糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识完整版

持续存在超过3个月，或超过相关疾病一般病程或损伤愈合所需要的一般糖皮质激素属于『甾体类化合物』,是肾上腺皮质激素的一种，内源性糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌。自1948年首次用于类风湿性关节炎(一)糖皮质激素药理机制糖皮质激素分泌受『下丘脑-垂体-肾上腺轴』松(hydrocortisone),可的松需在肝脏代谢成氢化可的松才能发挥直接糖皮质激素经由特异性基因调控和非基因调控两条途径产生广泛的生理和药理效应，包括调节物质代谢、应激反应1特异性基因调控途径：也称糖皮质激素的经典作用途径，通过胞内受体复合体转移至细胞核内与DNA结合，启动mRNA转录，产生后序效应，特点是特异性，起效慢，持续时间长。2非基因调控途径：不涉及胞内受体，也无关任何基因转录和蛋白质合成，糖皮包括特异性非基因组效应和非特异性非基因组理浓度时就快速出现效应，且具有特异性，后者通常在较高浓度时产生，(二)糖皮质激素治疗疼痛的药理机制1抗炎作用：糖皮质激素的抗炎作糖皮质激素对胸腺细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等疤痕形成，预防和治疗慢性疼痛的发生。2免疫抑制作用：糖皮质激素抑制T淋巴细胞的增殖和Tc细胞的活化，抑制吞噬细胞对抗原的吞噬、处(一)适应证肌肉软组织无菌性炎性疼痛：肌腱和韧带劳损、肌筋膜炎、(二)禁忌证对糖皮质激素过敏。严重的精神病和癫痫。活动性消化性溃 不同制剂选择使用时还需考虑溶媒(如乙醇)和附加剂(如苯甲醇)的刺激及毒性作用。口服、静脉、肌内注射均具有全身治疗作用，针剂也常用口服制剂：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙最为常用，属中效糖皮质激素。其生物半衰期较短，可长期使用。肝功能不酸泼尼松龙、醋酸可的松，注射后缓慢吸收性通常较水溶剂大。可肌肉或关节腔等注射，但严禁静脉注射(导致毛细血管栓塞)。混悬液稳定性不如水溶剂，注意使用前要先摇匀，使用时需冻干粉针剂：白色疏松块状物，溶解后用法及松新型缓释剂，可静脉和关节腔等局部注射(一)给药原则最低有效剂量、个体化给药，控制给药剂量和总量；局部(二)给药途径和方式1全身用药：糖皮质激素具有高效抗炎、抗水肿和给药途径包括口服和胃肠外给药，给药模式有短期大剂量冲击和/或阶段性小剂量维持。大剂量使用5d内可骤停，超过14d应逐渐减量。模拟生理性激素分泌周期，每日早晨8:00前顿服或隔日顿服，可降低对的患者，可选择长效脂溶性糖皮质激素肌内注射，一年内使用不超过3~2局部用药：为增加局部组织糖皮质激素的浓度，提高疗效的同时减少全部糖皮质激素给药方式。多选择中效和长效制剂。长效制剂或混悬液由曲安奈德混悬液在局部组织吸收缓慢，作用时间可持续2～3周，但其局复方倍他米松(得宝松)每毫升包含2mg倍他米松磷酸钠(溶于水)和5mg二丙酸倍他米松(微溶于水),为半球状微晶体混悬液，颗粒细微，局部刺激小，兼有起效快和长效的作用，局部作用达4周以上，较曲安奈将药液精确送达腱鞘内、软组织敏感点、肌腱或韧类风湿性关节炎的选择性治疗。糖皮质激素具有关节内抗炎和镇痛作用，但其对关节软骨的影响有争议，长期疗效仍受质疑少感染风险，更推荐使用长效类糖皮质激素，间隔3~4个月关节腔注射一次，1年不超过4次，可连续2年。建议在超声、X线等影像引导下完成精准关理穿刺路径和药物容量(剂量)。3)外周神经(节、根、丛、干)周围注射：适用于神经卡压、损伤、水肿疹相关性神经痛等。建议在超声、神经刺激器或X线等辅助下操作，无需4)硬膜外腔注射：适用于椎间盘突出、椎管狭窄迫性炎性脊神经根炎、带状疱疹后神经痛等。穿刺路径包括经棘突间隙、过专门训练的专科医师在影像辅助和造影下硬膜外注射常用的糖皮质激素包括甲基强的松龙(40~80mg/次)、曲安奈德(10~40mg/次)、倍他米松(1ml/次)和地塞米松(5~10mg/次)。颗粒性制剂有可能引起局部沉积和入血后形成微物的全身吸收，大剂量反复注射也可产生全身(一)药物相关不良反应与防治糖皮质激素影响整个内分泌系统，包括糖1HPA轴抑制反应长期或反复使用糖皮质激素可抑制HPA轴，突然停药素剂量，待稳定后再逐步减量。这是长期糖皮质激素治疗2骨质疏松糖皮质激素可增加破骨细胞活性和尿钙排泄，同时降低成骨细因此，使用糖皮质激素时应尽早补充钙剂(1200~1500mg/d)和维生素D(800~1000U/d)或活性维生素D,联合口服或胃肠外给予双磷酸盐。3代谢性副作用糖尿病或糖耐量异常的患者常出现血糖升高，单次注射后一般在2~3d内最明显，此类患者须注肌腱