液表皮样癌10年的远处转移风险是16%［51］。在复发和/或转移性黏液表皮样癌中，已在小型患者队列中观察到顺铂单药治疗或与其他药物联合［如顺铂+阿霉素+环磷酰胺（CAP）或顺铂+吉西他滨］和紫杉醇单药治疗的应答（在最大的黏液表皮样癌队列中，14例患者中有3例对紫杉醇单药治疗产生应答［52］）。CRTC1-MAML2基因融合常见于黏液表皮样癌，可导致表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）配体双调蛋白上调［53］，提示EGFR抑制剂的潜在作用。然而，关于EGFR抑制剂治疗黏液表皮样癌患者有临床获益的报道是个例，仍需要进一步研究。腺样囊性癌对于孤立性肺转移且可切除的患者，推荐优先考虑肺转移灶根治性切除。此类术后患者的无病生存期约为36个月［53］。系统治疗主要用于症状明显、疾病快速进展或局部/远处病灶无法通过其他手段控制的患者，可考虑以顺铂为基础的化疗方案，如CAP方案，具有一定缓解率：顺铂单药治疗为13%，CAP方案为25%（95%CI：11%~39%）［54］，缓解持续时间为7~77个月。卡铂似乎效果有限；紫杉醇或吉西他滨均无缓解报告［54］；针对可操作靶点（如EGFR、KIT和成纤维细胞生长因子受体）量身定制的化合物未能显示出任何疗效［52］。专注于致病靶点的策略似乎更有希望，目前有临床试验正在评估两种具有不同靶点的药物：靶向NOTCH癌基因转录因子的CB103（NCT03422679）和抑制γ分泌酶的AL101（ACCURACY；NCT03691207）。在接受4mgAL101治疗的患者中，15%（6/39）观察到部分缓解［52，55］，进一步的药物试验正在研究中［55］。针对MYB（腺样囊性癌的标志物）的试验正在进行中，例如一项将MYBDNA疫苗接种与抗PD-1免疫疗法相结合的研究目前正在招募患者（MYPHISMO；NCT03287427）。近年来，抗血管生成多靶点激酶抑制剂（如阿昔替尼、仑伐替尼等）亦可作为治疗选择，其中阿昔替尼显示出延长无进展生存的潜力。研究者对抗血管生成药物（索拉非尼、仑伐替尼和阿昔替尼）进行了研究，但缓解率未超过15%。阿昔替尼是第一项在Ⅱ期随机试验中证明与安慰剂相比无进展生存期显著延长的药物（HR=0.25，95%CI：0.14~0.48）［56］，可能成为未来试验的新方向。免疫检查点抑制剂单独治疗在复发和/或转移性腺样囊性癌患者中无效［52］。不常规推荐单药免疫检查点抑制剂治疗复发/转移性腺样囊性癌。鉴于现有治疗总体疗效有限，推荐优先鼓励患者参加临床试验，尤其是针对NOTCH、MYB等致病通路的新药研究。推荐意见：对于复发和/或转移性腺样囊性癌，目前尚无系统治疗被证实可改善总体生存。转移性腺样囊性癌的典型特征是局部区域多次复发或伴远处转移（约占50%）。肺是最常见的远处转移部位，其次是淋巴结、骨、肝等。尽管有这些特征，复发和/或转移性腺样囊性癌患者的生存期通常较长，10年总生存率为40%［57］，因此对于经过严格选择的患者（无症状、肿瘤负荷低、有肺转移和疾病稳定），可采取密切随访观察策略（证据类别：B，弱推荐）。腺泡细胞癌19%的腺泡细胞癌患者会发生远处转移。由于没有关于联合化疗的数据，HTN3-MMSANTD3融合基因（存在于4%的患者）的作用未知，目前还不能作为靶点。然而，复发和/或转移性腺泡细胞癌患者必须进行NTRK基因融合分析，因为分泌型癌经常被错误分类为腺泡细胞癌，而且有NTRK融合基因的肿瘤对靶向治疗的反应极好。多形性腺癌多形性腺癌患者预后一般良好，远处转移罕见，仅4.3%的患者在就诊时报告有转移［58］。目前没有更多关于多形性腺癌联合化疗或靶向治疗的数据。腺癌（非特指）CAP、紫杉醇单药治疗、吉西他滨或长春瑞滨联合顺铂在腺癌（非特指）患者中响应率有限。如果肿瘤雄激素受体阳性和/或HER2扩增，最有可能是唾液腺导管癌，应该予以唾液腺导管癌的治疗方式［59］。唾液腺导管癌54%的唾液腺导管癌患者接受根治性治疗后会出现局部区域复发和（或）远处转移。在远处转移的患者中，最常报告的是转移到肺（54%）和骨（46%），但也观察到较高的脑转移率（18%）［60］。鉴于预后差和远处转移率高（也适用于局部区域复发），通常需要全身性系统治疗。接受最佳支持治疗的复发和/或转移性唾液腺导管癌患者的中位生存期仅为5个月［61］。靶向雄激素受体和/或HER2的药物很有前景，是研究中用于唾液腺导管癌患者的最佳疗法。一项前瞻性Ⅱ期试验在36例唾液腺癌（其中34例为唾液腺导管癌）患者中评估了醋酸亮丙瑞林和比卡鲁胺联合雄激素阻断的效果，结果显示41.7%的患者达到部分或完全缓解（95%CI：25.5%~59.2%），44.4%的患者达到疾病稳定（95%CI：27.9%~61.9%）［62］。鉴于3~4级不良反应发生率低，联合雄激素阻断在雄激素受体阳性唾液腺导管癌的姑息性治疗中发挥重要作用。雄激素剥夺治疗在辅助治疗中也可能有益。根据回顾性数据，雄激素剥夺治疗的辅助治疗显著改善了Ⅳa期雄激素受体阳性唾液腺导管癌患者的3年无病生存率［48.2%（95%CI：14.0%~82.4%）vs未接受雄激素剥夺治疗辅助治疗的对照组27.7%（95%CI：18.5%~36.9%）］［63］。在HER2阳性的唾液腺导管癌患者中，曲妥珠单抗联合以紫杉类为基础的联合治疗是目前认为的最佳方案，57例曲妥珠单抗联合多西他赛治疗患者的总有效率为70.2%（95%CI：56.6%~81.6%）［64］，中位生存期为39.7个月（95%CI未达到）。如果加入另一种靶向HER2的药物（如帕妥珠单抗、拉帕替尼），或者在疾病进展后，用ADC+曲妥珠单抗（T-DM1）替代曲妥珠单抗，这种联合用药可能会进一步提高疗效。2019年美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）大会上的一项口头报告强调了T-DM1在HER2扩增型唾液腺癌中的潜力，因为10例患者中有9例（之前接受过0~3线治疗，中位为2线治疗）对这种治疗有效，推测这些患者大多数为唾液腺导管癌，因为患者的中位PFS没有达到平均随访时间12个月［65］。借鉴多西他赛、曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌中的病例报道，该三联方案值得在唾液腺导管癌中开展相关临床研究。除了以上靶向HER2的药物，2023年欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）RareCancer一项研究显示维迪西妥单抗（RC-48）对HER2阳性（含低表达和高表达）的唾液腺导管癌患者客观缓解率达90%，该研究共纳入10例转移性唾液腺导管癌患者，90%的患者接受过至少2线全身化疗［46］。此外，德曲妥珠单抗（T-DXd）已被美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准用于HER2阳性实体瘤，包括唾液腺癌；另一种HER2ADC瑞康曲妥珠单抗（SHRA1811）的一项初步疗效评估显示，其对HER2阳性及低表达唾液腺癌均实现100%疾病控制率。对于同时表达HER2和雄激素受体的患者，一项回顾性研究对这类患者的既往治疗数据进行溯源分析，将患者分为初始接受雄激素剥夺疗法治疗（n=41）和一线采用抗HER2治疗（n=9）两类人群。在接受雄激素剥夺治疗的患者中（n=39），客观缓解率为30%，而在9例接受抗HER2治疗的患者中，有5例出现应答（客观缓解率为55.5%），其中2例达到完全缓解。尤其值得注意的是，在从雄激素剥夺治疗转为抗HER2治疗的2例患者中，均表现出部分缓解。这些结果提示，对于这类患者，可能优先考虑采用抗HER2治疗［66］。除了雄激素受体和HER2，在唾液腺导管癌中还观察到一些频率较低的突变，形成了与大汗腺、乳腺癌高度相似的遗传背景［67］。这些突变包括TP53（53%~68%）、PIK3CA（18%~26%）、HRAS（16%~23%）、BRAF（4%）和AKT1（1.5%）。关于这些靶点在临床实践中的应用报道目前很少［68］。若发现这些突变后，建议参考篮子试验对这些患者进行治疗。复发和/或转移性唾液腺导管癌最常用的联合化疗方案为卡铂+紫杉醇［52］。虽然30%~60%的唾液腺导管癌存在PD-L1的免疫组化检测阳性，但目前尚无免疫检查点抑制剂的Ⅱ期研究数据［69］。分泌性癌关于原肌球蛋白受体激酶（tropomyosinreceptorkinase，TRK）抑制剂［如larotrectinib、恩曲替尼（entrectinib）、repotrectinib、LOXO-195］对NTRK基因融合的分泌性癌患者疗效的证据正在扩大［70］。最近的一项Ⅱ期试验评估了larotrectinib对NTRK融合阳性患者的疗效，纳入了12例分泌性癌患者，报告的缓解率为75%；中位随访9.9个月后未达到中位PFS［71］。在分泌性癌患者中也观察到恩曲替尼和瑞泊替尼（repotrectinib）的缓解效果［72-73］。一项评估LOXO-195用于二线治疗的Ⅰ/Ⅱ期试验目前正在招募患者，纳入标准为既往接受TRK抑制剂治疗后出现疾病进展、疗效不佳或不耐受的NTRK融合阳性唾液腺癌患者。TRK的免疫组化染色阳性通常与NTRK1和NTRK2融合相关，尽管与其他恶性肿瘤相比，唾液腺癌的NTRK特异性较低（52%）［74］，对于TRK抑制剂治疗，需要RNA确认。其他唾液腺癌亚型部分唾液腺癌亚型，无法通过免疫组化或分子检测来确定其亚型，从而不能确定治疗靶点。对于这些亚型，提倡首先通过免疫组织化学染色和FISH进行雄激素受体和HER2的表达评估。此外，建议使用高通量测序，检测目前在其他癌种中可作为抗癌药物靶点的常见的受影响基因（如PIK3CA、BRAF、NRAS、MET）。2.3.8唾液腺癌的随访唾液腺癌的随访有助于早期发现复发或转移，及时调整治疗方案，同时可监测和管理治疗相关短期和长期不良反应，提供心理支持，对提高患者的生存率和生活质量具有重要意义。随访周期：治疗结束后前2年以每隔3~6个月复查1次，治疗后3~5年每隔6~12个月复查1次，治疗结束后5年后每隔12个月复查1次直至终生。唾液腺癌随访的主要内容包括定期的病史采集、体格检查、影像学检查和实验室检查。通过病史采集了解患者的症状变化和心理状态；检查颌面部和颈部是否存在异常肿块及面神经功能的损伤和恢复情况；超声检查：用于检查颌面部和颈部有无肿块或淋巴结转移；CT或MRI：每6~12个月进行1次，评估肿瘤复发或转移情况；血液检查包括血常规、生化指标等，评估患者的整体健康状况。对于颅底和颈部放疗后患者需关注甲状腺功能和垂体功能等内分泌指标。肿瘤标志物：如CEA、CA19-9和SCC等，监测肿瘤复发或转移。同时建议定期进行口腔检查，评估口腔健康状况。必要时进行心理评估，提供心理支持。参考文献：[1]PDQCancerInformationSummaries.Bethesda(MD)：NationalCancerInstitute(US).Salivaryglandcancertreatment(PDQⓇ)：healthprofessionalversion[DB/OL].(2024-08-16)[2025-09-10].https：///books/NBK6592/report=printable.[2]SOODS，MCGURKM，VAZF.Managementofsalivaryglandtumours：unitedKingdomnationalmultidisciplinaryguidelines[J].JLaryngolOtol，2016，130(S2)：S142-S149.[3]DILLONPM，CHAKRABORTYS，MOSKALUKCA，etal.Adenoidcysticcarcinoma：areviewofrecentadvances，moleculartargets，andclinicaltrials[J].HeadNeck，2016，38(4)：620-627.[4]LOMBARDID，MCGURKM，VANDERPOORTENV，etal.Surgicaltreatmentofsalivarymalignanttumors[J].OralOncol，2017，65：102-113.[5]RENKONENS，SAYEDF，KESKI-SÄNTTIH，etal.Reconstructionoffacialnerveafterradicalparotidectomy[J].ActaOtolaryngol，2015，135(10)：1065-1069.[6]BOLLIGCA，WANGK，LLERENAP，etal.Nationalanalysisoforopharyngealsalivaryglandmalignanciestreatedwithtransoralroboticsurgery[J].OtolaryngolHeadNeckSurg，2022，166(5)：886-893.[7]HAYAJ，MIGLIACCIJ，KARASSAWAZANONID，etal.Minorsalivaryglandtumorsoftheheadandneck-MemorialSloanKetteringexperience：incidenceandoutcomesbysiteandhistologicaltype[J].Cancer，2019，125(19)：3354-3366.[8]GOELAN，BADRANKW，BRAUNAPG，etal.Minorsalivaryglandcarcinomaoftheoropharynx：apopulationbasedanalysisof1426patients[J].OtolaryngolHeadNeckSurg，2018，158(2)：287-294.[9]HANMW，CHOKJ，ROHJL，etal.Patternsoflymphnodemetastasisandtheirinfluenceonoutcomesinpatientswithsubmandibularglandcarcinoma[J].JSurgOncol，2012，106(4)：475-480.[10]AROK，TARKKANENJ，SAATR，etal.Submandibularglandcancer：specificfeaturesandtreatmentconsiderations[J].HeadNeck，2018，40(1)：154-162.[11]VANDERPOORTENVLM，BALMAJM，HILGERSFJM，etal.Prognosticfactorsforlongtermresultsofthetreatmentofpatientswithmalignantsubmandibularglandtumors[J].Cancer，1999，85(10)：2255-2264.[12]InternationalHeadandNeckScientificGroup.Cervicallymphnodemetastasisinadenoidcysticcarcinomaofthemajorsalivaryglands[J].JLaryngolOtol，2017，131(2)：96-105.[13]YOOSH，ROHJL，KIMSO，etal.Patternsandtreatmentofneckmetastasesinpatientswithsalivaryglandcancers[J].JSurgOncol，2015，111(8)：1000-1006.[14]STENNERTE，KISNERD，JUNGEHUELSINGM，etal.Highincidenceoflymphnodemetastasisinmajorsalivaryglandcancer[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，2003，129(7)：720-723.[15]GUZZOM，LOCATILD，PROTTFJ，etal.Majorandminorsalivaryglandtumors[J].CritRevOncolHematol，2010，74(2)：134-148.[16]KLUSSMANNJP，PONERTT，MUELLERRP，etal.Patternsoflymphnodespreadanditsinfluenceonoutcomeinresectableparotidcancer[J].EurJSurgOncol，2008，34(8)：932-937.[17]ALIS，PALMERFL，DILORENZOM，etal.Treatmentoftheneckincarcinomaoftheparotidgland[J].AnnSurgOncol，2014，21(9)：3042-3048.[18]ARMSTRONGJG，HARRISONLB，THALERHT，etal.Theindicationsforelectivetreatmentoftheneckincancerofthemajorsalivaryglands[J].Cancer，1992，69(3)：615-619.[19]THARIATJ，FERRANDFR，FAKHRYN，etal.Radiotherapyforsalivaryglandcancer：REFCORrecommendationsbytheformalconsensusmethod[J].EurAnnOtorhinolaryngolHeadNeckDis，2024，141(4)：221-226.[20]FRANKENTHALERRA，BYERSRM，LUNAMA，etal.Predictingoccultlymphnodemetastasisinparotidcancer[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，1993，119(5)：517-520.[21]R魪GISDEBRITOSANTOSI，KOWALSKILP，CAVALCANTEDEARAUJOV，etal.Multivariateanalysisofriskfactorsforneckmetastasesinsurgicallytreatedparotidcarcinomas[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，2001，127(1)：56-60.[22]STENNERM，MOLLSC，LUERSJC，etal.Occurrenceoflymphnodemetastasisinearly-stageparotidglandcancer[J].EurArchOtorhinolaryngol，2012，269(2)：643-648.[23]KAWATAR，KOUTETSUL，YOSHIMURAK，etal.IndicationforelectiveneckdissectionforN0carcinomaoftheparotidgland：asingleinstitution’s20-yearexperience[J].ActaOtolaryngol，2010，130(2)：286-292.[24]VANDERPOORTENV，TRIANTAFYLLOUA，THOMPSONLDR，etal.Salivaryaciniccellcarc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