医院感染暴发应急处置演练流程(脚本)(以ICU为例)

医院感染暴发应急处置演练流程(脚本)(以ICU为例)第一章演练定位与总体设计1.1场景设定ICU48小时内出现3例同种同源多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）血流感染，疑似聚集性事件，需启动医院感染暴发Ⅲ级应急响应。1.2演练目标序号目标维度量化指标验证方式1时间维度首发病例报告后≤2h完成初步调查演练计时器2流程维度隔离措施落实率100%现场观察表3人员维度核心岗位知晓率≥95%演练后闭卷考核4系统维度信息系统追溯完成率100%后台日志比对1.3角色分工角色来源部门演练职责替代角色指挥长分管副院长全局决策、资源调配医务部主任流调组长感控科副科长个案调查、三间分布公共卫生科医师医疗救治组长ICU主任患者救治、用药调整呼吸与危重症科二线采样组长检验科微生物室环境+人员+物品采样第三方实验室支援后勤组长总务科隔离区改造、物资配送安保科第二章演练前48h静态准备2.1病例植入脚本（隐蔽式）病例编号植入时间植入方式关键提示ICU-1演练前36h电子病历后台写入血培养已报阳，药敏结果待回传ICU-2演练前24h纸质报告单夹入病历车护士交接班发现“同天体温曲线升高”ICU-3演练前12hLIS系统延迟发布自动触发“多重耐药菌预警”弹窗2.2物资点验清单类别细目基数存放区位责任人个人防护医用防护口罩（1860）100只ICU缓冲区货架感控护士A消毒药剂5%次氯酸钠（1L装）12瓶去污间低温柜保洁班长采样耗材血培养瓶（成人需氧）50套检验科2号冰箱微生物组B隔离标识黄色地贴（10cm×10m）2卷总务仓库总务C2.3信息传递暗号表（防止“演员”穿帮）暗号含义使用场景“3号盐水”启动应急响应电话报告时“调高PEEP”立即封锁ICU大门对讲机“血气机故障”需要后勤支援微信群第三章演练当日时间轴脚本（T0为ICU-1血培养弹窗时刻）3.1T0+0′00″–10″自动预警LIS弹出红色预警框，值班检验师按SOP复制粘贴“多重耐药菌危急值”到ICU微信群，@值班医师+感控护士。3.2T0+2′00″–5′00″一线核实ICU住院总医师进入电子病历，使用“感染暴发初筛模板”比对3例患者：同一排班护士？同一支动脉导管批次？同一操作时段？填写《ICU聚集性事件初筛表》V3.2，勾选≥2项“是”，点击“上报感控科”按钮。3.3T0+5′01″–10′00″感控科快速评估感控科值班人员远程登录NIS系统，调取过去7天ICU所有MDR-AB检出地图，发现3例均位于B区，立即电话报告分管副院长，同时启动“三级响应”钉钉流程。3.4T0+10′01″–15′00″指挥长就位分管副院长抵达ICU远程会诊中心，佩戴“红色袖标”，宣布成立“MDR-AB暴发处置临时指挥部”，指定ICU主任为现场总指挥，感控科为流调主导。3.5T0+15′01″–25′00″现场封锁与分区动作责任岗位关键操作常见失误关闭ICU正门安保队长贴“临时封闭”黄色交叉带只关门未断电控开关建立半污染通道总务班长将探视走廊改单向，地贴箭头箭头方向反重排床位ICU护士长B区患者不动，A区患者集中至C区忘记把输液泵一起推走3.6T0+25′01″–40′00″快速流调（首轮回溯48h）流调组使用“1页纸”工具表：项目采集方式关键字段录入系统侵入性操作查阅护理记录单中心静脉置管日期时间感控云APP-事件模块抗菌药物抓取医嘱碳青霉烯使用天数自动同步转运轨迹调取监控检查科CT室停留分钟手工补录3.7T0+40′01″–60′00″采样策略（“双20”原则）环境采样20个点位：点位类型具体位置采样方法检测项目高频接触床栏摇把拭子蘸10ml中和剂MDR-AB培养共用设备床旁超声按键棉签涂抹25cm²同上液体耗材0.9%氯化钠袋口无菌注射器抽5ml无菌试验+MDR-AB人员采样20人次：医护人员手卫生后采样10人保洁员手及围裙10人使用TSA+RBC双平皿，现场37℃培养箱预孵2h，再送微生物室。3.8T0+60′01″–90′00″专家研判会（多学科）学科发言要点结论输出药学部建议停用替加环素，改用高剂量舒巴坦写入会议纪要重症医学评估CRRT机是否需更换管路同意更换护理部提出“专人专班”守护B区立即排班3.9T0+90′01″–120′00″扩大搜索（第二轮回溯7天）使用ICU“三管”日志：气管插管、中心静脉、导尿管，凡在7天内使用≥2管者列入“高危名单”，共筛出18人，立即送血培养+腋温监测q6h。3.10T0+120′01″–180′00″终末消毒采用“过氧化氢雾化+紫外线强化”联合方案：步骤参数监测雾化6%H₂O₂8ml/m³，90min化学指示条变色均匀紫外1.5W/m³，30min×2遍辐照计≥70μW/cm²消毒后环境表面MDR-AB快检阴性方可重启ICU。第四章演练中实时质量控制4.1观察员设置观察片区观察员观察表记录重点缓冲区市院感质控中心专家穿脱PPE评分表污染区回退脚步治疗区ICU质控护士手卫生指征表无菌操作前遗漏污物通道保洁督导消毒浓度试纸氯含量<500mg/L4.2即时纠偏示例10:35:护士乙在脱手套后未做手卫生即拿清洁病历，观察员立即举牌“STOP”，现场复训“两前三后”口诀，并重新打分。4.3时间轴大屏使用PowerBI实时刷新：红色：超时节点黄色：进行中绿色：完成大屏位于指挥室，所有组长每15min口头汇报一次。第五章演练后复盘与改进5.1数据清洗剔除“演员”自身数据，仅保留真实工作人员操作记录，共保留：手卫生视频片段287段环境采样结果20份人员采样结果20份5.2关键指标达成度指标目标实际达成率根因应急响应启动≤10min8min100%—标本送达实验室≤30min45min67%电梯被手术占用隔离措施落实100%90%90%1名护工翻越床尾5.3改进清单（SMART原则）编号问题具体措施责任人完成时限可衡量结果1电梯拥堵建立“应急标本专用电梯”总务科30天内演练时电梯等待≤5min2护工行为修订《ICU护工感控SOP》增加“红线行为”扣分条款护理部14天内扣分≥3分即停岗3信息重复录入开发“一键同步”接口，LIS→NIS信息科60天内手工录入字段减少80%5.4再培训计划采用“微场景”视频教学：每段≤60秒聚焦一个错误动作配4句口播+字幕共录制12段，上传至“感控学习云”，30天内学习完成率要求100%，后台自动推送补学。第六章附录（工具包可直接落地）6.1ICU聚集性事件初筛表（V3.2）项目选项触发阈值同种病原体是/否是同一护理小组是/否是同一侵入操作是/否是时间间距≤72h是/否是≥3项“是”即视为“疑似暴发”，自动标红。6.2穿脱PPE评分表（节选）步骤满分扣分细则手卫生后戴N955手触口罩外侧-5脱隔离衣5衣领内卷触及地面-3退出缓冲区5先摘眼罩后脱手套-5总分<90即判定不合格，需现场复训。6.3环境采样示意图（markdown字符画）```床1━━━━━床2━━━━━床3│A区│B区│C区│●高频接触●共用设备●液体耗材共20个●已编号，采样顺序按S型，避免遗漏。```6.4应急通讯录（演练版）岗位虚拟短号真实手机备注指挥长666139****000124h值班流调组668139****0002钉钉优先采样组669139****0003微信备用6.5演练纪律“十不准”1.不准提前泄露病例2.不准擅自关闭监控3.不准替他人签字4.不准隐藏操作失误5.不准随意摘掉PPE拍照6.不准占用应急电梯7.不准在缓冲区饮食8.不准把演练物资带出ICU9.不准篡改电子病历时间戳10.不准在社交媒体发布影像第七章可持续改进机制7.1演练分级库建立“ICU-暴发”“手术室-暴发”“新生儿-暴发”三大脚本库，每季度随机抽取1个进行盲演，实现“无