住院病历管理系统

住院病历管理系统

一、前言

为加强住院病历的管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗质

量，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本“住院病历管理

系统”。本制度旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存与启封以及

质量管理等方面的规范，为我院住院病历管理工本提供具体操作指南。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：住院病历应遵循“一人一档”的原则，确保病历的完整性和连

续性。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式。电子病历应通

过信息系统实现存储、传输、检索等功能；纸质病历应按照规定进行归档、存

放。

3.病历保存期限：住院病历的保存期限不得少于30年。保存期满后，经审批

可进行销毁。

4.保存环境要求：病历保存场所应保持干燥、通风、避光、防潮、防虫蛀、防

霉变，确保病历安全。

5.病历保存责任：病案室负责住院病历的集中保存与管理，科室负责本科室病

历的归档与保管。病案室与科室应明确分工，确保病历保存工作落实到位。

6.病历保存检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整

改，确保病历安全。

7.病历销毁：病历销毁应严格按照相关规定进行，经审批后方可执行。销毁过

程应有专人监督，确保病历信息不被泄露。

三、病历书写

1.书写规范

(1)病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

(2)病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

(3)病历内容应真实、完整、准确，反映患者的病情、诊断、治疗及护理过

程。

2.书写时间

(1)入院记录应在患者入院后24小时内完成。

(2)病程记录应及时反映患者病情变化，原则上不超过24小时。

(3)手术记录、麻醉记录等特殊记录应在相关操作完成后及时完成。

3.书写内容

(1)入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族

史、体格检查、辅助检查及初步诊断等。

(2)病程记录：包括患者的病情变化、治疗措施、疗效观察等。

(3)会诊记录：包括会诊时间、会诊专家、会诊意见等。

(4)手术记录：包括手术名称、手术时间、术中情况、术后处理等。

(5)出院记录：包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。

四、病历归档管理

1.归档流程

(1)患者出院后，科室负责整理病历，确保病历完整、整洁。

(2)将病历交由病案室进行审核，审核通过后进行归档。

(3)病案室负责对归档病历进行统一管理，确保病历安全、易查。

2.归档要求

(1)病历应按照规定顺序进行归档，包括住院病案首页、入院记录、病程记

录、手术记录、检查报告等。

(2)归档病历应进行编号，便于检索与管理。

(3)归档病历应保持整洁，不得随意折叠、涂改。

3.归档时间

(1)患者出院后，科室应在一个月内完成病历整理工作。

(2)病案室应在接到病历后一个月内完成归档工作。

4.归档检查

病案室应定期对归档病历进行检查，确保病历的完整、安全。发现问题及时整

改，并对相关责任人进行追责。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

(1)医务人员：医务人员因医疗活动需要查阅病历，需经过患者或其法定代理

人同意，并在病历查阅记录上签名。

(2)患者及家属：患者及其法定代理人有权查阅和复制患者的病历资料，医疗

机构应提供便利。

(3)其他人员：非医务人员因科研、教学等原因需查阅病历，应向医疗机构提

出申请，经批准后方可查阅。

2.查阅流程

(1)医务人员查阅病方时，应通过医院信息系统进行，确需查阅纸质病历的，

应向病案室申请。

(2)患者及家属查阅病历，需向病案室提出申请，并提供有效身份证明。

(3)其他人员查阅病历，需向医疗机构提交书面申请，说明查阅目的和范围。

3.查阅规定

(1)查阅病历时，应保持病历的整洁，不得随意折叠、涂改、损坏或遗失。

(2)查阅病历内容涉及患者隐私的，查阅人员应予以保密。

(3)病历查阅应在规定的时间和地点进行，不得携带病历离开规定的查阅区

域。

4.查阅记录

(1)每次查阅病历，均需在病历查阅记录上登记，包括查阅人员姓名、查阅时

间、查阅目的等信息。

(2)病历查阅记录应作为病历的一部分进行保存，以备查验。

5.异议处理

如患者或其法定代理人对病历内容有异议，有权要求医疗机构进行解释或更

正。医疗机构应在收到异议后及时处理，并将处理结果告知患者或其法定代理

人。

6.查阅监管

医疗机构应加强对病历查阅管理的监管，确保病历资料的安全、完整。对违反

规定查阅病历的行为，应依法依规追究责任。

六、病历复制管理

1.复制权限

(1)患者及其法定代理人有权要求复制其本人的病历资料。

(2)其他人员因法律、科研、教学等正当理由需要复制病历资料的，应向医疗

机构提出书面申请，经批准后方可进行。

(3)医疗机构应对复制病历资料的人员进行身份核实，确保复制行为的合法

性。

2.复制流程

(1)患者或其法定代理人申请复制病历，应向病案室提出申请，并提供有效身

份证明。

(2)其他人员申请复制病历，需提交书面申请，包括申请单位、申请人、申请

理由、病历资料的具体内容和用途等。

(3)病案室负责审核复制申请，经批准后，安排专人负责病历的复制工作。

3.复制规定

(1)病历复制应严格按照规定的范围和内容进行，不得复制涉及患者隐私、未

公开的诊断和治疗信息。

(2)病历复制应保证复制件与原件内容一致，不得篡改、遗漏或添加信息。

(3)病历复制件应加盖医疗机构公章，注明“病历复制件”字样，以示区别。

4.复制费用

医疗机构可以根据实际情况，向申请复制病历资料的人员收取合理的复制费

用。收费标准应公开透明，并向物价部门报备。

5.复制监管

(1)医疗机构应建立健全病历复制管理制度，加强对病历复制行为的监管。

(2)对违反规定复制病历资料的行为，应依法依规追究责任。

6.复制记录

(1)每次病历复制均需在病历复制记录上登记，包括复制申请人、复制时间、

复制内容等信息。

(2)病历复制记录应作为病历的一部分进行保存，以备查验。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

(1)发生医疗纠纷或医疗事故时，医疗机构应按照规定对相关病历进行封存。

(2)其他法律法规规定的需要封存病历的情形。

2.封存流程

(1)由医疗机构指定专人负责病历的封存工作。

(2)封存时，应在病万袋或病历盒外部明确标注封存日期、封存原因、封存人

等信息。

(3)封存后，应由封存人、患者或其法定代理人共同签字确认。

3.启封条件

(1)医疗纠纷或医疗事故处理结束后，经医疗机构同意，可对封存病历进行启

封。

(2)法律法规规定的其他启封情形。

4.启封流程

(1)启封应由医疗机构指定专人负责，并通知患者或其法定代理人到场。

(2)启封时，应在病万袋或病历盒外部标注启封日期、启封原因、启封人等信

息。

(3)启封后，应由启封人、患者或其法定代理人共同签字确认。

(4)启封后的病历应按照规定进行归档管理。

八、病历质量管理

1.质量标准

(1)病历内容应真实、完整、准确，符合医疗质量要求。

(2)病历书写应及时、规范，不得有遗漏、涂改、伪造等情况。

(3)病历归档应有序、完整，便于检索和查阅。

2.质量监控

(1)医疗机构应建立病历质量监控体系，定期对病历质量进行检查。

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