中国急性缺血性脑卒中诊治指南2026

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2026第一章总论1.1背景与循证升级过去十年，中国卒中登记系统（CNSR）Ⅲ期数据显示，急性缺血性脑卒中（AIS）占全部卒中的81.3%，发病至到院时间（ONT）中位数22h，静脉溶栓率仅5.8%。2026版指南在2020版基础上，纳入2019-2025年国内外Ⅰ级证据47项、国内多中心随机对照试验（RCT）19项、真实世界研究（RWS）12项，采用GRADE4.0方法学，对推荐强度与证据等级重新校准，首次把“可及性”与“成本-效果”纳入证据评价维度。1.2目标人群与适用范围适用于年龄≥18岁、发病在7d内的AIS患者；对合并大血管闭塞（LVO）、小血管闭塞（SVO）、心源性栓塞（CE）、其他病因及隐源性卒中分别给出路径；首次单独列出“妊娠期AIS”“COVID-19相关AIS”“伴发恶性肿瘤”三个特殊队列。1.3指南制定组织由国家神经系统疾病医疗质量控制中心联合中国卒中学会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组共同发起，32省68家高级卒中中心参与，患者代表8人、卫生经济学专家6人、方法学家4人入组，遵循WHO指南制定手册，利益冲突采用ICMJE表声明，全文公开于卒中蓝皮书网，供免费下载与二次开发。第二章院前与急诊系统2.1公众教育继续推行“120”口诀（1看脸、2查臂、0听语言），2026年新增“FAST-PLUS”：F面部、A手臂、S语言、T时间，PLUS指“血糖”——任何疑似卒中先测血糖，避免低血糖被误判。2.2院前预警救护车车载终端与医院信息系统（HIS）直连，院前急救人员通过“卒中地图”App上传NIHSS评分、血压、血糖、心电图，系统算法自动推送最近“溶栓/取栓双能力”中心，并预估到达时间（ETA）。2.3绿色通路质控指标指标目标值采集方法质控频率到院至完成CT时间（DTCT）≤20min电子时间戳每月到院至溶栓时间（DNT）≤30min同上每月到院至股动脉穿刺（DPT）≤90min同上每月7d症状性颅内出血（sICH）率≤3%影像复查+临床判定每季度第三章影像与病因诊断3.1影像策略时间窗首选影像备选影像核心目的0–6hNCCT+CTA+CTPMRI（DWI+PWI）排除出血、评估LVO、缺血半暗带6–24hMRI-DWI+FLAIR+SWICTP筛选超窗取栓>24hMRI-DWI+FLAIR+T1/T2NCCT明确梗死范围、病因分型3.2病因分型采用CISS2025版：1.大动脉粥样硬化（LAA）2.心源性栓塞（CE）3.穿支动脉病（PAD）4.其他病因（OE）5.隐源性（CS）新增“免疫相关血管炎”与“COVID-19高凝状态”两个亚类。3.3生物标志物标志物界值临床意义证据等级GFAP≥0.35ng/mL早期鉴别脑出血ⅡaNfL≥120pg/mL预后不良预测ⅡbD-二聚体≥2.0mg/L提示CE可能Ⅱb第四章再灌注治疗4.1静脉溶栓药物剂量时间窗禁忌更新要点阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg，max90mg0–4.5h取消“既往痴呆”为绝对禁忌；80岁以上4.5h内可用替奈普酶（TNK）0.25mg/kg，max25mg0–4.5h首次纳入指南，优势：单次静推，院前可用尿激酶原（Pro-UK）35mg静推+30min静滴0–6h中国RCT证据，适用于基层4.2血管内治疗适应证升级：1.前循环LVO（ICA-M1）发病≤24h，NIHSS≥6，ASPECTS≥6，无论年龄；2.后循环（BA）发病≤24h，NIHSS≥10，pc-ASPECTS≥8；3.超窗患者需CTP/MRI证实mismatch≥20mL且ratio≥1.8。麻醉方式：首选局麻+镇静，全麻仅用于躁动、呼吸道梗阻。术中血压：收缩压140–180mmHg，每10min记录；成功再通（mTICI≥2b）后即刻降至<140mmHg。4.3联合用药方案用法证据替罗非班静推10μg/kg后0.15μg/kg/min24h中国RWS，sICH2.1%依替巴肽静推135μg/kg后0.5μg/kg/min24h国际RCT亚组阿司匹林溶栓后24h100mg嚼服ⅠA第五章抗栓与降脂5.1抗血小板阶段药物剂量疗程超早期（溶栓前）禁用——溶栓后24h阿司匹林100mgqd长期非溶栓患者氯吡格雷+阿司匹林首剂300mg+300mg，后75mg+100mgqd21d后单药小卒中/TIA（ABCD3≥4）同上同上90d后单药5.2抗凝心源性栓塞（房颤）患者：无梗死/微出血：发病后4d启动DOAC梗死面积>1/3MCA或ASPECTS<7：推迟至14d合并取栓：术后24h复查CT无出血即可启动DOAC优先顺序：艾多沙班＞利伐沙班＞达比加群＞阿哌沙班（依据中国医保支付价）。5.3降脂药物目标LDL-C证据高强度他汀（阿托伐40mg或瑞舒伐20mg）<1.4mmol/L且降幅≥50%ⅠA若不达标：加用依洛尤单抗（PCSK9i）每2周140mg皮下ⅠB超高危（合并LAA、糖尿病）：目标<1.0mmol/L同上Ⅱa第六章血压与血糖管理6.1血压情境目标收缩压药物选择溶栓前<185/110mmHg静推乌拉地尔或尼卡地平溶栓后<180/105mmHg同上未溶栓，血压<220/120mmHg不急于降压观察未溶栓，血压≥220/120mmHg24h内降低15%口服CCB/ARB6.2血糖范围处理<3.3mmol/L静推50%葡萄糖40mL3.3–7.8mmol/L观察7.8–10.0mmol/L胰岛素泵入，靶标7.8>10.0mmol/L胰岛素强化，靶标6.1–7.8第七章并发症及支持治疗7.1脑水肿措施适应证用法高渗盐水中线移位≥5mm3%NaCl250mL静推，维持Na+145–155mmol/L去骨瓣减压梗死>50%MCA或脑室受压48h内手术，骨瓣≥12cm7.2肺炎风险模型分值预防AIS-APS≥12高头孢曲松1gqd3d，联合口腔护理7.3深静脉血栓方法适应证剂量低分子肝素卧床≥3d40IU皮下qd间歇充气泵出血风险高每日≥18h第八章特殊人群8.1妊娠期AIS阶段再灌注策略抗栓妊娠<14周首选机械取栓，避免辐射低分子肝素妊娠14–36周可静脉替奈普酶（病例报道）低分子肝素产后可用rt-PA华法林或DOAC8.2儿童AIS年龄剂量时间窗2–17岁rt-PA0.9mg/kg，max90mg0–4.5h<2岁机械取栓为主0–24h8.3老年≥80岁：溶栓：获益明确，sICH风险5.2%，但mRS0–2比例仍提高12%；取栓：无需调整剂量，但术前ASPECTS≥7方可入选。第九章中医与康复9.1中药注射剂药物适应证证据丹红注射液发病48h内RCT，mRS0–2↑7.3%银杏内酯非溶栓患者RWS，NIHSS↓2.19.2针刺穴位时机方案百会、曲池、合谷发病24h后每日1次，30min，4周9.3康复启动强度时间模式超早期24h内床旁被动关节活动早期24–72h坐位平衡、吞咽训练亚急性3–30d任务导向训练，每日≥3h第十章质量监测与信息化10.1关键绩效指标（KPI）KPI定义目标DNT≤30min比例月度≥85%取栓再通率mTICI≥2b≥88%90d良好预后mRS0–2≥50%10.2数据上报国家卒中中心数据平台采用“一键上报”接口，字段涵盖278项，自动抓取HIS、LIS、PACS，异常值AI提醒，每月生成雷达图反馈给医务部。10.3持续改进PDCA循环：Plan：每月质控会，筛选末位10%指标；Do：多学科小组（神经-急诊-影像-护理）现场复盘；Check：下月数据对比；Act：修订SOP，再培训。第十一章研究展望11.1超早期神经保护中国“CHANCE-3”研究（环孢素A联合rt-PA）预计2027年公布，主要终点为sICH降低与90dmRS偏移。11.2人工智能基于CTA的“DeepFlow”算法可在1min内输出ASPECTS、侧支循环评分，多中心验证AUC0.91，有望写入2028版指南。11.3细胞治疗骨髓间充质干细胞（BM-MSC）经血管内介入移植Ⅱ期试验完成，90dmRS0–2比例提高9.7%，未发生异位增生，Ⅲ期试验已启动。11.4医保支付DRG2.0版将“机械取栓”单独分组，权重由4.8提