早期结直肠癌(pT1)浸润深度病理评估及预后价值的正确认识

早期结直肠癌(pT1)浸润深度病理评估及预后价值的正确认识摘要是早期结直肠癌的主要治疗方式。而病理学参数(如切缘状态、淋巴血管浸润、肿瘤分级、黏膜下浸润深度及肿瘤出芽)是判断是否达到巴结转移风险的关联性可能被高估，而其他病理参数(如淋巴血管浸润、高级别肿瘤出芽、低分化成分)在预后分层中具有同等或更重要指肿瘤浸润至黏膜下层，但未突破固有肌层。大多数T1期结直肠癌主要原因在于该阶段的癌症淋巴结转移(lymphnodemetastasis)的几率仅为10%,而远处转移的情况较为罕见。因此，对局部切除标对内镜切除标本评估切缘情况、淋巴血管浸润(lymphovascularinvasion,LVI)、肿瘤分级、黏膜下浸润深度和肿瘤出芽是判断是对于早期结直肠癌在测量黏膜下浸润深度时，常见的病理评估系不同国家和组织的指南也给出了一些测量浸润深度的方法(表1)。搭两/组织测看方法规范(2023年版)总平房党从黏隔层的下缘至浸润最深的距离；当黏腰肌层完全消失，腺体周图有纤维间愿反应，从表面开分为头澄润和蒂浸润，以两测肿瘤和非肿瘤交界点之问的连线为基线，基线以上的浸洞视为头澄润，相当于贴原下浅居浸润>1000μm(s1000μm),墨线】以下的浸汉为蒂浸润，相当于黏聪下浸泻(>100绝对深度>1000pm,必须从黏骑肌层下缘番盈焉量，无法识别黏猫肌层时从表面测量；有蒂病交黏膜肌素乱，测量最深浸润点与参考违之间的距离结合淋巴美国病理学冢协会无蓄型：Kikuchi分级《优先地对深度)Haggit4级表1国际指南对pT1结直肠癌黏膜下浸润深度测量的规范对比Haggitt分级系统是1985年提出的评估早期结直肠癌(特别是局限于黏膜下层的T1期癌)浸润深度的重要病理学分级方法，首先根据息肉大体形态分为隆起型(有蒂，pedunculated)和平坦型(无命名为Level1、2、3以及4级，4级的患者不良结局风险较高，应当追加扩大手术，而Haggitt0～3级的101例患者仅有1例出现不根据Haggitt分级，对于无蒂病变，儿是突破黏膜肌层的都是4通过引入Kikuchi-SM分级系统试图解决无蒂息肉的评纳的方法都是根据肿瘤黏膜下层浸润最深处距离黏膜肌层的大致距黏膜下层浸润深度，定义为如下3级：SM1/浅表浸润(距离黏膜肌层200～300μm),SM3/深部浸润(癌组织靠近固有肌层),浸润深度SM2和SM3组分别为0.9%、7.0%和25.0%。而Nascimbeni等则将黏膜下层进行3分区来定义：浸润至黏膜下层的上1/3为SM1;浸润至黏膜下层的中1/3为SM2;浸润至黏膜下层的下1/3则为SM3。浸润针对以上问题一些学者则以有蒂以及无蒂恶性息肉的黏膜下层 (相当于Haggitt2级基准线),基线以上的浸润视为头浸润(headinvasion),其黏膜下层浸润深度定义为0,而基线以下的浸润视为发现当无蒂息肉以及有蒂息肉的蒂浸润深度<移率为0,而当浸润深度>1000μm时，淋巴结转移风险显著增加，测黏膜肌层应存在的位置，或者从肿瘤表面测量浸润深度。2019版即使诸多的操作指南和规范对黏膜下浸润深度的测量进行了细察者之间的测量结果可能存在显著差异。一项来自5个不同学术中心的6位胃肠道亚专科病理学家选取40例来自定向良好的结肠息肉切膜下浸润深度时的观察者间一致性。6位胃肠道病理医师独立测量了52例pT1结肠腺癌内镜标本的黏膜下最大浸润深度(第一轮评分)。随后通过共识会议，每位病理医师进行了2轮单独测量(第二轮评分):(1)从病变表面测量；(2)从黏膜肌层测量，并选择其“实际最佳”评估。从病变表面测量的观察者间一致性较高[组内相关系数(ICC) =0.83],而从黏膜肌层测量的一致性较低(ICC=0.59)。病理医师在实际操作中选择“最佳评估”时的一致性最差(ICC=0.49),表明现有指南在实际应用中存在局限性。病理医师在测量黏膜下浸润深度时存在显著的观察者间变异性，尤其是在选择测量起点(病变表面或黏膜肌层)时，黏膜肌层的识别和测量起点选择是主要争议来源，尤其是在黏膜肌层被肿瘤破坏或难以辨认的情况下。由于测量结果直接影响患者管理(如是否需手术),需制定更明确、可重复的测量指南以减少变异性。病理医师应在报告中注明测量方法的主观性，尤其是对临界值附近的病例。测量深度时，由于黏膜肌层变形，大多数病变的深度都超过1000μ再者，病理学评估标准的模糊性也为观察者间差异提供了空间。在诸多指南规范中虽然都明确了测量基线为可识别或可推测的黏膜肌下缘以及病变表面。但在推测、识别黏膜肌下缘或者病变表面的过结果(图1)。当肿瘤渗透式黏膜下层浸润时，有可能识别或估计黏这种情况是否会高估了黏膜下浸润深度呢?我们知道，不同部位黏膜肌层的厚度不同，黏膜肌层不似一条线一样规整，如果有局部增厚、分层，如何判定为渗透式浸润还是毁损式浸润呢?另外测量基线应该以增厚区为准还是非增厚区为准呢?其次，即使毁膜的黏膜肌做连线作为推测的黏膜肌下缘呢?另外，如果是表面有溃图1示一有蒂息肉，按照Haggitt分级为头浸润(黑色线但黏膜肌紊乱，从表面测量，可有3种测量方法(绿线①②③)HE图2图示有蒂息肉和无蒂病变，但对于亚蒂息肉的评价有差异和非息肉型(0-Ⅱ型),其中0-I型包括带蒂息肉(0-Ip)、亚蒂息肉(semipedunculated,0-Ip)及无蒂息肉(0-Is,图2)。无头端的最大直径。有蒂息肉需要基底宽度小于头部主体最宽部分的1/3,而亚蒂型病变的基底部则超过头部主体最宽部分的1/3,但不超过80%。当其蒂部比较短且较宽，尤其是术者切除方式或延展标本一个好的病理参数要使其在临床指南的任何决策过程中发挥作三、黏膜下浸润深度与淋巴结转移相关性的正确认识结直肠癌患者进行手术的重要标准。同时1000μm作为风险因素的淋巴结转移率仅为1.6%～1.7%。Zwager等认为在没有其他组织学风黏膜下深浸润和淋巴结转移之间无显著相关性。因此，为肿瘤手术的唯一指标。一项基于瑞典2009—2017年和丹麦2016—2018年收集的包括1439例T1期结直肠癌患者的回顾性队列研究，证实LVI、神经周围侵犯、黏液亚型以及年龄<60岁是独立的危险因移的发生率为5.8%(51/882),而黏膜下浸润深度不是淋巴结转移术切除标本证实的pT1期结直肠癌的研究，264例中46例(17.4%)18.8%,与浸润深度SM1和SM2组的16.0%的淋巴结转移率差异无统随着类似研究证据的积累，研究者们发现黏膜下浸润深度与淋巴结转移之间的关系并非简单的正相关。如在一项针对499例T1期结直肠癌的研究表明，即使存在较深的黏膜下层浸润，只要满足特定条件，单纯内镜切除后不追加根治手术的患者，淋巴结转移风险并不升高。而在另一些研究中某些早期结直肠癌患者，尽管黏膜下浸润深度未达到1000μm,但仍出现了淋巴结转移。近黏膜下层底部越增加，而是在黏膜下层的上1/3层血管淋巴管数量最多，中1/3层中血管周长及面积最大。这一组织学特性提示黏膜下同时考虑其他风险因素(如病理类型、血管侵犯、肿瘤出芽等)才能Nakadoi等和Nakadoi等则提出肿瘤区域内黏膜肌层状态可作为是因为癌细胞侵袭而仅有很小一部分(在3～4个正常腺体宽度范围内)消失。Ⅱ级：肌纤维出现断裂或消失。结果显示黏膜肌层分级与淋巴结转移相关(P=0.026),且黏膜肌层为I级的患者无淋巴结转风险相关性的研究，确定了包含1727例患者在内的8项研究。所有此外研究者们也致力于开发