一例内分泌科持续低钾血症患者的护理查房案例

查房科室：内分泌科查房目的：讨论患者持续低钾血症的原因查房形式：三级查房病例介绍姓名性别年龄入院时间护理级别诊断胡某某女58岁二级护理低钾血症患者因反复肢体乏力1个月，加重2天，急诊拟“低钾血症”收住入院。1个月前无明显诱因下出现四肢乏力，提重物困难，活动肢大便干燥，无恶心呕吐及四肢麻木抽搐等不适。2天前患者感上述不适症状较前加重，为进一步诊治，于我院急诊就诊。查电解质：钾1.99mmol/对症补钾治疗后复查(钾2.28mmol/L),请内分泌科会诊后入住该患者既往有慢性活动型乙型病毒性肝炎8年，慢性胃炎10多年，规律服用恩替卡韦分散片0.5mg(qd),复方甘草酸苷75mg[每天三次(tid)],护肝养阴片1.2g(tid)。2019年自觉症状好转后自行停药，定期复查肝功能。无过敏史，无流行病学史。入科后测体温37.3℃,脉搏62次/min,呼吸18次/min,血压136/76mmHg,四肢肌力5级。身高1.60m,体重60kg,体质指数(BMI)23.44kg/m2。医嘱予二级护理，低盐低脂饮食，对症补钾、还原谷胱甘肽护肝治疗。患者在治疗期间一日三餐由医院食堂供给，每餐均能吃完，两餐无腹胀腹痛不适，查体四肢肌力5级，大小便正常。2021-10-06至2021-10-12收缩压(SBP)波动在136~155mmHg,舒张压64~91mmHg。2021-10-11开始记录24h尿量，尿量分别为该患者入科后血钾变化及补钾剂量：日期血钾补钾补钾后复查钾口服补钾3g+静脉补钾1g危急值口服补钾5g+静脉补钾3g危急值口服补钾5g+静脉补钾3g危急值静脉补钾3g续表日期血钾补钾(g)补钾后复查钾一一一口服补钾3g+一口服补钾3g+日期结果垂体增强MRI垂体右侧小囊性灶1.两肺多发磨玻璃密度小结节；2.左肺下叶肺气囊肿腹部及泌尿B超肾上腺增强CT左侧肾上腺主干及内外侧支饱满，建议结合临床心电图窦性心动过缓(50次/min)血浆醛固酮/肾素比值(卧位)11.6个.肾素均正常血气分析(24h)尿标本血钾2.25mmol/1.尿钾78.06mmol/L主查者：低血钾症是临床上比较常见的电解质紊乱性疾病，诊断患者可能会出现不可逆的功能损伤。针对该患者，我们讨论下补钾量是否足够?公式为(期望值-实际值)×体重(kg)×0.3/1.34,得到的数值是所需10%氯化钾注射液的毫升数。根据临床经验总结，轻度缺钾 (3.0~3.5mmol/L)时，全天补钾量为6~时，全天补钾量为8~12g;重度缺钾(<2.5mmol/L)时，全天补钾量为12~18g。结合实际补钾量，这位患者的补钾量是不够的，患者复查血钾的结果也说明补钾量不够，且2021-10-06至2021-10-08补钾主管护师崔护士：临床上我们要综合考虑该患者的补钾量，首先要确定该患者的目标血钾。对于长期低血钾的患者，我们可以放低要求，不要求补到正常值。在低钾血症的临床处理文献中提到，传统认为补钾不应过快，低钾血症纠正时间需要一周以上，不能期望1~2天完全纠正，每日限制补钾6~8g,纠正低钾血症则需72~96h。一般将补钾速度控制在30~40mg/(kg·h)或1~4g/h,可以在12h内先补一半，复查血清钾后再酌情补另一半(待血清钾恢复到3mmol/L左右即可将所需的另一半钾以极化液的形式补上),在血清钾恢复到3.5mmol/L时停用极化液补钾，但仍需维持单纯补钾一段时间，所以我们要综合考虑患者的补钾需要量。从该患者的临床血钾监测值来说，补钾量是合理的，补钾措施是有效的。主查者：因为牵涉到临床补钾实践，今天我们请到了周医生来给介绍平时补钾的关注点。主治周医生：在临床上，我们补钾可以参照教科书的公式，但不对于血钾特别低，到危急值程度的患者，我们的补钾目标值接近3.0mmol/L,不要求一定要补到标准值。因为补钾太多，会掩盖患者醛固酮-肾素的临床检测值，造成假阳性，使医生对患者的疾病判断有误差。我们可以查询补钾原则的相关文献，如《低钾血症的救治观察及护理》这篇文献指出，针对低钾血症补钾，应该根据血钾低到什么程度给予相应的补钾。如果血钾低于3.0mmol/L或者更低，患者容易出现心律失常或者其他一些比较危险的情况。对于这种低钾血症患者就需要快速地给予补充钾，可以给予静脉输液补钾，但是补钾速度也不能太快。低钾血症患者救治最关键的是及时、足量有效补钾，使血钾尽可能在短时间内恢复至3.0mmol/L。同时要注意监测患者血钾、心电图及心电监护，密切观察病情变化，酌情调节补钾剂量。④每日需钾量静滴速度不宜过快，一般>6~8h;⑥低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾，100g糖消耗2.8g钾。患者通过外周静脉补钾，补钾的浓度为0.3%,补钾的速度为正常补③细胞外钾转移至细胞内。要4~5g的钾，主要从食物中摄入。一般钾广泛存在于日常食物中，主管护师陈护士：人体中98%钾分布在细胞内，2%在细胞外。低护师毛护士：钾从细胞外向细胞内转移还会出现在体内酸碱失衡时。碱中毒时，细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞内。大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，患者也可能发生低钾血症。钡中毒也会使钾从细胞外向细胞内转移。引起钡中毒的是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。该患者均不存在上述病因和症状，因此可以排除细胞外钾向细胞内转移这一原因。起消化液丢失过多，但是对照该患者病史特点，可以排除这一原因。(肾脏排出),也是我们需要着重考虑的内分泌疾病因素。即K+-Na+、K+-H+交换的结果。所有影响上述因素的病因均会引起血钾的异常。首先我们先要明确是否存在尿钾过多。该患者24h尿标本检查结果为尿钾78.06mmol/L。肾性丢失，如醛固酮样物质分泌增多(原发性醛固酮增多症);急性肾炎多尿期，长期使用排钾利尿剂及渗透性利尿；糖尿病酮症酸中毒、代谢性碱中毒等；主管护师崔护士：正常的24h尿钾量是25~100mmol/L。该患者虽然在正常范围，但仍需结合同时期的血钾判断是否存在尿钾过多。患者同步的血钾为2.25mmol/L。当血钾浓度到达该值时，正常机体会启动保护机制，减少尿钾。但是患者结果显示尿钾并未减少，说明存在尿钾过多。因该患者未使用排钾利尿剂可以排除排钾利尿剂的影响。原发性醛固酮增多症会导致患者尿钾过多。原发性醛固酮增多症包括继发性醛固酮增多症、特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、醛固酮癌、原发性肾上腺皮质增生等。对于该疾病的诊断，我们可以先行内分泌试验筛查，如果原醛筛查异常，可进一步做生理盐水试验，辅助肾上腺增强CT以明确是否存在肾上腺的影像学异常。糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症可排除，因为该患者各点的皮质醇是正常的。该患者应该进一步检查，排除其他类型的原发性醛固酮增多症。主治周医生：除了以上3个原因，我觉得还可以考虑另外2个原①药物引起低钾血症?该患者现在使用的药物有恩替卡韦、复方②遗传性疾病?这个需要基因检测，这里可以不做讨论。一般使用一周需要查血离子。不过该患者2019年后就自行停药了。什么四肢肌力都是正常的，心电图除了窦性心动过缓，没有其他改变?主查者：有文献分析了低钾性周期性瘫痪患者的血钾浓度与心电图、肌力的关系。部分患者的血钾浓度在1.5~2.0mmol/L时，其肌力仍可达4级；部分血钾浓度在3.0~3.5mmol/L的患者，肌力只有3级。考虑这可能与患者的肌肉发达程度及心理状况有关，不同人对血钾的反应敏感性不同。刚刚所说的耐受可能就是这样情况。在整个治疗过程中，是否存在需要改进的地方。状，包括肌力评估、心电图评估等。另外，该患者2021-10-09出现低血钾危急值后经补钾后第3天才复测血钾，这非常危险。如果患者护师李护士：该患者2021-10-12复测血钾3.01mmol/L,虽然达主管护师陈护士：在连续性病情观察方面，我们需要改进的还有很多。我们应观察记录患者摄入食物的情况、尿量情况、补钾过程的安全性、低血钾症状的评估等，尤其是两次危急值时是否出现心律失常、肌无力等影响患者生命健康及安全的情况发生。起初，大家讨论患者低钾血症时原因有摄入不足、排出过多、细胞外钾转移到细胞内。经过分析讨论，初步判断该患者低钾血症可能与肾源性、药物性、遗传性因素有关。虽然最终未下定论，但从这个讨论过程中，我们可以学习到许多知识。(1)对于转移性及肾性失钾疾病患者，应当注意详细询问病史，除补钾对症治疗外，需进行尿钾、血气分析、肾素、醛固酮等辅助检查，必要时基因学检查以明确诊断，针对病因进行治疗，避免患者长期依赖药物补钾。我们护理人员应及时宣教24h尿标本的留取，及时进行血气分析、醛固酮等血液采样，做好患者的心理护理。(1)关于药物性导致的低钾血症疑点，查阅病历我们可以知道，该患(2)对我们护士而言，更重要的是怎样做好低钾血症患者的病情观察和护理措施，如对低钾血症患者的四肢肌力、心功能、胃肠功能进行细致描述。在补钾过程中，做好心电监护、尿量、电