卫生部 2010 年《常用临床护理技术服务规范》（卫医政发〔2010〕9 号附件 3）

卫生部2010年《常用临床护理技术服务规范》（卫医政发〔2010〕9号附件3）一、患者入院护理目标：安置患者、评估病情、熟悉环境。要点：备床→接待→测生命体征→入院告知（环境、制度、医护人员）→护理评估→实施治疗护理。标准：安置及时，患者/家属满意。二、患者出院护理目标：指导康复、办理出院。要点：出院指导（用药、饮食、锻炼、复诊）→征求意见→病历整理→床单位终末消毒。标准：指导清晰，床单位消毒合格。三、生命体征监测技术目标：精准测T/P/R/BP，为诊疗提供依据。要点：体温：腋温5–10min；口温3min（禁用于昏迷/小儿）；肛温3min（婴幼儿常用）。脉搏：测30秒（异常1分钟）；绌脉需双人同时测心率与脉搏。呼吸：测30秒（异常1分钟）；观察频率、节律、幅度。血压：四定（时间、部位、体位、血压计）；袖带松紧容一指；听不清间隔1–2分钟重测。标准：测量准确、记录完整、异常及时上报。四、导尿技术目标：无菌导尿，防感染与损伤。要点：严格无菌→选合适尿管→男性插管遇阻力嘱深呼吸→气囊注10–15ml生理盐水→固定稳妥→尿潴留一次放尿≤1000ml→留置期间防反流、训练膀胱。标准：无菌操作，尿管通畅固定，无感染损伤。五、胃肠减压技术目标：留置胃管减压，引流胃内容物。要点：评估鼻腔/食管→测插管长度→昏迷患者插管头后仰→托下颌贴胸骨柄→检查胃管在胃内→接负压→固定→禁食水→口腔护理→观察引流液。标准：胃管在位通畅，减压有效。六、鼻饲技术目标：为不能经口进食者提供营养与药物。要点：确认胃管在胃内→回抽胃内容物（>150ml暂停）→温开水20ml冲管→鼻饲液38–40℃缓慢注入→给药需研碎溶解→注毕冲管→长期鼻饲定期换管。标准：胃管在位，喂食安全无呛咳。七、灌肠技术目标：清洁肠道、通便、降温或给药。要点：评估禁忌（急腹症、消化道出血、妊娠等）→体位（左侧卧位）→液面距肛门40–60cm→肛管插入7–10cm→缓慢灌入→保留5–10min（降温30min）→观察排便。标准：操作安全，达到灌肠目的。八、氧气吸入技术目标：纠正缺氧，改善血氧。要点：评估缺氧程度→选择鼻导管/面罩/头罩→湿化瓶加蒸馏水→调节流量（轻度1–2L/min；中度2–4L/min；重度4–6L/min）→检查装置无漏气→观察氧疗效果与副作用。标准：用氧安全有效，无气道损伤。九、雾化吸入疗法目标：稀释痰液、抗炎、解痉平喘。要点：评估病情与呼吸→配药→雾化器连接→嘱患者深呼吸→雾量适中→时间10–15min→观察反应→清洁消毒用物。标准：雾量适宜，患者耐受，症状改善。十、血糖监测目标：精准测血糖，指导治疗。要点：核对医嘱→评估采血部位→消毒指尖→采血（弃第一滴血）→血糖仪检测→记录→按压止血→观察低血糖反应。标准：结果准确，操作规范，无交叉感染。十一、口服给药技术目标：安全准确给药，保证疗效。要点：三查七对→评估吞咽能力→协助服药（温水送服）→观察不良反应→特殊药物（如铁剂、抗生素）指导注意事项。标准：给药准确，患者服下，无错漏。十二、密闭式周围静脉输液技术目标：安全输液，治疗疾病。要点：核对医嘱→配药→排气→选血管→消毒→穿刺→见回血进针→固定→调滴速（成人40–60滴/分；儿童20–40滴/分）→观察反应→及时换瓶/拔针按压。标准：穿刺一次成功，无渗漏、感染、输液反应。十三、密闭式静脉输血技术目标：安全输血，纠正贫血/失血。要点：双人核对（血型、血袋号、剂量、有效期）→输血前静推生理盐水→输血开始15min慢滴（20滴/分）→观察无反应后调滴速→输血毕冲管→记录→观察输血反应。标准：核对无误，输血安全，无溶血/过敏反应。十四、静脉留置针技术目标：建立长期静脉通路，减少反复穿刺。要点：评估血管→消毒→穿刺→送套管→拔针芯→固定→封管（肝素盐水/生理盐水）→告知维护注意事项→观察有无红肿、渗血、堵管。标准：留置通畅，固定牢固，无静脉炎。十五、静脉血标本的采集技术目标：无菌采集血标本，保证结果可靠。要点：核对医嘱→选血管→消毒→穿刺→抽血→按需要注入对应试管→摇匀→止血→送检→防溶血、防凝血、防污染。标准：标本合格，无溶血、凝血、污染。十六、静脉注射技术目标：准确静脉给药，治疗疾病。要点：核对医嘱→配药→选血管→消毒→穿刺→见回血推药（速度适宜）→拔针按压→观察反应。标准：穿刺成功，推药顺畅，无渗漏、不良反应。十七、肌内注射技术目标：肌肉深层给药，吸收良好。要点：选臀大肌/三角肌→消毒→90°进针2.5–3cm→回抽无血推药→拔针按压→避硬结、感染。标准：部位准确，无血肿、感染。十八、皮内注射技术目标：药物过敏试验、预防接种。要点：选前臂内侧→消毒→5°进针→注入0.1ml形成皮丘→拔针不按压→观察20–30min→记录结果。标准：皮丘规范，结果判断准确。十九、皮下注射技术目标：皮下给药，吸收稳定。要点：选上臂三角肌下缘/腹部→消毒→30°–45°进针1.5–2cm→回抽无血推药→拔针按压。标准：无出血、硬结、感染。二十、物理降温法目标：降低体温，缓解高热不适。要点：冰袋冷敷：置前额/腋下/腹股沟→每次15–20min→防冻伤。温水擦浴：32–34℃温水→擦浴四肢、躯干、背部→禁擦胸前区、腹部、足底→降温后保暖。标准：体温下降，无寒战、皮肤损伤。二十一、经鼻/口腔吸痰法目标：清除气道分泌物，保持呼吸道通畅。要点：评估痰液→高浓度吸氧→负压吸引（成人40–53.3kPa；儿童<40kPa）→插管无负压→吸引时间<15秒→间隔3–5分钟→观察血氧、面色→无菌操作。标准：痰液吸净，无缺氧、气道损伤。二十二、经气管插管/气管切开吸痰法目标：人工气道内吸痰，防窒息与感染。要点：无菌操作→戴无菌手套→吸痰管外径≤导管内径1/2→预充氧→负压吸引<15秒→冲管→观察呼吸、血氧→防交叉感染。标准：气道通畅，无感染、缺氧。二十三、心电监测技术目标：持续监测心律、心率，及时发现异常。要点：清洁皮肤→贴电极片（避开伤口、骨骼）→连接导联→设置报警上下限→观察波形→记录→及时处理心律失常。标准：波形清晰，报警有效，异常及时发现。二十四、输液泵/微量注射泵的使用技术目标：精准控制输液/注射速度，保证用药安全。要点：核对医嘱→配药→排气→安装管路→设置参数（速度/总量）→启动→观察输注情况、有无