卫生部二级综合医院评审标准（2024年版）实施细则

卫生部二级综合医院评审标准（2024年版）实施细则（卫办医管发〔2024〕57号）为全面推动深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发《二级综合医院评审标准（2024年版）》（卫医管发〔2024〕2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本实施细则。第一章总则第一节制定目的与依据1.制定目的：规范二级综合医院评审工作，明确评审标准、流程和要求，引导医院落实主体责任，强化内涵建设，提升医疗质量、安全管理和服务水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。2.制定依据：依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规、规章及医疗行业规范，结合我国二级综合医院发展实际，修订完善本实施细则。第二节适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。其中，“县医院”作为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及急危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术实力不能诊治的疾病，及时转往有条件的三级医院；同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训任务。第三节评审原则1.坚持以人民健康为中心，聚焦医疗质量安全核心，突出患者权益保障；2.坚持客观公正、科学严谨，以标准为依据，以事实为基础，确保评审结果真实可信；3.坚持问题导向、持续改进，注重发现问题、分析原因、督促整改，推动医院动态提升；4.坚持分类指导、实事求是，结合医院规模、功能定位和区域医疗需求，避免“一刀切”；5.坚持公开透明、全程可追溯，评审流程、标准、结果及时公开，接受社会监督。第四节标准分类与说明本实施细则共设置7章69节357条标准与监测指标，其中：1.第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审的核心依据；2.第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。标准分类：（1）基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院），是医院正常运营、保障医疗基本质量安全的底线要求，必须全部达标；（2）核心条款（标记★）：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，核心条款全部达标是医院通过评审的必要条件；（3）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特殊限制，需要审批，而不能由医院自行确定即可开展的项目，医院可结合自身功能定位和实际能力，合理选择开展。补充说明：1.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2024〕166号）；2.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》（人民军医出版社，第九版临床修订本2024版，刘爱民主编译）；3.本细则中“以上”“以下”均含本数，“超过”“不足”不含本数；4.评审结果分为优秀、合格、不合格三个等级，具体评审等级判定标准另行规定。第二章医院功能与定位第一节功能定位★1.二级综合医院应聚焦区域医疗服务需求，以提供基本医疗服务为主，兼顾预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务，承担常见病、多发病的诊疗，急危重症患者的急救和转诊，以及基层医疗卫生机构的业务指导、人员培训等任务。2.县医院应发挥县域医疗卫生中心作用，提升疑难病诊治能力，减少县域内患者外转，带动乡镇卫生院、村卫生室标准化建设，推动县域医疗服务一体化发展。3.医院应根据区域卫生规划和自身能力，明确科室设置和服务范围，不擅自开展超出自身能力的高端医疗技术和疑难病诊疗项目。第二节科室设置★1.基本科室设置：必须设置急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、护理部、医务科、院感科等核心科室，科室设置符合《医疗机构基本标准（二级综合医院）》要求。2.专科设置：根据区域疾病谱特点和群众需求，可合理设置心血管内科、神经内科、消化内科、呼吸内科、泌尿外科、普外科、胸外科等专科，提升专科诊疗能力。3.预防保健科室：设置预防保健科，承担辖区内居民健康管理、健康教育、传染病防控、妇幼保健、老年保健等工作，建立健全居民健康档案，开展健康体检和慢性病管理。第三节服务能力1.诊疗能力：能够规范开展常见病、多发病的诊断、治疗和康复，能够处理常见急危重症（如心脑血管急症、创伤、急腹症等），具备对疑难病的初步甄别和转诊能力；县医院应重点提升严重创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急腹症等急危重症的救治能力。2.检查检验能力：医学检验科能够开展血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等常规检验项目，以及常见病原体检测；医学影像科能够开展X线、CT、B超等常规检查，具备基本的影像诊断能力；病理科能够开展常规病理检查和细胞学检查。3.急救能力：急诊科24小时开放，配备必要的急救设备和药品，建立急救绿色通道，能够快速响应突发公共卫生事件和急危重症患者急救需求，与上级医院建立转诊协作机制。第三章医疗质量安全管理第一节医疗质量管理体系★1.医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，医务科、护理部、院感科、各临床科室主任、护理部主任等为成员，明确委员会职责，定期召开会议，研究解决医疗质量安全问题，推动医疗质量持续改进。2.各临床、医技科室成立医疗质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室医疗质量的日常监测、评估和整改，建立本科室医疗质量管理制度和流程，落实医疗质量安全责任。3.建立健全医疗质量管理制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范等，明确各项制度的执行要求和考核标准，确保制度落地执行。第二节临床诊疗管理★1.严格执行临床诊疗指南、临床路径和诊疗规范，规范常见病、多发病的诊疗行为，避免过度医疗和不必要的检查、治疗，保障诊疗质量和安全。2.手术分级管理：按照手术难度、风险程度，将手术分为四级，明确各级手术的审批权限，严禁未经审批开展超出权限的手术；手术前必须进行术前讨论，明确手术方案、风险评估和应急预案，术后进行术后复盘，总结经验教训。3.门诊管理：规范门诊诊疗流程，实行首诊负责制，门诊医师严格按照诊疗规范开展诊疗，合理开具处方和检查单，门诊病历书写规范、完整；建立门诊疑难病例会诊机制，提高门诊诊疗质量。4.住院管理：严格执行住院患者准入和出院标准，规范住院病历书写，确保病历真实、完整、规范；加强住院患者病情监测，及时发现和处理病情变化，落实分级护理要求，保障患者住院安全。第三节医疗安全管理★1.建立健全医疗安全管理制度，成立医疗安全管理小组，负责医疗安全风险排查、评估和防控，定期开展医疗安全隐患排查，建立隐患台账，明确整改责任人、整改措施和整改时限，确保隐患及时整改到位。2.医疗纠纷处理：建立健全医疗纠纷预防和处理机制，畅通患者投诉举报渠道，规范投诉处理流程，及时回应患者诉求；发生医疗纠纷时，按照相关规定妥善处理，保护患者和医院双方的合法权益，避免纠纷扩大。3.不良事件上报：建立医疗不良事件上报制度，鼓励医务人员主动上报医疗不良事件（如医疗差错、院内感染、跌倒、坠床等），对上报的不良事件进行分析、总结，制定改进措施，防范同类事件再次发生；严禁瞒报、漏报、迟报医疗不良事件。4.危急值管理：建立危急值报告制度，明确危急值项目、报告流程和责任人员，对出现的危急值及时上报、及时处理，确保患者得到及时救治；定期对危急值管理情况进行复盘，优化报告流程。第四节病历管理★1.严格执行《病历书写基本规范》，病历书写真实、完整、规范、及时，项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、伪造、篡改等情况；门诊病历、住院病历、病程记录等符合相关要求，病程记录及时反映患者病情变化和诊疗过程。2.病历归档管理：住院病历在患者出院后规定时间内完成归档，归档病历齐全、规范，建立病历归档台账，明确归档责任人；病历保管符合相关规定，配备必要的病历保管设施，防止病历丢失、损毁。3.病历查阅管理：建立病历查阅制度，严格规范病历查阅流程，未经批准，不得擅自查阅、复制病历；病历查阅需履行登记手续，确保病历信息安全。第四章护理管理第一节护理管理体系★1.医院成立护理管理委员会，由分管副院长担任主任，护理部主任担任副主任，各科室护士长、护理骨干为成员，明确委员会职责，定期召开会议，研究解决护理管理中的问题，推动护理质量持续改进。2.护理部负责全院护理管理工作，明确护理部职责和各科室护士长职责，建立健全护理管理制度和流程，加强对护理工作的指导、监督和考核；各科室护士长负责本科室护理管理工作，落实护理质量安全责任。3.建立护理人力资源管理制度，合理配置护理人员，护理人员数量满足临床护理需求，护士与床位比符合相关要求；加强护理人员培训和考核，提升护理人员专业素质和业务能力。第二节临床护理质量★1.严格落实分级护理制度，根据患者病情等级，实施相应的护理措施，确保护理服务到位；护理人员严格按照护理规范开展护理操作，避免护理差错和护理不良事件发生。2.基础护理管理：规范基础护理操作，如生命体征监测、口腔护理、皮肤护理、压疮护理等，确保基础护理质量，预防并发症发生；加强对老年患者、危重患者、卧床患者的护理，保障患者护理安全。3.专科护理管理：各专科根据专科特点，制定专科护理规范和流程，加强专科护理培训，提升专科护理能力；针对专科疾病特点，开展个性化护理服务，提高患者护理满意度。4.护理文书管理：护理文书书写真实、完整、规范、及时，包括体温单、护理记录单、医嘱执行单等，符合相关要求；护理文书由护理人员亲自书写，严禁代签、伪造、篡改。第三节护理安全管理1.建立护理安全管理制度，加强护理安全风险排查，重点排查跌倒、坠床、坠管、给药错误、输液反应等护理安全隐患，建立隐患台账，及时整改；加强对护理人员的安全培训，提高护理人员安全防范意识和应急处置能力。2.给药管理：严格执行给药查对制度，确保给药剂量、浓度、途径、时间准确无误，避免给药错误；加强药品管理，规范药品存放、领取和使用流程，防止药品过期、变质和错用。3.护理应急管理：建立护理应急预案，如突发公共卫生事件、危重患者抢救、护理不良事件应急处置等，定期开展应急演练，提升护理人员应急处置能力；发生护理不良事件时，及时上报、及时处理，总结经验教训，防范同类事件再次发生。第五章医院感染管理第一节院感管理体系★1.医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，医务科、护理部、院感科、各临床科室主任、护士长、检验科、药剂科等相关科室负责人为成员，明确委员会职责，定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题，推动医院感染防控工作落实。2.院感科作为医院感染管理的职能部门，配备专职院感管理人员，明确专职院感人员职责，负责全院医院感染防控的指导、监督、监测和培训工作；各临床、医技科室成立院感管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，负责本科室医院感染防控的日常工作。3.建立健全医院感染管理制度和流程，包括手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、传染病防控、多重耐药菌感染防控等，明确各项制度的执行要求和考核标准，确保制度落地执行。第二节感染防控措施★1.手卫生管理：严格执行手卫生规范，加强手卫生宣传和培训，提高医务人员手卫生依从性；在诊疗区域、护理区域合理设置手卫生设施（如洗手池、速干手消毒剂等），方便医务人员进行手卫生操作；定期开展手卫生依从性监测和考核。2.消毒灭菌管理：严格执行消毒灭菌技术规范，对医疗器械、器具、环境等进行规范消毒灭菌；医疗器械、器具使用后及时清洗、消毒、灭菌，确保消毒灭菌效果；定期对消毒灭菌效果进行监测，不合格的立即整改。3.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》等相关规定，对医疗废物进行分类收集、转运、储存和处置；医疗废物分类清晰，标识规范，转运工具专用，储存符合要求，及时交由具备资质的医疗废物处置单位处置；建立医疗废物管理台账，做好登记记录。4.传染病防控：建立健全传染病防控管理制度，加强传染病监测和报告，及时发现和报告传染病病例；加强发热门诊、感染性疾病科建设，规范传染病诊疗流程，落实传染病隔离措施，防止传染病传播扩散；加强医务人员传染病防控培训，提高传染病防控意识和应急处置能力。5.多重耐药菌感染防控：建立多重耐药菌监测制度，定期开展多重耐药菌筛查，及时发现多重耐药菌感染病例；落实多重耐药菌感染防控措施，如隔离患者、加强环境消毒、规范手卫生等，防止多重耐药菌传播；加强医务人员多重耐药菌感染防控培训，提高防控能力。第三节院感监测与改进1.建立医院感染监测制度，开展医院感染发病率、漏报率、消毒灭菌效果、手卫生依从性等监测工作，定期分析监测数据，发现问题及时整改；建立医院感染监测台账，做好监测记录。2.定期开展医院感染风险评估，针对高风险科室（如手术室、ICU、新生儿科、感染性疾病科等）、高风险环节（如手术操作、侵入性操作、抗菌药物使用等），制定针对性的防控措施，降低医院感染风险。3.加强医院感染防控培训，定期对医务人员开展医院感染防控知识培训，包括消毒灭菌、手卫生、医疗废物管理、传染病防控等，提高医务人员医院感染防控意识和业务能力；新入职医务人员必须接受医院感染防控培训，考核合格后方可上岗。第六章综合管理第一节人力资源管理1.建立健全人力资源管理制度，规范人员招聘、录用、培训、考核、晋升、奖惩等工作，确保人力资源管理科学、规范、有序；医院人员配备符合《医疗机构基本标准（二级综合医院）》要求，专业技术人员比例合理，满足临床诊疗和管理需求。2.加强医务人员培训和继续教育，制定医务人员培训计划，定期开展业务培训、技能考核和职业道德教育，提升医务人员专业素质、业务能力和职业道德水平；鼓励医务人员参加进修、学习和学术交流活动，更新知识结构，提高诊疗水平。3.建立健全医务人员绩效考核制度，将医疗质量、安全、服务、效率等纳入绩效考核指标，考核结果与薪酬分配、晋升、奖惩挂钩，充分调动医务人员的工作积极性和主动性。第二节财务管理★1.建立健全财务管理制度，规范财务收支、预算管理、资产管理、成本核算等工作，确保财务管理合法、合规、规范；严格执行国家财经法律法规和医疗收费政策，规范医疗收费行为，公开医疗收费项目、收费标准和收费依据，接受社会监督，严禁乱收费、乱加价。2.加强预算管理，科学编制年度预算，严格执行预算计划，加强预算执行监督和考核，确保预算收支平衡；加强资产管理，建立健全资产台账，定期开展资产清查，防止资产流失、损毁。3.加强成本核算，合理控制医疗成本，优化资源配置，提高资源利用效率；加强财务监管，定期开展财务审计，及时发现和纠正财务管理中的问题，确保财务安全。第三节药事管理★1.医院成立药事管理与药物治疗学委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，医务科、护理部、院感科、药剂科、各临床科室主任等为成员，明确委员会职责，定期召开会议，研究解决药事管理中的问题，规范药物临床应用。2.药剂科负责全院药品管理工作，建立健全药品管理制度和流程，规范药品采购、储存、养护、调配、使用等环节；加强药品质量监管，确保药品质量安全，严禁使用过期、变质、不合格药品。3.规范抗菌药物临床应用，严格执行抗菌药物分级管理制度，合理选用抗菌药物，避免滥用抗菌药物；定期开展抗菌药物临床应用监测和评估，及时调整抗菌药物使用方案，降低抗菌药物耐药性风险。4.加强药物不良反应监测，建立药物不良反应上报制度，鼓励医务人员主动上报药物不良反应，对上报的药物不良反应进行分析、总结，制定改进措施，保障患者用药安全。第四节信息管理1.建立健全医院信息管理制度，加强信息系统建设和管理，实现医疗、护理、行政、财务等信息的规范化管理；信息系统符合相关标准和要求，具备信息采集、存储、传输、查询、统计等功能，确保信息安全和数据准确。2.加强电子病历系统建设和管理，电子病历书写规范、完整、及时，符合相关要求；电子病历系统具备权限管理、痕迹管理、数据备份等功能，确保电子病历信息安全和可追溯。3.加强信息统计和分析，定期对医院运行数据、医疗质量数据、安全数据等进行统计和分析，为医院管理决策提供数据支撑；加强信息公开，及时公开医院相关信息，接受社会监督。第五节医德医风建设★1.建立健全医德医风管理制度，加强医务人员职业道德教育，弘扬爱岗敬业、救死扶伤、尊重患者、廉洁行医的职业精神，提高医务人员医德医风水平。2.加强医德医风考核，将医德医风表现纳入医务人员绩效考核、晋升、奖惩等，考核结果与医务人员切身利益挂钩；建立医德医风投诉举报机制，畅通投诉举报渠道，及时处理患者投诉举报，对违规违纪行为严肃处理。3.严禁医务人员收受患者财物、接受患者宴请、索要或收受回扣等违规违纪行为，加强廉洁行医教育，营造廉洁行医的良好氛围。第七章监测指标第一节医疗质量监测指标1.门诊诊疗质量指标：门诊病历书写规范率≥95%，门诊处方合格率≥98%，门诊疑难病例会诊率≥80%；2.住院诊疗质量指标：住院病历书写规范率≥95%，三级医师查房合格率≥98%，疑难病例讨论率≥90%，手术分级审批合格率100%，术后并发症发生率≤5%；3.急危重症救治指标：急诊科急危重症患者抢救成功率≥85%，急性心肌梗死患者溶栓/介入治疗率≥80%，脑卒中患者溶栓/介入治疗率≥70%；4.检查检验质量指标：检验结果准确率≥98%，影像诊断符合率≥95%，病理诊断符合率≥95%。第二节医疗安全监测指标1.医疗不良事件上报率≥95%，医疗不良事件整改率≥100%；2.危急值报告及时率≥98%，危急值处理及时率≥100%；3.医疗纠纷发生率≤0.5起/百床，医疗纠纷处理满意率≥85%；4.患者跌倒、坠床发生率≤0.2起/千床日，输液反应发生率≤0.1起/千输液人次。第三节医院感染监测指标1.医院感染发病率≤5%，医院感染漏报率≤2%；2.手卫生依从性≥80%，消毒灭菌效果合格率100%；3.多重耐药菌感染率≤10%，多重耐药菌感染控制率≥90%；4.医疗废物分类收集合格率100%，医疗废物处置合格率100%。第四节护理质量监测指标1.护理文书书写规范率≥95%，分级护理落实率≥98%；2.基础护理合格率≥98%，专科护理合格率≥95%；3.护理不良事件上报率≥95%，护理不良事件整改率≥100%；4.患者护理满意度≥90%。第五节运行效率监测指标1.平均住院日≤8天，床位使用率≥80%且≤90%；2.门诊人次增长率≥5%，住院人次增长率≥5%；3.药品收入占医疗总收入比例≤30%；4.医务人员人均工作量合理，医护比符合相关要求。第六节服务满意度监测指标1.患者满意度≥90%，医务人员满意度