2025版CSCO甲状腺癌诊疗指南核心要点

2025版CSCO甲状腺癌诊疗指南核心要点2025版中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌诊疗指南在2023版基础上，结合最新临床研究证据、国内外指南更新及我国临床实践特点，对甲状腺癌的诊断、分期、治疗及随访等内容进行了优化调整，核心聚焦精准诊疗、个体化治疗及多学科协作（MDT），兼顾疗效与患者生活质量，以下为指南核心要点梳理。第一章总则与诊断标准1.1指南适用范围本指南适用于甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡状癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、甲状腺未分化癌（ATC）及其他罕见类型甲状腺癌的诊断、治疗及随访，涵盖成人及儿童青少年患者（儿童患者需结合年龄、生长发育特点调整方案）。1.2核心诊断流程初始评估：结合病史（家族史、辐射暴露史）、体格检查（甲状腺结节触诊、颈部淋巴结检查），首选甲状腺超声（TI-RADS分级）筛查，TI-RADS4级及以上结节需进一步明确诊断。影像学检查：

超声：作为首选影像学检查，明确结节大小、形态、边界、血流、钙化及颈部淋巴结情况，TI-RADS分级标准更新（新增4a/b/c亚级细化评估）。增强CT/MRI：用于评估甲状腺病灶侵犯范围、颈部淋巴结转移及远处转移（如肺、骨），推荐用于局部进展期或晚期患者。核素显像（¹³¹I/SPECT-CT）：用于分化型甲状腺癌（DTC）术后残留、复发及转移灶检测，新增PET-CT在高危患者中的应用指征。病理诊断（金标准）：

穿刺活检：超声引导下细针穿刺活检（FNA）是甲状腺结节定性诊断的首选方法，明确病理类型及分子标志物（如BRAF、RET、RAS等）。术后病理：需明确肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移情况（N分期细化）、切缘状态及分子特征，为后续治疗及预后评估提供依据。分子检测：推荐对FNA无法明确诊断的结节、晚期/复发转移患者进行分子检测，核心检测靶点包括BRAFV600E、RET、RAS、TERT、NTRK等，指导靶向治疗及预后判断。1.3病理分型与分期1.3.1病理分型（重点更新）分化型甲状腺癌（DTC）：占甲状腺癌90%以上，包括PTC（最常见，约80%）、FTC（约10%），新增PTC亚型（如高细胞型、柱状细胞型）的预后分层。甲状腺髓样癌（MTC）：分为散发性（约75%）和遗传性（约25%），强调遗传性MTC的基因筛查（RET基因突变）及家族随访。甲状腺未分化癌（ATC）：恶性程度极高，新增病理亚型分类及免疫组化检测要点，指导治疗方案选择。1.3.2TNM分期（采用AJCC8th分期，局部调整）结合肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移（N）、远处转移（M）进行分期，重点优化：①T1/T2期细化，强调微小癌（≤1cm）的风险分层；②N分期新增区域淋巴结转移数量及部位的分层；③M分期明确远处转移的具体部位（肺、骨、脑等）对治疗的影响。第二章分化型甲状腺癌（DTC）的治疗2.1手术治疗（核心治疗手段）2.1.1手术方式选择（基于风险分层）低危组：单侧微小癌（≤1cm）、无淋巴结转移、无包膜侵犯，推荐甲状腺腺叶切除术（保留对侧甲状腺），无需颈淋巴结清扫。中危组：肿瘤1-4cm、单侧发病、无远处转移，推荐甲状腺近全切除术或全切除术，根据颈部淋巴结情况选择中央区淋巴结清扫。高危组：肿瘤>4cm、双侧发病、有包膜侵犯、颈部淋巴结转移或远处转移，推荐甲状腺全切除术+中央区+颈侧区淋巴结清扫（根据转移范围调整）。2.1.2手术要点更新强调保留喉返神经、喉上神经功能，减少术后声音嘶哑、低钙血症等并发症；对于微小癌，明确“主动监测”的适用指征（低危、无症状、无转移风险），避免过度治疗。2.2术后辅助治疗2.2.1¹³¹I治疗适用人群：中高危DTC术后患者（有淋巴结转移、包膜侵犯、切缘阳性等），用于清除残留甲状腺组织（清甲治疗）或治疗复发/转移灶（清灶治疗）。剂量调整：根据患者体重、残留组织大小、转移情况调整¹³¹I剂量，低危患者可降低剂量，减少放射性损伤。禁忌证：妊娠、哺乳期女性，严重肝肾功能不全，骨髓抑制患者。2.2.2促甲状腺激素（TSH）抑制治疗所有DTC术后患者需长期行TSH抑制治疗，根据风险分层调整TSH目标值：低危组：TSH维持在0.5-2.0mIU/L，减少骨质疏松、心血管疾病风险。中危组：TSH维持在0.1-0.5mIU/L，兼顾疗效与安全性。高危组：TSH维持在<0.1mIU/L，持续5-10年，之后根据病情调整。2.3复发/转移性DTC的治疗¹³¹I治疗：适用于¹³¹I摄取阳性的复发/转移灶，治疗前需评估患者甲状腺功能、肝肾功能及骨髓功能。靶向治疗（一线推荐）：

BRAFV600E突变：推荐达拉非尼+曲美替尼联合治疗，或维莫非尼单药治疗。RET融合/突变：推荐塞尔帕替尼、普拉替尼，新增疗效评估及剂量调整方案。NTRK融合：推荐拉罗替尼、恩曲替尼，适用于晚期不可切除或转移性患者。免疫治疗：推荐PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）用于靶向治疗失败或¹³¹I抵抗的晚期患者，联合靶向治疗可提升疗效。局部治疗：对于孤立性转移灶（如肺、骨），可采用手术切除、放疗、消融治疗等局部手段，缓解症状、延长生存期。第三章甲状腺髓样癌（MTC）的治疗3.1手术治疗无论肿瘤大小，推荐甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫，若颈部淋巴结转移阳性，需加做颈侧区淋巴结清扫；遗传性MTC患者，需对家族成员进行RET基因筛查，必要时行预防性手术。3.2术后辅助治疗MTC对¹³¹I治疗不敏感，术后无需行¹³¹I治疗；TSH抑制治疗对MTC疗效有限，仅用于甲状腺全切除术后替代治疗，维持TSH在正常范围即可。3.3晚期/转移性MTC的治疗靶向治疗（一线）：RET突变/融合患者，推荐塞尔帕替尼、普拉替尼；无RET突变者，推荐凡德他尼、卡博替尼，新增疗效监测指标及不良反应管理。免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂联合靶向治疗，用于靶向治疗失败的晚期患者，改善生存期。对症治疗：针对MTC分泌的降钙素、癌胚抗原（CEA），需定期监测，对症处理腹泻、潮红等症状。第四章甲状腺未分化癌（ATC）的治疗ATC恶性程度极高，预后极差，指南强调“多学科协作（MDT）”个体化治疗，核心目标为控制肿瘤进展、缓解症状、延长生存期。手术治疗：仅适用于局限性ATC（肿瘤局限于甲状腺、无远处转移），推荐甲状腺全切除术+颈部淋巴结清扫，术后需联合放化疗。放化疗：同步放化疗为局部进展期ATC的核心治疗，化疗方案推荐紫杉醇类+铂类（如紫杉醇+顺铂），放疗剂量及范围根据肿瘤侵犯情况调整。靶向/免疫治疗：新增BRAFV600E突变患者的靶向治疗（达拉非尼+曲美替尼），PD-1/PD-L1抑制剂联合放化疗可提升局部控制率。第五章随访与监测5.1随访频率（基于风险分层）低危组：术后第1年每3-6个月随访1次，第2-5年每6-12个月随访1次，5年后每年随访1次。中高危组：术后第1年每2-3个月随访1次，第2-3年每3-6个月随访1次，第4-5年每6-12个月随访1次，5年后每年随访1次。晚期/复发转移患者：每1-2个月随访1次，监测治疗疗效及不良反应。5.2监测内容甲状腺功能：监测TSH、FT3、FT4，调整TSH抑制治疗剂量。肿瘤标志物：DTC监测甲状腺球蛋白（Tg）、Tg抗体（TgAb）；MTC监测降钙素、CEA；ATC监测CEA、CA199等。影像学检查：超声（甲状腺床、颈部淋巴结）、胸部CT、核素显像等，根据病情选择PET-CT。不良反应监测：监测骨质疏松、心血管疾病、甲状腺功能减退等并发症，及时调整治疗方案。第六章特殊人群治疗6.1儿童及青少年甲状腺癌以手术治疗为主，优先保留甲状腺功能，避免过度治疗；术后TSH抑制治疗目标根据年龄调整，避免影响生长发育；¹³¹I治疗需严格控制剂量，减少放射性损伤。6.2妊娠及哺乳期女性妊娠期间：避免¹³¹I治疗、靶向治疗，手术治疗尽量推迟至妊娠中期（14-28周）。哺乳期：禁止¹³¹I治疗，靶向治疗需暂停哺乳；TSH抑制治疗需调整剂量，维持TSH在正常范围。6.3老年患者结合患者年龄、身体状况、合并症进行个体化治疗，避免过度手术及放化疗；TSH抑制治疗目标可适当放宽，减少骨质疏松、心血管疾病风险。第七章指南核心更新要点总结诊断：细化TI-RADS分级，强调分子检测在诊断及治疗指导中的核心作用，新增PET-CT应用指征。治疗：优化DTC手术方