临床外科护理学胃癌护理

胃

癌

护

理Gastric

Cancer

Care知识目标·

树立“以患者为中心”的整体

护理理念。·重视循证护理在临床决策中的

应用。·培养对肿瘤患者心理支持的敏感性与共情能力。·

能够对胃癌患者进行术前术

后护理评估与干预。·能够识别术后常见并发症并

采取初步护理措施。·能够为患者及家属提供个性

化的健康教育与出院指导·

掌握胃癌的主要病因、病理

分型及临床表现。·熟悉胃癌的检查方法及其临

床意义。·了解胃癌的治疗原则及围手

术期护理要点。能力目标

教学目标素质目标王先生，50岁·

主诉：因上腹疼痛不适2个月入院。·

现病史：2个月前开始出现上腹不适、疼痛、食欲减退，有反酸、嗳气，服抗酸药无明显好转，2

个月来体重下降3kg。·

个人史：病人长期食用腌制食品，有吸烟史20年考虑病人出现了什么情况我们应该怎么处理?案例引入√

胃位于腹腔左上方，是消化管中最膨大的中空性囊状器官，分为贲门部、胃底、胃体及幽门部四个部分。√入口为贲门，与食管相接；出口为幽门，与十二指肠相接。√

上缘凹陷朝向右上方，为胃小弯；下缘凸出而长，朝向左下方，称胃大弯。胃底幽门贲门胃体胃窦部

知识回顾胃癌(gastric

carcinoma)是我国最常见恶性肿瘤之一·

死亡率居恶性肿瘤第2位·

好发年龄在50岁以上·

男性发病率明显高于女性，男女比例约为2:1。胃癌概述

病因

癌前疾病和癌前病变·

癌前疾病：一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病·

癌前病变：指的是容易发生癌

变的病理组织学变化地域环境·

中国、日本等国家胃癌高发·

我国西北与东部沿海地区胃癌

发病率明显高于南方地区幽门螺旋杆菌感染·

是引发胃癌的主要因素之一。Hp

感染率高的国家和地区，胃饮食生活·

腌制、熏、烤食品·

缺乏新鲜蔬菜、水果·

吸烟者发病风险高50%遗传因素·

胃癌有明显的家族聚集倾向，

04

05癌发病率也高根据胃癌发展所处的阶段可分为：·

早期胃癌：胃癌仅局限于黏膜和黏膜下层，不论

病灶大小或有无淋巴结转移。·

进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。·

中期胃癌：

癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层·

晚期胃癌：病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸

润至邻近脏器或有转移者②乳头状腺癌③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤

印

戒

细

胞

癌

；

⑥

腺

鳞

癌⑦鳞状细胞癌

⑧小细胞癌⑨未分化癌⑩

其

他

。

病理生理与分型组织学分型大体分型·

世界卫生组织(WHO)于2000年将胃分为：①

腺癌(包括肠型和弥漫型)-绝大部分印戒细胞癌Gastric

Cancer胃腺癌01020304直接浸润淋巴转移血行转移腹腔种植转移

病理生理与分型

bT

is

(HGD)T1

a

T1bT4a

T4b公题6NTa0NBTIAAIANBT.IA【AIANsT,1811NaT.1MBt.NANANANANB任何7,MNBNBNBVsNs国际抗癌联盟

(UICC)

TNM分类法：分为I、Ⅱ、Ⅲ、IV

期癌穿透胃壁深度区域淋巴结转移范围有无远处转移

临床病理分期NMT·早期症状不典型·不同部位胃癌表现有差异·

胃窦癌：类似消化性溃疡·

贲门胃底癌：胸骨后疼痛，哽咽感·

幽门癌：呕吐宿食·

肿瘤破溃：呕血、黑便·早期无明显体征，

或仅有压痛或腹痛·

晚期：上腹包块·

远处转移症状GASTRITIS

SYMPTOMS体征症状临床表现诊断胃癌的最有效方法。·

直接观察胃黏膜病变的部位和范围，取病变组

织作病理学检查。·色素/放大内镜：提高早期胃癌诊断·

超声内镜：有助于确定术前临床分期，以决定

病变是否适合在内镜下切除。目前多采用x线气钡双重造影·通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断·

优点：痛苦小，易被病人接受·缺点：不如胃镜直观，不能取活检X线钡餐胃镜检查辅助检查·

大便隐血试验常呈持续阳性。·肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)

、

CA19-9和

CA125可升高·无助于胃癌的诊断，仅作为判

断肿瘤预后和治疗效果的指标·

可判断胃癌病变范围、局部

淋巴结转移和远处转移情况·有助于胃癌的诊断和临床分

期。PET肿瘤标志物螺旋CT·有助于诊断·判断淋巴和转移情况辅助检查外科手术：是治疗胃癌的主要手段关键也是目前能治愈胃癌的唯一方法中晚期胃癌：

积极辅以化学治疗、放射治疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效常用化疗方案有：·FAM

方案由5-Fu(氟尿嘧啶)、ADM(多柔比星)、MMC(丝裂霉素)·

MF方案由MMC、5-Fu·ELP

方案由CF(叶酸钙)、5-Fu

、

VP-16

(依托泊苷)·目前临床常用氟尿嘧啶类+铂类为基础的化疗方案(如XELOX、

SOX

等)早期发现关键

2

早期诊断早期治疗处理原则·

旧方案(不再常规使用):

FAM

、MF

、ELP

(毒性大、疗效差)·目前常用方案：XELOX

(卡培他滨+奥沙利铂)、SOX

(替吉奥+奥沙利铂)·

靶向/免疫：曲妥珠单抗(

HER2+)

、

纳武利尤单抗(

PD-1)

化疗方案的更新-旧方案已基本淘汰根治性手术·

原则：为整块切除包括癌肿和可能受浸润胃壁在

内的胃，以及大、小网膜和局域淋巴结，并重建

消化道。·

扩大胃癌根治术：适用胃癌侵及邻近组织或脏器的根治性胃大部切除或全胃切除·有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。姑息性手术·用于癌肿广泛浸润并转移、不能完全切除者·通过手术可以解除症状延长生存期，包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术等。已知王先生胃镜+活检证实为胃窦腺癌，CT

分期T2NOMO。请小组讨论：·

请列出3个主要的术前护理诊断。·

应如何对王先生进行心理疏导?·

术前洗胃需要注意什么?

案例讨论1--王先生术前决策Stomach·对有幽门梗阻者，在禁食的

基础上，术前3日起每晚用温

生理盐水洗胃以减轻胃黏膜的水肿。·

术前3日口服肠道不吸收的抗

生素，必要时清洁肠道。

01心理护理·鼓励表达自身感受·解释手术治疗必要性，消除

负性情绪，增强信心·鼓励家属和朋友给予病人关心和支持改善营养状况·给予高蛋白、高热量、高维

生素、低脂肪、易消化和少

渣的食物·不能进食者，静脉输液，补

够热量，必要时输血术前护理护理措施胃肠道准备·每30分钟测1次血压、脉搏、呼吸，病情平稳后

可延长测间隔时间·观察神志、体温、尿量、切口渗血、渗液和引流

液情况等·

术后平卧位，血压平稳后给予低半卧位，以保持腹肌松弛，减轻腹部切口张力，减轻疼痛，有利于呼

吸和引流

护理措施-术后护理2

.体位管理1

.

病情观察图

5

-1

去枕仰卧位·第1日坐起轻微活动·第2日协助病人于床边活动·第3日可在病室内活动·早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓等并发症的发生·拔除胃管前禁食，拔胃管后当日可饮水或米汤·第2日进半量流质饮食，每次50~80ml·第3日进全量流质，每次100~150ml;·第4日可进半流质饮食。·食物宜温、软、易于消化，少量多餐

护理措施-术后护理4.鼓励早期活动3.饮食护理③观察并记录引流液的颜色、性状和量：·留置胃管可起到胃肠减压的作用，以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合·维持适当的负压，避免负压过大损伤胃黏膜·术后胃管可有少量血性液体或咖啡样液体，若有较多鲜红色血性液体，应及时报告医师并配合处理·术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管。·

胃十二指肠溃疡术后病人常留置有胃管、腹腔引流管、导尿管等。·护理时需注意：①妥善固定并准确标记各引流管，避免脱出：

一旦脱出后不可自行插回；②保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠：

经常挤捏以防堵塞，若堵塞可用注射器抽取生理盐水试冲洗引流管；

护理措施-术后护理5.引流管护理护理时注意：①妥善固定喂养管②保持喂养管的通畅③控制营养液的温度、浓度和速度④观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、

腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。·

肠内营养支持：放置空肠喂养管的病人，术后早期经喂养管输注肠内营养液，对改善病人的全身营养状况、维护肠道屏障结构和功能、促进肠功能早期恢复、增加

机体的免疫功能、促进伤口和肠吻合口的愈合等都有益处。·

保持静脉输液管路通畅·

记录24小时出入水量·

及时了解病人各项检查结果，

为合理输液提供依据，避免

水、电解质平衡失调。·

肠外营养支持：术后胃肠减压期间及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素，必要时输人血白蛋白或全血，

护理措施-术后护理6

.

输液护理7.营

养

支

持术后胃出血·

原因：24小时内一止血不彻底、4~6日-吻合口黏膜坏死脱落所致、10~20日-吻合口缝线处感染或黏膜下肿腐蚀血管所

致。·

表现：术后可有少许暗红色/咖啡色胃液自抽出，

一般24小时内不超过300ml,若短期内从胃管不断引流出鲜红色血性液

体，24小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则系术后出血。·

护理：①术后严密观察病人的生命体征和神志的变化。②加强对胃肠减压引流液的颜色性状和量的观察，若持续不止，需及时报告医师处理。③遵医嘱应用止血药物、用冰生理盐水洗胃或输新鲜血等。④若经非手术治疗不能有效止血或出血量>500ml/h时，积极完善术前准备

护理措施-术后护理8.并发症的护理·

原因：残端处理不当、空肠输入袢梗阻致·

表现：术后24~48小时，出现突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征，白细胞计数增加，腹腔穿刺可

抽得胆汁样液体。·

护理：①立刻进行术前准备，准备再次手术②术后持续负压吸引③抗感染，保护引流管膜炎症状，引流管浑浊。·

护理：①弥漫性腹膜炎急诊手术②局部脓肿

—

局部引流③禁食、胃肠减压④抗生素、营养，对症支持十二指肠残端破裂

吻合口破裂或吻合口瘘：

早期严重并发症

护理措施-术后护理·

原因：缝合不当，组织供血不足，患者营养差·

表现：术后1周内出血高热、脉速等中毒症状、腹8.并发症的护理胃排空障碍(胃瘫)·

原因：精神因素、输出袢痉挛、吻合口水肿、低蛋白血

症、饮食结构改变、抑制胃肠运动的药物、粘连等表

现：术后4~10日，上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆

汁胃内容物。消化道x

线造影可见残胃扩张、无张力、

蠕动波少而弱，造影剂通过胃肠吻合口不畅·

护理：①禁食、胃肠减压②给予肠外营养支持，纠正低蛋白血

症，③应用胃动力促进剂，温盐水洗胃④一般均能经非手术治疗治愈术后梗阻·

根据梗阻部位可分为输入袢梗阻、输出袢梗阻和吻合口梗阻，前两者见于毕Ⅱ式胃大部切除术后。

护理措施-术后护理8.并发症的护理分类：根据进食后症状出现的时间可分为早期与晚期2种类型护理：①饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例②少量多餐可防止其发生③出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。原因：由于胃大部切除术后，失去幽门对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。

护理措施-术后护理倾倒综合征(dumping

syndrome)8.并发症的护理午餐后30分钟，突然心慌、出汗、头晕、面色苍白。请小组讨论(5分钟):·

最可能的并发症是什么?依据?·

护士立即采取哪些措施?·

如何调整后续饮食方