2025TES、ESE临床实践指南：先存糖尿病和妊娠解读

2025TES、ESE临床实践指南：先存糖尿病和妊娠解读2025年美国内分泌学会（TheEndocrineSociety,TES）与欧洲内分泌学会（EuropeanSocietyofEndocrinology,ESE）联合发布新版先存糖尿病合并妊娠临床实践指南，针对1型、2型糖尿病女性妊娠全周期管理完成了内容更新，纳入近10年大规模临床研究证据，对孕前、孕期、分娩及产后各阶段管理方案进行优化，更强调个体化分层管理，为临床实践提供了清晰明确的指导方向。一、指南更新背景与核心定位既往妊娠糖尿病相关指南多将重心放在妊娠期糖尿病管理，针对先存糖尿病的循证证据相对零散，管理细节不够明确。本次指南专门聚焦先存1型、2型糖尿病的妊娠管理，核心定位围绕「降低母儿近远期不良结局」，更新了血糖控制目标、新型降糖药物应用、持续葡萄糖监测价值、慢性并发症管理等多个核心问题，弥补了既往指南中针对先存糖尿病管理不足的缺陷，填补了领域内的内容空白。二、孕前管理更新：强化孕前达标与风险分层1.血糖控制目标更趋严格且个体化本次指南推荐，对于无严重低血糖史、无明显糖尿病慢性并发症的先存糖尿病女性，计划妊娠前应将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<6.0%，相较于既往指南推荐的<6.5%标准更为严格，同时明确强调需以不发生频繁低血糖为前提，对于存在低血糖感知障碍、合并严重慢性并发症的患者，可适当放宽目标至<6.5%，平衡达标安全性与妊娠获益。2.降糖药物转换给出明确推荐针对计划妊娠的2型糖尿病患者，指南明确胰岛素为首选降糖方案，对于原使用口服降糖药或新型降糖药的患者，推荐计划妊娠前转换为胰岛素控制血糖；对于意外妊娠且持续使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的患者，不建议仅因药物暴露终止妊娠，妊娠期间停药并转换为胰岛素即可，无需过度医疗干预。对于胰岛素抵抗严重、胰岛素用量较大的肥胖2型糖尿病患者，可保留二甲双胍作为胰岛素联合用药，现有证据不增加胎儿不良结局风险。3.完善孕前风险分层评估体系指南要求所有计划妊娠的先存糖尿病女性，孕前必须完成慢性并发症全面评估：包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、心血管病变、周围神经病变，对于增殖期视网膜病变需孕前完成规范治疗，对于估算肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min/1.73m²的患者，需充分告知妊娠加重肾损伤的风险，帮助夫妇做出知情生育决策；同时推荐孕前常规补充叶酸，剂量推荐每日400μg，相较于普通妊娠人群无需额外加量，但对于合并叶酸代谢障碍的患者可适当调整剂量。三、孕期管理更新：优化血糖控制方案与并发症管理1.明确血糖控制目标与监测方案指南推荐，孕期血糖控制目标为：空腹血糖4.0~5.3mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.4mmol/L，HbA1c控制在5.6%~6.4%之间，需根据孕周、并发症情况个体化调整，不可一概而论。本次指南强烈推荐所有先存糖尿病妊娠女性全程使用持续葡萄糖监测（CGM），现有循证证据显示CGM可显著降低巨大儿、新生儿低血糖、孕妇严重低血糖的发生风险，获益显著优于单纯指尖血糖监测，对于使用胰岛素泵治疗的1型糖尿病患者，推荐优先选用实时CGM联合闭环胰岛素输注系统，可进一步改善血糖波动，提升控制质量。2.并发症管理调整推荐方案针对合并高血压的先存糖尿病妊娠女性，本次指南调整了降压目标，推荐收缩压控制在130~140mmHg，舒张压控制在80~90mmHg，避免血压低于120/70mmHg，防止过低血压影响胎盘灌注，增加胎儿生长受限风险，降压药物首选拉贝洛尔、硝苯地平，明确禁用ACEI/ARB类药物。针对糖尿病酮症酸中毒（DKA），指南强调孕期DKA进展更快、母儿死亡率更高，孕期出现恶心呕吐、血糖>14mmol/L时需立即检测血酮体，实现早期识别DKA，处理上遵循小剂量胰岛素持续输注、尽快纠正脱水与电解质紊乱的原则，孕中晚期DKA需持续胎心监护，及时评估胎儿宫内情况。四、分娩与产后管理：细化分娩时机与远期健康管理1.分娩时机与分娩期血糖管理指南推荐，对于血糖控制达标、无严重并发症的先存糖尿病患者，推荐在39~40周终止妊娠，不建议超过40周+6，降低过期妊娠带来的不良风险；对于血糖控制不佳、合并子痫前期、胎儿宫内窘迫等并发症的患者，可在36~38周充分评估后终止妊娠。分娩期血糖管理推荐维持血糖在4.0~7.0mmol/L之间，根据血糖水平动态调整胰岛素用量，阴道分娩者产程中每1~2小时监测一次血糖，剖宫产者术中每30~60分钟监测一次血糖，避免严重低血糖或高血糖发生。2.产后管理与远期随访规范本次指南特别强调先存糖尿病女性的产后长期管理，推荐产后立即减少胰岛素用量，多数2型糖尿病患者产后可停用胰岛素，恢复孕前降糖方案，产后6周需重新评估血糖与慢性并发症情况，调整长期降糖方案。指南明确鼓励先存糖尿病女性母乳喂养，母乳喂养可降低新生儿远期代谢疾病风险，也可改善孕妇产后血糖控制，不会增加母儿不良事件风险。针对远期健康管理，推荐先存糖尿病女性产后每年筛查糖尿病慢性并发症，每1~2年评估心血管风险，做好长期避孕指导，推荐优先选用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等高效避孕方式，无血管并发症的患者也可安全选用复方口服避孕药。五、指南更新的临床启示2025版TES、ESE指南更新，进一步凸显了先存糖尿病妊娠全周期管理中「孕前预防为先、孕期精细管控、产后长期随访」的核心理念，明确了CGM在血糖