2026年医保局招聘笔试试题及答案解析

2026年医保局招聘笔试试题及答案解析一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，错选、不选均不得分）1.2025年国家医保局印发的《职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革收官行动计划》明确，原则上职工医保统筹基金政策范围内门诊支付比例不低于（），并向退休人员适当倾斜。A.50%B.60%C.70%D.80%2.下列关于疾病诊断相关分组（DRG）付费的表述，错误的是（）A.是根据患者的疾病诊断、病情严重程度、治疗方式等因素将患者分为不同的组进行付费的方式B.核心是“同病、同治、同价”C.所有病例都必须纳入DRG付费范围，不得设置除外病例D.可以有效倒逼医疗机构规范诊疗行为、控制不合理医疗费用3.根据《国家医保药品目录调整工作规程》，符合条件的谈判药品申请简易续约的，降幅上限为（）A.15%B.25%C.35%D.40%4.截至2025年底，我国跨省异地就医直接结算已实现的待遇类型不包括（）A.住院费用直接结算B.普通门诊费用直接结算C.所有慢特病病种门诊费用直接结算D.生育保险费用直接结算5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门开展飞行检查的启动主体是（）A.县级以上医保行政部门B.设区的市级以上医保行政部门C.省级以上医保行政部门D.仅国家医保局6.根据《社会保险法》，职工基本医疗保险的缴费比例，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的（）左右，职工缴费率一般为本人工资收入的（）A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.12%；4%7.下列不属于职工医保个人账户合规使用范围的是（）A.支付参保人本人在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用B.支付参保人配偶在定点零售药店购买医保目录内药品的费用C.支付参保人子女的城乡居民基本医疗保险个人缴费D.支付参保人家庭成员的健身会员卡费用8.下列关于国家医保谈判药品的表述，正确的是（）A.谈判药品的支付标准有效期为3年B.各地可以根据本地基金承受能力对谈判药品的支付标准进行适当调整C.谈判药品全部纳入门诊特殊病种保障范围D.各地不得将谈判药品调出本地医保目录9.某参保人涉嫌欺诈骗取医保基金待遇，医保行政部门拟对其作出骗取金额4倍即8万元的罚款，下列说法正确的是（）A.医保部门应当告知该参保人有要求听证的权利B.该参保人要求听证的，听证费用由参保人承担C.若参保人不服处罚决定，应当先申请行政复议才能提起行政诉讼D.该处罚决定可以由1名执法人员当场作出10.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇（）A.被取消，全部纳入职工医保待遇B.保持不变，所需资金从职工医保统筹基金中列支C.仅保留生育医疗费用待遇，取消生育津贴D.仅保留生育津贴待遇，取消生育医疗费用待遇11.下列不属于医保行政部门法定职责的是（）A.制定医保药品目录调整规则B.组织开展医保基金监管飞行检查C.为定点医疗机构确定诊疗项目价格D.完善异地就医直接结算政策12.根据国家医保局规定，药品集中带量采购中选产品的医保支付标准与中选价格的关系是（）A.医保支付标准高于中选价格B.医保支付标准等于中选价格C.医保支付标准低于中选价格D.没有明确关联13.某统筹地区城乡居民医保2026年个人缴费标准为380元/人，政府补助标准不低于（）元/人，该标准符合国家要求。A.580B.640C.720D.98014.参保人对医保经办机构作出的待遇审核结果不服的，可以在知道该具体行政行为之日起（）日内申请行政复议。A.30B.60C.90D.18015.长期护理保险试点的核心保障内容是（）A.失能人员的基本生活照料和相关医疗护理费用B.失能人员的全部医疗费用C.失能人员的养老机构住宿费用D.失能人员的家政服务费用16.下列关于定点零售药店医保管理的表述，正确的是（）A.可以将医保目录内药品与非医保商品捆绑销售B.参保人购买处方药时无需提供医师处方即可刷医保卡结算C.应当在显著位置公示医保药品价格和医保服务流程D.可以使用个人账户资金结算参保人购买的保健食品17.下列人员中，不属于职工医保参保范围的是（）A.国有企业在职职工B.灵活就业人员C.事业单位退休人员D.在校大学生18.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构违反服务协议的，医保经办机构可以作出的处理不包括（）A.约谈相关负责人B.暂停拨付医保基金C.处1万元以上5万元以下罚款D.解除服务协议19.2025年国家医保局明确，职工医保门诊统筹的起付线原则上不高于统筹地区上年居民人均可支配收入的（）A.1%B.5%C.10%D.15%20.医保部门推进“三医联动”改革的核心目标不包括（）A.降低群众就医负担B.提高医院盈利水平C.保障医保基金安全D.促进医药行业健康发展二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的2.职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容包括（）A.建立健全职工医保门诊统筹，将门诊费用纳入统筹基金支付范围B.调整统筹基金和个人账户结构，单位缴费全部计入统筹基金C.拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济使用D.取消职工医保个人账户，全部资金纳入统筹基金3.下列属于欺诈骗取医疗保障基金支出的行为有（）A.定点医疗机构虚构医药服务项目，骗取医保基金B.定点零售药店串换药品，将保健食品刷医保卡结算C.参保人冒用他人医保凭证就医购药D.医保经办机构工作人员利用职务便利侵占医保基金4.DRG付费的核心分组要素包括（）A.疾病诊断B.治疗方式C.患者年龄、并发症、合并症D.医院等级5.国家医保药品目录调整的范围包括（）A.近5年上市的新通用名药品B.近5年适应症或功能主治发生重大变化的药品C.纳入国家基本药物目录的药品D.罕见病治疗药品6.跨省异地就医备案的人员类型包括（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员7.下列关于城乡居民基本医疗保险的表述，正确的有（）A.实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式B.覆盖职工医保参保范围以外的全体城乡居民C.待遇支付以住院保障为主，兼顾门诊保障D.政府补助占筹资总额的比例不低于70%8.医疗保障行政部门对定点医疗机构作出的下列处理，属于行政处罚的有（）A.约谈医疗机构法定代表人B.暂停涉及医保基金使用的医药服务C.处骗取金额3倍的罚款D.解除医保服务协议9.长期护理保险的保障对象通常包括（）A.参保人员中重度失能人员B.参保人员中中度失能人员C.参保人员中轻度失能人员D.所有60岁以上参保老年人10.DIP付费（按病种分值付费）的主要特点有（）A.以历史数据为基础，按疾病诊断和治疗方式进行病种分组B.根据各病种的资源消耗情况赋予不同分值C.年终根据统筹地区基金总额和总分值计算每点价值D.完全按照病种付费，没有任何调整机制三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.职工医保个人账户的资金可以用于支付配偶、父母、子女的城乡居民医保个人缴费。（）2.国家医保谈判药品的支付标准全国统一，各地不得自行调整，也不得将谈判药品调出本地医保目录。（）3.DRG付费下，医疗机构的实际医疗费用超出DRG付费标准的部分全部由医疗机构自行承担。（）4.参保人跨省异地就医必须提前办理备案，否则医保基金不予报销。（）5.定点零售药店可以使用医保个人账户资金结算参保人购买的所有消字号产品。（）6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，欺诈骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（）7.城乡居民医保实行按年缴费，待遇享受期为缴费当年的1月1日至12月31日。（）8.灵活就业人员参加职工医保的，缴费全部由个人承担，一律不建立个人账户。（）9.纳入慢特病门诊保障范围的参保人，其慢特病相关的门诊费用可以享受统筹基金支付待遇。（）10.医保飞行检查过程中获取的医疗机构诊疗数据，不能作为行政处罚的证据。（）四、计算题（共1题，10分。要求写出计算过程，计算公式符合标准规范）某统筹地区2025年全面推行DRG付费，相关规则如下：①基准点数为100点，每点价值为35元；②各DRG组根据疾病严重程度、资源消耗设置不同点数，医院等级系数根据医疗机构等级确定，三级医院为1.2；③付费规则：若实际医疗费用低于DRG付费标准，差额（结余）70%由医院留用，30%返还医保基金；若实际医疗费用高于付费标准且经审核属于合理超支的，超支部分医保承担60%，医院承担40%。2025年12月，某三级医院收治1例属于DRG组“肺炎（伴并发症）”的患者，该DRG组对应的点数为180点，患者实际住院总费用（即医院医疗成本）为6200元，经审核该病例诊疗行为规范，费用合理。要求：1.计算该病例的医保应拨付给医院的总金额；2.计算该病例医院的实际盈利金额。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例材料：2025年10月，某市医保局飞行检查发现，某定点民营医院2024年1月至2025年9月期间存在三类违法违规行为：一是虚构120名参保人住院记录，伪造诊疗文书、费用票据，套取医保基金共计182万元；二是将不属于医保支付范围的医疗美容项目串换为医保目录内的皮肤科诊疗项目，涉及基金支出36万元；三是为15名未参保人员冒用参保人身份就医提供便利，开具虚假诊疗证明，涉及基金支出12万元。问题：（1）上述三类行为属于什么性质？涉案金额合计多少？（2）医保行政部门应当对该医院作出哪些法定处理？（3）结合案例，谈谈如何强化定点医疗机构医保基金监管。2.案例材料：李某是某市职工医保参保人，2025年11月到海南旅游时突发急性阑尾炎，在当地定点医院住院治疗，共花费医疗费用12800元，其中医保目录内费用11200元，目录外费用1600元。李某参保地的职工医保住院政策为：统筹地区内起付线1500元，统筹支付比例本地为85%，跨省临时外出就医已备案的支付比例为80%，未备案的支付比例为70%。李某住院前未办理异地就医备案，李某认为自己是突发疾病来不及备案，要求按本地85%的比例报销。问题：（1）李某的医疗费用医保应报销多少？请列出计算过程。（2）医保部门应当如何回应李某的诉求？（3）结合案例，谈谈如何优化异地就医直接结算服务。六、公文写作题（共1题，10分）某市医保局拟于2026年3月至5月开展全市定点零售药店医保基金使用专项检查，重点查处串换药品、盗刷个人账户、虚开费用等欺诈骗保行为。请你以该市医保局的名义撰写一份工作通知，主送各区县医保局、全市各定点零售药店，内容包括检查目的、检查范围、检查内容、时间安排、工作要求，格式规范，字数不少于400字。七、论述题（共1题，10分）结合党的二十大报告提出的“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”要求，谈谈新形势下如何推动医疗保障事业高质量发展，字数不少于800字。参考答案及解析一、单项选择题1.【答案】A。解析：《职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革收官行动计划》明确，原则上职工门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%，退休人员支付比例再提高5-10个百分点。2.【答案】C。解析：DRG付费设置除外病例机制，对费用远超组内平均水平的极端疑难病例、罕见病病例等，可按项目付费，不纳入DRG分组付费范围。3.【答案】B。解析：国家医保局2023年更新的谈判药品续约规则明确，简易续约的降幅上限为25%，超过25%的需重新参与常规谈判。4.【答案】C。解析：截至2025年底，我国已实现高血压、糖尿病等5个主要慢特病病种跨省直接结算，尚未覆盖所有慢特病病种。5.【答案】C。解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，省级及以上医保行政部门负责启动飞行检查，市级及以下医保部门配合实施。6.【答案】A。解析：《社会保险法》及医保制度改革相关文件明确，职工医保单位缴费率原则上控制在工资总额的6%左右，个人缴费率为本人工资的2%。7.【答案】D。解析：健身、养生、美容等非医疗支出不属于医保基金支付范围，不得使用个人账户结算。8.【答案】D。解析：谈判药品支付标准有效期为2年，各地不得调整支付标准，也不得将谈判药品调出本地目录，仅部分符合条件的谈判药品纳入慢特病保障范围。9.【答案】A。解析：对公民处5万元以上罚款的，行政机关应当告知听证权利，听证费用由行政机关承担，当事人对行政处罚不服的可直接提起行政诉讼，当场处罚仅适用于对公民处200元以下罚款的情形。10.【答案】B。解析：生育保险与职工医保合并实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的原则，待遇保持不变，资金从职工医保统筹基金列支。11.【答案】C。解析：诊疗项目价格由医疗保障部门联合卫健、市场监管部门制定，医保行政部门不单独确定诊疗价格。12.【答案】B。解析：国家规定，集中带量采购中选产品的医保支付标准与中选价格保持一致，引导参保人员优先使用中选产品。13.【答案】D。解析：2025年城乡居民医保政府补助标准为每人每年不低于980元，个人缴费380元，符合国家筹资要求。14.【答案】B。解析：《行政复议法》规定，公民、法人或其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该行为之日起60日内申请行政复议。15.【答案】A。解析：长期护理保险的保障范围是失能人员的基本生活照料费用和与之密切相关的医疗护理费用，不涵盖全部医疗费用、住宿费用或家政服务费用。16.【答案】C。解析：定点零售药店不得捆绑销售医保与非医保商品，处方药必须凭处方结算，不得用个人账户结算保健食品。17.【答案】D。解析：在校大学生属于城乡居民医保参保范围，其余三类均属于职工医保参保范围。18.【答案】C。解析：罚款属于行政处罚，由医保行政部门作出，医保经办机构作为协议主体，无权作出罚款处理。19.【答案】A。解析：国家医保局要求，职工医保门诊统筹起付线原则上不高于统筹地区上年居民人均可支配收入的1%，最高支付限额不低于统筹地区上年居民人均可支配收入的5%。20.【答案】B。解析：三医联动的目标是保基本、强基层、建机制，降低群众负担、保障基金安全、促进行业发展，不包括提高医院盈利水平。二、多项选择题1.【答案】ABCD。解析：《社会保险法》第三十条明确规定四类费用不纳入基本医保基金支付范围。2.【答案】ABC。解析：门诊共济改革未取消职工医保个人账户，仅调整个人账户计入方式，个人缴费部分仍计入个人账户。3.【答案】ABC。解析：医保经办人员侵占基金属于职务违法犯罪，不属于欺诈骗保行为。4.【答案】ABC。解析：医院等级是设置付费系数的依据，不属于DRG分组的核心要素。5.【答案】ABCD。解析：四类均属于国家医保药品目录调整的常规纳入范围。6.【答案】ABCD。解析：四类人员均属于跨省异地就医备案的覆盖范围。7.【答案】ABCD。解析：四项表述均符合城乡居民医保制度规定。8.【答案】BC。解析：约谈属于行政指导，解除医保服务协议属于民事合同行为，暂停医药服务、罚款属于行政处罚。9.【答案】AB。解析：目前长期护理保险试点主要保障重度、中度失能人员，部分地区将轻度失能人员纳入保障范围，但不属于常规保障对象。10.【答案】ABC。解析：DIP付费设置特殊病例调整、年度清算等机制，并非完全固定按分值付费。三、判断题1.【答案】√。解析：门诊共济改革明确个人账户可用于支付家庭成员的城乡居民医保参保费用。2.【答案】√。解析：谈判药品实行全国统一支付标准，各地不得调整或调出目录。3.【答案】×。解析：我国DRG付费实行“结余留用、合理超支分担”机制，合理超支部分由医保和医院按比例分担。4.【答案】×。解析：未备案的跨省异地就医人员可享受报销待遇，报销比例较备案人员低10%左右，并非不予报销。5.【答案】×。解析：消字号产品不属于医保目录范围，不得使用医保基金结算。6.【答案】√。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定了该处罚标准。7.【答案】√。解析：城乡居民医保按年度缴费，待遇享受期为自然年度。8.【答案】×。解析：灵活就业人员可自主选择建立个人账户或不建立个人账户的缴费档次，并非一律不建立。9.【答案】√。解析：慢特病门诊待遇就是将符合规定的慢特病门诊费用纳入统筹基金支付范围。10.【答案】×。解析：飞行检查合法获取的诊疗数据、书证等可以作为行政处罚的证据。四、计算题【参考答案】1.首先计算该DRG组的付费标准，公式为：其中，S为DRG组付费标准，P为该DRG组点数，k为医院等级系数，v为每点价值。代入数值：S该病例实际费用C=根据规则，结余的70%由医院留用，因此医保拨付总金额为：2.医院盈利金额为拨付金额减去实际成本：答：医保应拨付总金额为7152元，医院实际盈利952元。五、案例分析题1.【参考答案】（1）三类行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的“欺诈骗取医疗保障基金支出”的违法行为，涉案金额合计为182+36+12=230万元，已达到诈骗罪刑事立案标准，涉嫌构成刑事犯罪。（2）医保行政部门应当作出的处理包括：①责令该医院退回骗取的医保基金230万元；②处骗取金额2-5倍罚款，结合情节可处3倍罚款即690万元；③解除该医院的医保服务协议；④将该医院法定代表人、直接责任人员纳入医保失信联合惩戒名单，禁止其5年内从事医保定点医药机构相关执业活动；⑤将案件线索移送公安机关，依法追究刑事责任。（3）强化基金监管的措施：一是健全常态化监管机制，推进飞行检查、日常巡查、交叉检查、第三方审计相结合，实现定点医疗机构检查全覆盖；二是强化智能监控，运用大数据、人工智能技术对诊疗数据、费用数据进行实时监测，及时预警异常行为；三是完善信用监管体系，建立医疗机构、从业人员信用档案，对失信主体实施联合惩戒，提高违法成本；四是加大宣传曝光力度，畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度，引导社会公众参与监督；五是强化部门联动，建立医保、卫健、公安、市场监管联合执法机制，形成监管合力。2.【参考答案】（1）李某未办理异地就医备案，按70%的比例报销，目录外费用1600元由个人承担，目录内费用11200元扣除起付线1500元后纳入统筹支付范围，计算过程为：报销金额=（11200-1500）×70%=9700×0.7=6790元（2）回应方式：①首先向李某耐心解释异地就医报销的政策规定，明确突发疾病未备案不属于提高报销比例的法定情形，本次报销符合政策要求；②告知李某如果后续有长期异地居住、工作需求，可以通过国家医保服务平台APP、本地医保公众号等渠道线上办理备案，下次就医即可享受80%的报销比例，同时明确急诊人员可“先救治后补备案”，补备案后可享受同备案人员待遇；③向李某出具费用结算明细，告知其如果对报销结果有异议，可在60日内申请行政复议或6个月内提起行政诉讼；④主动为李某提供医保政策咨询服务，告知其后续异地就医的注意事项。（3）优化异地就医服务的措施：一是简化备案流程，推广“免申即享”“承诺制备案”，对突发急诊的参保人员实行“先救治后补备案”，补备案后享受同等报销待遇；二是扩大结算范围，逐步将所有慢特病病种、门诊费用、生育费用纳入跨省直接结算范围，实现全部医疗费用跨省直接结算；三是统一全国异地就医政策，缩小各地报销比例差异，逐步实现统筹地区内外报销比例统一；四是优化医保信息平台功能，实现异地就医结算明细实时查询、异议线上申诉，提高结算透明度；五是加大政策宣传力度，通过官方渠道、短视频等方式普及异地就医备案、结算政策，提高参保人政策知晓率。六、公文写作题【参考范文】关于开展全市定点零售药店医保基金使用专项检查的通知各区县医疗保障局，全市各定点零售药店：为进一步强化医疗保障基金监管，严厉打击定点零售药店欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定，市医保局决定在全市范围内开展定点零售药店医保基金使用专项检查，现将有关事项通知如下：一、检查范围全市所有取得医保定点服务资格的零售药店，重点检查2024年1月以来的医保基金使用情况，对涉嫌重大违法违规的，可追溯至以前年度。二、检查内容1.医保凭证管理情况：是否存在冒用参保人员医保凭证结算、盗刷个人账户资金的行为；是否存在为非定点零售药店代刷医保卡的行为。2.药品销售管理情况：是否存在串换药品、耗材、物品，将保健食品、生活用品、医疗器械等非医保目录内物品串换为医保目录内药品结算的行为；是否存在虚开药品销售票据、虚构交易记录套取医保基金的行为。3.进销存管理情况：医保目录内药品的进销存数据是否账实相符，是否存在销售医保药品不记台账、台账与实际销售数据不符的行为。4.价格管理情况：是否存在医保药品售价高于非医保售价、哄抬医保药品价格的行为；是否存在强制搭售药品、诱导参保人员购买非医保物品的行为。5.医保服务协议履行情况：是否按规定摆放医保标识、公示医保政策；是否按要求为参保人员提供购药明细、费用清单。三、时间安排本次专项检查自2026年3月1日起至2026年5月31日结束，分为三个阶段：1.自查自纠阶段（3月1日至3月31日）：各定点零售药店对照检查内容开展全面自查，发现问题主动整改，于3月31日前将自查整改报告报送所属区县医保局。2.集中检查阶段（4月1日至5月20日）：各区县医保局组织执法人员对辖区内定点零售药店开展全覆盖检查，市医保局将组织督导组对各区县检查情况进行抽查，抽查比例不低于20%。3.总结整改阶段（5月21日至5月31日）：各区县医保局对检查发现的问题依法依规作出处理，建立问题台账，督促整改到位，于5月31日前将专项检查工作总结报送市医保局基金监管科。四、工作要求1.提高思想认识：各区县医保局要高度重视本次专项检查工作，切实履行监管责任，抽调精干力量组成检查组，确保检查不走过场、不留死角。2.严格执法执纪：检查人员要严格遵守执法程序，规范使用执法文书，对检查发现的违法违规行为，依法依规严肃处理，对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关追究刑事责任。3.强化社会监督：各区县医保局要畅通举报投诉渠道，向社会公布专项检查举报电话，落实举报奖励制度，鼓励社会公众参与医保基金监管。4.建立长效机制：以本次专项检查为契机，完善定点零售药店日常监管制度，强化智能监控手段，不断提升医保基金监管能力。特此通知。某市医疗保障局2026年2月20日七、论述题【参考要点】党的二十大报告提出的“二十字”社会保障体系建设要求，为新时代医保事业高质量发展指明了根本方向。医疗保障是民生保障的核心组成部分，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会稳定的重要制度安排，推动医保事业高质量发展要从以下五个方面发力：一是坚持全民参保，筑牢覆盖全民的制度基础。要持续推进全民参保计划，重点做好灵活就业人员、新就业形态从业人员、农民工等流动群体的参保工作，落实低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体的参保资助政策，实现应保尽保，确保医保制度覆盖全体人民。要优化参保缴费服务，推广线上参保、移动缴费等便民服务，降低参保门槛，完善跨统筹地区、跨制度参保关系转移接续政策，保障参保人员医保权益不受损。二是深化制度改革，构建统筹城乡、公平统一的医保制度体系。要加快推进基本医保省级统筹，统一全省医保政策、报销标准、经办服务，缩小地区之间、城乡之间的医保待遇差异，实现制度公平。要持续深化职工医保门诊共济保障机制改