大环内酯类药物的应用总结2026

大环内酯类药物的应用总结20261药理学大环内酯类属于聚酮化合物，多数具有抗菌活性，隶属于

MLS

类抗生素：大环内酯类——林可酰胺类——链阳菌素类。图1·聚酮化合物与大环内酯类Figure1·PolyketidesandMacrolides聚酮化合物Polyketides│大环内酯类Macrolides红霉素Erythromycin·阿奇霉素Azithromycin

·克拉霉素Clarithromycin

·依托红霉素ErythromycinEstolate

·琥乙红霉素ErythromycinEthylsuccinate

·酮内酯类Ketolides

·罗红霉素Roxithromycin其他大环内酯类OtherMacrolides·非达霉素Fidaxomicin

·交沙霉素Josamycin

·柱晶白霉素Leucomycins

·吉他霉素Kitasamycin

·螺旋霉素Spiramycin其他聚酮化合物

OtherPolyketides·两性霉素BAmphotericinB

·抗霉素AAntimycinA

·布雷菲德菌素ABrefeldinA

·草苔虫素Bryostatins

·制念珠菌素Candididin

·埃博霉素Epothilones

·非律平Filipin

·伊维菌素Ivermectin红霉素于65余年前被发现，20世纪50年代起用于临床；20世纪80年代研发出第二代大环内酯类（克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素），其药代动力学特性、耐受性与给药方式均得到优化。30年间，大环内酯类的应用发生深刻变革，该家族中众多药物已不再上市。由于肺炎链球菌，以及随时间波动的2A群链球菌耐药率升高，其作为呼吸道感染经验性抗菌治疗的地位有所下降。同时，随着对青霉素真实或疑似过敏的认知提升，二代、三代头孢口服制剂得以补充应用，其替代治疗地位也有所降低。因此，自2009年起，法国大环内酯类处方量下降超30%，儿童尤为显著。目前，大环内酯类仍用于非典型细菌所致呼吸道感染、性传播疾病、幽门螺杆菌/弯曲菌属/志贺菌属/沙门菌属所致胃肠道感染，仍是全球处方量最高的抗生素类别之一。1.1结构大环内酯类核心为大环内酯环，市售药物环原子数为14～16个：·14元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素·15元环：阿奇霉素·16元环：交沙霉素大环内酯环连接的侧链赋予其多种药理特性，环上C3、C5位通常结合两个特异性糖残基。1.2作用机制大环内酯类通过结合细菌核糖体

50S亚基抑制蛋白质合成。最新结构、生化与基因组研究显示：大环内酯类结合肽合成调控区，可作为肽合成的高选择性调节剂，依自身结构与肽合成序列，选择性抑制部分菌体蛋白翻译；核糖体结合大环内酯后，无法聚合含特定基序的氨基酸序列。1.3药代动力学-药效动力学·吸收：除红霉素在酸性环境中不稳定外，其余药物吸收

不受食物影响。·代谢：除罗红霉素、阿奇霉素代谢较少外，其余均经肝脏代谢。·排泄：主要经胆汁以原形或代谢产物排出。·相互作用：经细胞色素P450CYP3A4代谢，且为酶抑制剂（红霉素、克拉霉素抑制作用最强），易引发多种药物相互作用。按血清半衰期可分为三组（表1）：

表1大环内酯类按血清半衰期分组短血清半衰期

Shortserumhalf-life中等血清半衰期

Mediumserumhalf-life长血清半衰期

Longserumhalf-life≤2h4to10h>48h红霉素Erythromycin罗红霉素Roxithromycin阿奇霉素Azithromycin交沙霉素Josamycin螺旋霉素Spiramycin克拉霉素Clarithromycin←左右滑动查看完整表格→1.4毒性·最常见不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，多因药物为

胃动素受体激动剂所致。·肠道菌群干扰：高浓度药物易引发菌群失衡，阿奇霉素因半衰期长更显著。·心脏风险：QT间期延长，增加尖端扭转型室速、室性心动过速、心室颤动风险；红霉素风险最高，阿奇霉素最低。心脏病患者、使用抗心律失常药或易发生相互作用药物者需严格监测。·听力影响：与感音神经性听力下降、耳鸣相关，多数停药可恢复，部分为永久性损伤。·妊娠期：红霉素可致肝毒性；大环内酯类增加新生儿幽门狭窄风险。1.5大环内酯类耐药机制抗菌谱涵盖革兰阳性菌、革兰阴性球菌、部分革兰阴性厌氧菌与杆菌（百日咳鲍特菌、弯曲菌、幽门螺杆菌、军团菌、卡他莫拉菌）、胞内菌（支原体、衣原体、立克次体）及分枝杆菌（克拉霉素）。按作用机制属

抑菌药，但对链球菌有杀菌作用。细菌获得性耐药分三类：1.核糖体靶点修饰：质粒/转座子携带的

erm

基因编码甲基化酶，对23SrRNA单一位点（A2058）转录后单/双甲基化，导致与MLS类药物亲和力下降，产生MLSB

型交叉耐药。至少30类

erm

基因，具菌种特异性。耐药水平与甲基化程度相关。甲基化酶合成可为组成型或诱导型。此外，23SrRNA或核糖体蛋白L4/L22突变也可降低药物结合力。2.产生灭活酶：酯酶（ere

基因）、磷酸酯酶（mph

基因）可灭活红霉素，多见于肠杆菌科，具结构特异性。3.主动外排：革兰阳性菌的多药耐药外排泵介导，仅对14/15元环大环内酯类产生低水平耐药（M表型）。2大环内酯类与耳鼻喉感染需抗菌治疗的耳鼻喉感染多为急性化脓性中耳炎、鼻窦炎、A群链球菌性咽炎，少见筛窦炎、咽旁感染。所有上述疾病均不推荐大环内酯类作为首选；仅在β-内酰胺类过敏时，可用于A群链球菌性咽炎。主要困境：除阿奇霉素外，儿科剂型全面退市，带来特定生态学风险。3大环内酯类与上生殖道感染大环内酯类对

上生殖道感染常见胞内菌具广谱活性，具备理论应用价值。3.1治疗试验：三项随机试验评估阿奇霉素治疗上生殖道感染，临床疗效≥90%；其中一项试验显示对淋病奈瑟菌、沙眼衣原体微生物学疗效100%。但该试验开展于2003年前，耐药流行病学与当前不同；给药方案各异：每日给药6～8天、单剂、每周1剂共14天。3.2荟萃分析：一项荟萃分析显示：含阿奇霉素与含四环素的方案，治疗单纯性/复杂性上生殖道感染

疗效相当。3.3推荐意见：·2017年欧洲指南：单纯性门诊上生殖道感染，单剂头孢曲松500mg+1周后口服阿奇霉素1g，作为标准方案替代方案。·2020年法国指南：不推荐含大环内酯类的方案治疗单纯性/复杂性上生殖道感染；仅检出生殖支原体时，使用阿奇霉素（首日500mg，后续250mg/日至第5日）。上生殖道感染

UpperGenitalTractInfections(UGTI)·仅阿奇霉素在上生殖道感染的治疗试验中接受了评估。·一项荟萃分析显示，含阿奇霉素的方案与含四环素的方案疗效相当。·2017年欧洲指南推荐：单剂头孢曲松联合阿奇霉素口服（每周1次，共15天），作为上生殖道感染门诊治疗的替代方案。·2020年法国指南未纳入任何含大环内酯类的治疗方案。4大环内酯类与成人腹腔内感染除特殊情况（旅行者腹泻、志贺菌/弯曲菌/霍乱感染、轻型沙门菌病、伤寒）外，不用于消化系或胆系腹腔内感染，因抗菌谱未覆盖常见致病菌。克拉霉素在幽门螺杆菌感染中的核心地位见专章。4.1急性腹泻经验性抗菌治疗：除痢疾综合征、重症旅行者腹泻外，不推荐抗菌治疗。阿奇霉素可作为氟喹诺酮类替代药物，临床疗效相当；墨西哥、印度、巴基斯坦、尼泊尔、东南亚等氟喹诺酮高耐药地区，回国旅行者优先选用阿奇霉素。剂量：1g单剂/24小时内分2剂，或500mg/日×3日。4.2弯曲菌感染：需抗菌治疗时（发热/持续性腹泻、免疫低下），阿奇霉素为首选。泰国高耐药地区研究显示：阿奇霉素1g单剂或500mg/日×3日，临床缓解与微生物清除率显著优于左氧氟沙星3日方案。剂量：1g单剂/分2剂，或500mg/日×3日。4.3志贺菌感染：成人除免疫低下、痢疾综合征外，不推荐抗菌治疗。阿奇霉素可作为环丙沙星替代药物，用于氟喹诺酮耐药株，也可控制社区暴发；不用于重症。剂量：1g单剂，或首日500mg+250mg/日×4日。4.4霍乱：四环素耐药地区，大环内酯类为替代选择。可选：红霉素250mgq6h×3日，或阿奇霉素1g单剂。4.5非伤寒（轻型）沙门菌病：成人不推荐常规抗菌治疗，无法缩短症状与携带时间；仅用于重症（血便、发热/症状＞72小时、菌血症、败血症）或免疫低下患者。首选环丙沙星/头孢曲松；口服可选阿奇霉素1g单剂或500mg/日×3日；墨西哥、东南亚等高耐药地区，阿奇霉素为首选。4.6伤寒：阿奇霉素为伤寒首选。亚洲、非洲产ESBL/AmpC菌株对氟喹诺酮、三代头孢耐药广泛，而阿奇霉素耐药仅零星报道。多项随机对照试验证实：治疗单纯性伤寒，阿奇霉素临床症状缓解更快，复发与持续肠道携带率更低。剂量：10mg/kg/日（首日可负荷1g）×5日；重症需静脉用药。腹腔内感染Intra-abdominalInfections大环内酯类不用于消化系或胆系腹腔内感染的治疗。腹泻（仅限痢疾综合征或重症旅行者腹泻）：阿奇霉素：1g单剂（或24小时内分2剂，以改善消化道耐受性）或500mg/日×3日志贺菌病：阿奇霉素1g单剂，或首日500mg，后续250mg/日×4日霍乱（四环素类耐药风险时）：红霉素（250mg每6小时一次×3日）或阿奇霉素（1g单剂）非伤寒沙门菌病（仅限血便、持续发热及症状>72小时、菌血症、败血症）：阿奇霉素（1g单剂或500mg/日×3日）；存在耐药风险时选用环丙沙星或三代头孢伤寒：阿奇霉素10mg/kg/日（首日可负荷1g）×5日。重症需静脉用药。5大环内酯类与成人皮肤及软组织感染（不含普那霉素、克林霉素）5.1细菌性皮肤软组织感染（坏死性/非坏死性）：经验性与目标治疗

均不推荐大环内酯类。复发性非坏死性感染预防用药：青霉素过敏者可选用阿奇霉素250mg/日（超说明书）。5.2慢性伤口细菌感染：不推荐。5.3疖、痈、疖病、皮肤脓肿、脓疱疮：不推荐。5.4咬伤与伤口急诊处理：不推荐。5.5猫抓病、杆菌性血管瘤病：典型猫抓病多可自愈，抗菌治疗价值存疑；需治疗时

首选阿奇霉素：体重＞45kg：首日500mg，后续250mg×4日；体重＜45kg：首日10mg/kg，后续5mg/kg×4日。杆菌性血管瘤病：红霉素500mgqid×2周～2个月。皮肤及软组织感染InfectionsoftheSkinandSoftTissues大环内酯类不适用于以下情况：·非坏死性细菌性真皮-皮下组织炎（包括动物咬伤后）

·坏死性细菌性真皮-皮下组织炎

·疖、痈、疖病

·皮肤脓肿

·成人脓疱疮

·慢性伤口的细菌感染

·动物咬伤后预防性用药猫抓病：·局限型：阿奇霉素500mg首日，随后250mg/日，第2至第5日·杆菌性血管瘤病：红霉素500mg每日4次，疗程2周至2个月6大环内酯类与成人性传播感染6.1沙眼衣原体感染：·单纯感染：阿奇霉素1g单剂为多西环素（200mg/日×7日）的

二线替代；多西环素为首选，以降低生殖支原体耐药筛选压力，对直肠感染疗效更佳。·性病性淋巴肉芽肿：二线选用红霉素500mgqid×21日，或阿奇霉素1g/周×3周。6.2淋病奈瑟菌感染：·亚太地区获得的单纯生殖道/直肠感染：阿奇霉素2g单剂+头孢曲松1g肌注。·咽部感染（阿奇霉素MIC≤256mg/L）：阿奇霉素2g单剂+头孢曲松1g肌注。6.3生殖支原体感染：单纯感染：阿奇霉素首日500mg，后续250mg/日×4日。6.4软下疳：阿奇霉素1g单剂为首选；孕妇/哺乳期可用红霉素2g/日×7日。6.5腹股沟肉芽肿：大环内酯类为

标准治疗。首选阿奇霉素1g/周至痊愈；可选方案：1g/周×4周、单剂、500mg/日×7日。替代：红霉素2g/日×21日。7大环内酯类与下呼吸道感染7.1急性社区获得性肺炎参考2010年法国、2015年英国胸科学会、2019年美国感染病学会/胸科学会指南（表2）。表2经验性抗菌治疗：现有指南概览Probabilisticantibiotherapy—Overviewofexistingguidelines临床情境AFSSAPS2010

BTS2015

IDSA/ATS2019

门诊健康患者

Ambulatoryhealthypatient疑为肺炎链球菌（突发起病）：阿莫西林；若48小时失败：大环内酯类或抗肺炎链球菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星）或普那霉素或泰利霉素肺炎链球菌与"非典型"细菌难以鉴别：阿莫西林；若48小时失败：抗肺炎链球菌氟喹诺酮类*（左氧氟沙星）或普那霉素或泰利霉素疑为"非典型"细菌：大环内酯类；若48小时失败：阿莫西林或抗肺炎链球菌氟喹诺酮类*（左氧氟沙星）或普那霉素或泰利霉素阿莫西林替代：多西环素或克拉霉素阿莫西林多西环素大环内酯类（若肺炎链球菌耐药率<25%）门诊合并症患者

Ambulatorypatientwithcomorbidities阿莫西林/克拉维酸或抗肺炎链球菌氟喹诺酮类*（左氧氟沙星）或头孢曲松阿莫西林或三代头孢+大环内酯类或多西环素或抗肺炎链球菌氟喹诺酮类*同门诊健康患者方案住院患者

Hospitalizedpatient有肺炎链球菌证据：阿莫西林无肺炎链球菌证据：·年轻患者：阿莫西林或普那霉素或泰利霉素·老年或合并症患者：阿莫西林/克拉维酸或头孢噻肟或头孢曲松或抗肺炎链球菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星）非重症：阿莫西林中度重症：阿莫西林+大环内酯类/多西环素或左氧氟沙星/莫西沙星或三代头孢IV+克拉霉素氨苄西林-舒巴坦/三代头孢IV/头孢洛林+大环内酯类或抗肺炎链球菌氟喹诺酮类*（左氧氟沙星/莫西沙星）或根据MRSA/铜绿假单胞菌危险因素选择ICU

IntensiveCareUnit三代头孢+大环内酯类或左氧氟沙星阿莫西林/克拉维酸+大环内酯类

若过敏：二代头孢/三代头孢IV+大环内酯类氨苄西林-舒巴坦/三代头孢IV/头孢洛林+大环内酯类或抗肺炎链球菌氟喹诺酮类**FQAP：抗肺炎链球菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）←左右滑动查看完整表格→结合指南更新与耐药现状：·门诊经验治疗：不首选大环内酯类（肺炎链球菌耐药＞25%）；阿莫西林治疗48小时失败、无危险因素且无需住院时，可作为替代。·住院患者：ICU患者推荐

大环内酯类+β-内酰胺类联合；非ICU联合地位待明确。·微生物学明确后：ICU患者可考虑停用大环内酯类。明确适应证：军团菌、支原体肺炎（首选）、衣原体肺炎（四环素类替代）、贝纳柯克斯体感染（四环素类替代）。军团菌病：·轻中度、非ICU住院：大环内酯类单药·ICU/免疫低下：口服/静脉联合用药（优先联合氟喹诺酮类）·阿奇霉素对军团菌MIC最低，疗程5日（其余大环内酯类15日）常用药物与剂量：·克拉霉素：500mgbid（静注/口服）·红霉素：3g/日分3次（静注/口服）·螺旋霉素：900万IU/日分3次（静注/口服）·罗红霉素：150mgbid（仅口服）·阿奇霉素（仅军团菌）：首日500mg，后续250mg/日（仅口服）社区获得性肺炎·大环内酯类应用要点AcuteCommunity-AcquiredPneumonia(ACAP)—KeyPoints门诊患者·经验性治疗大环内酯类：·

不推荐作为一线治疗，即使对阿莫西林过敏亦然，因肺炎链球菌对大环内酯类耐药率>25%。·在无危险因素且无住院指征的患者中，阿莫西林治疗48小时失败后，可作为替代方案之一。住院患者·经验性治疗·需收入

ICU

的患者，推荐大环内酯类+β-内酰胺类联合治疗。·该联合方案在ICU

以外的地位仍有待明确。微生物学明确后·重症监护或ICU患者，应考虑

停用大环内酯类。明确适应证·

嗜肺军团菌（Legionellapneumophila）

·

肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae）——

标准治疗

·

肺炎衣原体（Chlamydophilapneumoniae）——四环素类替代

·

贝纳柯克斯体（Coxiellaburnetii）——四环素类替代军团菌病与推荐药物

·轻中度感染、非ICU住院：推荐

大环内酯类单药治疗。·ICU或免疫低下患者：大环内酯类应采用口服或静脉

联合用药（优先联合氟喹诺酮类）。·阿奇霉素是对军团菌MIC

最低的大环内酯类，疗程

5日（其他大环内酯类疗程15日）。CAP推荐大环内酯类及剂量：·克拉霉素（静脉/口服）—500mg每日2次

·红霉素（静脉/口服）—3g/日，分3次给药

·螺旋霉素（静脉/口服）—900万IU/日，分3次给药

·罗红霉素（仅口服）—150mg每日2次

·阿奇霉素（仅军团菌病）（仅口服）—首日500mg，后续250mg/日7.1.1儿科特点：非典型肺炎：首选克拉霉素15mg/kg/日分2次；二线交沙霉素50mg/kg/日分2次；排除肺炎链球菌后可用阿奇霉素20mg/kg/日单次。7.2慢性阻塞性肺疾病急性加重参考2010年法国、2018年英国NICE指南（表3）。表3两项现行指南的现状对比Stateoftheartofthetwoexistingguidelines—Table3AFSSAPS2010

NICE2018

选择标准：

COPD基础状态严重程度抗菌药物选择标准：

治疗失败危险因素*抗菌药物中度/重度

Moderate/Severe阿莫西林

口服二代/三代头孢

大环内酯类

普那霉素

泰利霉素无危险因素

Noriskfactors阿莫西林

多西环素

克拉霉素极重度

Verysevere阿莫西林/克拉维酸

三代头孢IV

左氧氟沙星

哌拉西林-他唑巴坦存在危险因素

Presenceofriskfactors阿莫西林/克拉维酸

复方新诺明

左氧氟沙星

哌拉西林-他唑巴坦*危险因素：既往3个月内抗菌治疗史、病原学检查证实目前或既往存在耐药菌、存在并发症风险的患者←左右滑动查看完整表格→大环内酯类可作为

二线替代：慢阻肺Ⅱ/Ⅲ级、脓痰、无已知耐药菌定植、无近期急性加重、无严重并发症风险。7.3百日咳大环内酯类为

百日咳鲍特菌/副百日咳鲍特菌感染首选：临床症状出现21日内、微生物学确诊的急性支气管炎治疗；暴露后预防。慢阻肺急性加重COPDExacerbation大环内酯类可作为

替代选择，适用于以下患者：