2025版三级医院评审检验科15项质量指标常态化数据建设管理

2025版三级医院评审检验科15项质量指标常态化数据建设管理一、起始阶段（1989年.1998年）20世纪80年代末至90年代初是我国开始进行医院评审的探索阶段。当时的评审主要关注医院的基本设施和规模，通过一系列硬性指标来评估医院的综合实力。这一阶段奠定了我国医院评审的基础，为后续的评审工作提供了宝贵的经验。二、完善阶段（1998年.2011年）1998年后的“医院管理年”活动及“医院质量万里行”活动更加注重医疗质量和服务水平，特别是在医德医风建设、医疗服务流程优化等方面有了明确的要求。同时，这一阶段还引入了国际先进的医院管理理念和方法，使得我国的医院评审工作逐渐与国际接轨。三、深入发展（2011年.2020年）2011年4月，卫生部医政医管司正式发布《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，评审标准除关注医疗技术和服务的硬性指标外，还加强了对医院内部管理、医疗安全等方面的评估。重点强调了信息化建设在医院评审中的作用。这一版本的评审评价标准为我国医疗机构评价体系服务了近10年。四、改革与创新（2020年至今）近年来，随着医疗改革的深入推进，三级医院评审工作也在不断创新和完善，国家卫健委相继发布《三级医院评审标准(2020版)》及《三级医院评审标准（2022版）》，至今年发布的《三级医院评审标准（2025版）》，此阶段的评审标准更加注重数字化、日常工作常态化质量监管，制定了更加符合实际的评审指标。2025年5月29日出台新政策1.1背景与政策..2025版本政策解读1.落实中办、国办印发的《整治形式主义为基层减负若干规定》精神。2.在2022年版评审标准及其实施细则基础上，补充更新了近两年来新2025年2025年6月10日政策解读3.取消了“现场检查”部分，切实减轻医院评审工作负担。4.政策解读关注比上一版本更关注五个要素：4.1明确三级医院的举办职责和建设要求；4.2引导三级医院合理控制规模和落实功能定位；4.3加强医防融合和短板学科建设；4.4加强医疗管理和医德医风建设；4.5以信息化手段优化改进评审方式。1.2上报机制核心要素..15项质量指标检验中检验中6个检验检验前6个检验后检验后3个1.2上报机制核心要素..15项质量指标的定义1.2上报机制核心要素..15项质量指标的定义行动的具体目的和期望的结果指标方针三者之间关系方针是制定目标和指目标的设定和达成的方法和原则；目标是方针的具体体现，是实际应用和实现；指标则是用来衡量目标是否达成的具体标准，是目标实现情况的具体量化指标。十六字方针十六字方针 十大目标 36项质量指标2.1.1十六字方针十六字方针精准及时患者至上严谨求实科学管理精准及时所有检验活动必须符合技术规范和方法要求，并对检验前、中、后全过程各环节严格执行质量控制和质量监督，并不断优化流程，检验质量达到国家行业要求标准，检验报告TAT符合国家综合三甲医院要求患者至上以患者为中心，满足患者和临床需求，及时处理各方投诉和建议严谨求实严格执行操作规程；客观、实事求是签发检验报告，保证检验结果的真实性、客观性和公正性科学管理严格执行《国家综合三甲医院评审标准》、《医院质量国际认证标准》、ISO15189《医学实验室-质量和能力的要求》，建设高水平团队，保证医疗质量和医疗安全十大目标1标本不合格率十大目标1标本不合格率≤0.5%2检验项目室内质控开展率≥98%，室内质控项目变异系数不合格率≤5%3检验项目室间质评参加率100%，室间质评合格率≥95%；实验室间比对率（无室间质评计划项目）≥100%5实验室内TAT达标率90%6危急值报告率和报告及时率100%7检验报告错误率＜0.2%8LIS系统传输准确性验证符合率100%9服务对象满意度≥84%序号方针类别具体指标ARIMA预测指标1检验后实验室内周转时间(min)中位数/第90%位数21-262<0.025%3<0.01%4<0.05%5<0.10%6<0.02%检验报告错误率<0.2%7<0.05%8<0.01%报告召回率<0.01%9<0.01%检验报告单合格率100%<0.01%危急值报告率100%<3%<5次危急值报告及时率100%<5次(>30min)患者满意度（第三方）≥83.8%<5%医护满意度≥85%<5%POCT项目比对率100%不良事件例数0不良事件上报率100%3.13.1LIS-HIS-电子病历-样本全流程监管样本从打印条码到样本从打印条码到出报告的整个价值流图，形成一个闭3.2质量指标日常规范工作质量指标：实例演示（样本回退）一.检验前处理的质量指标，统计方法：LIS系统“统计分析”栏选择“综合统计报表”，日期类型默认“登记时间”，选择日期范围，统计类型选择“条码回退百分比（无科室）”,点击“统计”，导出数据。导出的数据中包括回退原因及其标本数、回退标本总数、标本总数等，将回退原因按质量指标进行分析整理，各回退原因回退率=该回退原因回退标本数/当月标本总数×100%，标本合格率=100%-（当月回退标本总数/当月总标本数×100%）统计检验前处理的质量指标实例演示：检验质量保障Al检验质量保障Al方法针对针对6项检验前质量指标制定具体目标值利用2024年数据精益项目降样本回退率机器学习时序分析方法利用2024年数据精益项目降样本回退率制定2025年目标值厚德精医自强不息5.4检验前质量保障--回退主要原因标本复检记录标本全流程时间节点黄疸检验前的全流程监管本统计标本不合格备注质量指标：实例演示仪器和实验室信息系统（LIS）故障数：人工统计方法：仪器故障：累计指定时间段内各专业记录的导致报告延迟的设备故障数。LIS故障：根据实际工作系统瘫痪>30min的发生次数统计。LIS传输准确性验证符合率：统计方法：人工统计：每年对实验室开展的所有项目（不包含第三方检验）的仪器原始数据、LIS系统数据、报告端数据、医生端数据及微信端数据进行比对，数据全部一致为符合，任何一方数据不一致为不符合。LIS传输准确性验证符合率=验证符合的项目数/实验室开展的项目总数。统计2024年分子诊断组乙型肝炎病毒核酸定量检测实例演示：质量指标：实例演示（室内质控）因质量指标：质量指标：实例演示（室间质评）质量指标：实例演示（危急值）LIS系统“统计分析”栏选择“综合统计报表”，日期类型默认“登记时间”，选择日期范围，统计类型选择“危急值登记及时率”，点击“统计”。统计危急值报告及时率演示实例：质量指标：实例演示（TAT.微生物为例）在导出的EXCEL文件，剔除培养5天以上的特殊项目，如上图所示：血培养、真菌培养、淋球菌培养，另有脑脊液、胸腹水等无菌体液培养后开始计算TAT。“SUM”列为某项目检测总数，分别求和“SUM”和“不合格数”得到所有检测项目总数和不合格项目总数，报告及时率=100%-（不合格项目总数/检测项目总数×100%）。质量指标：实例演示（检验报告单合格率）人工统计。每季度随机抽取20份检验报告，覆盖全部专业组，其中外送报告的比例相对高一点。核对每份报告的“格式/项目信息/参考范围/方法学”等信息是否正确，全部信息都正确为合格报质量指标：质量指标：实例演示（满意度+POCT）质量指标：规范科室日常工作质量指标：规范科室日常工作4.PDCA如何利用质量指标做PDCA护长护士项目背景声誉，如果缩短患者取报告的等待时间，将极大的提高就诊的效率。所以重点主要缩短门诊患者等候时间。门诊患者住院患者急诊患者检验系统1.临检常规项目≤30分钟出报告（三级医院等级评审要求）；2.尿液常规标本量大，门诊催促尿常规结果的患者较多。检验TAT检验TAT--精益项目项目背景采集到签收：标本从患者送到检验科开始到检验人员执行签收。签收到报告：设定目标采集到签收：（目前没有标准，自定标准）签收到报告：（三甲明确标准）目标值≤30分钟，超时率要求小于10%。（90分位数≤30min）现状调查现状调查--各时间段标本量统计三月份1-21号的2385人份，热图显示每日不同时间段的工作量标本高峰时间为9点到10点之间50050050.00%40040.00%30030.00%20020.00%00.00%检验前超时标本数标本总数检验前超时率0400060.00%50.00%60.00%40.00%30.00%20.00%集采集采P/T0-1min3-5min1-3P/T0-1min3-5min1-3min1-2min1-3min1.5-5min工作时间：10.5-53min延误时间：4.5-33min流程时间：6-20min准确完成率：99.9%0min5-20min0-3min2-5min1-2min5-18min0min0-1min1-6min0-1min2-20min1.5-5min%C/A100%100%100%99.9%100%100%99.9%工作时间：15-54min延误时间：12-45min流程时间：3-9min准确完成率：99.9%工作时间：9.5-30min延误时间：3.5-12min流程时间：6-18min准确完成率：99.9%工作时间：9.5-30min延误时间：3.5-12min流程时间：6-18min准确完成率：99.9%0min0-7min0-1min0min0-1min1-5min0min0-1min0-1min0min0-1min2-5min1.5-4min%C/A100%100%100%99.9%100%100%99.9%工作时间：15-55min延误时间：12-46min流程时间：3-9min准确完成率：99.9%检验前周转时间长原因分析-鱼骨图标本采集到签收不及时标本采集到签收不及时运送标本流程混乱运送标本流程混乱人员更换率高门诊和住院标本混放人员更换率高不区分各组的标本标本状态不检查标本类型放置凌乱各时间段没有明确规定时间工作忙，容易忘记时间标本状态不检查标本类型放置凌乱组织架构不清晰（缺乏管理人员，无法执行各项规定）2024.4.10护工分不清楚主次(门诊和住院标本混放)2024.4.302024组织架构不清晰（缺乏管理人员，无法执行各项规定）2024.4.10护工分不清楚主次(门诊和住院标本混放)2024.4.302024.4.30缺乏标本运送标准标本放置紊乱，分区不明确2024.4.30Lis系统步骤过繁琐2024.5.15设备落后2024.5.15实验室环境冷（出风口太大）2024.5.15缺乏制度和监管2024.5.15成立了标本前处理组，专人管理王*，尹*华标本分区，有利于区别门诊尿常规和尿液其他检查王*，尹*华制定门诊采集到运送环节的流程图，明确各时间点要求，定时抽查完成情况，并启用机器人运送标本。王*标本分区管理，尿液标本专区放置。标本运送过程等专业技能培训。王*实行批量一键签收，解决批量标本签收问题，节省时间。柯*玉启用新的尿液流水线。陈*改善实验室温度过低的情况，让环境达到一个舒适范围。陈*制定岗位职责，明确签收标本时间。陈*整改后门诊尿液超时率明显下降整改后门诊尿液超时率明显下降3月4月5月6月7月8月9月10月113月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2022.1月2022.2月2022.3月检验前周转时间超时率月7月0000522检验前周转时间90分位数：从54分钟下降到17分钟。效果显著。0检验前周转时间超时率3月4月5月6月7月8月9月10月113月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2022.1月2022.2月2022.3月实验室内周转时间超时率实验室周转时间90分位数：从53分钟下降到23分钟。效果显著。实验室内周转时间超时率0现状调查--现状调查--血常规各时间段标本量统计10月份4871人份，热图显示每日不同时间段的工作量检验前周转时间42min检验前周转时间24min采集执行送达送达岗位签收录入上机3-5min1-6min3-5min1-6min1-5min1-3min1.5-8min工作时间：8-24min延误时间：2-7min流程时间：6-17min准确完成率：99.9%0min5-15min0-1min5-10min1-2min0min0min0-1min0min0-1min2-5min0min%C/A100%100%100%99.9%100%100%99.9%工作时间：14-42min延误时间：11-28min流程时间：3-14min准确完成率：99.9%采集执行送达送达岗位签收录入上机3-5min1-6min3-5min1-6min1-2min1-4min1.5-8min工作时间：8-24min延误时间：2-7min流程时间：6-17min准确完成率：99.9%0min5-10min0-1min1-2min0min0min0min0-1min0min0-1min2-5min0min%C/A100%100%100%99.9%100%100%99.9%工作时间：14-25min延误时间：6-13min流程时间：3-12min准确完成率：99.9%检验前周转时间长原因分析-鱼骨图不区分各组的标本不区分各组的标本标本状态不检查标本类型放置凌乱无岗位职责和收取标本时间工作忙，容易忘记时间抽血后忘记登记采集时间抽血后未核查标本血常规采集到签收不及时业务不熟练运送不及时2024.11.前处理人员问题2024.11.2024.11.前处理人员问题2024.11.采血处护士问题2024.11.缺乏标本运送标准标本放置紊乱，分区不明确2024.11.问题解决方案WhoWhen要求物业相对固定人员，保留一名组长长期留在科室何海洪尹*华抽血后执行标本采集完成步骤，下班后何海洪肖*丹制定门诊采集到运送环节的流程图，明确各时间点要求，定时抽查完成情况，并启用机器人运送标本（廖院长安排）。何海洪标本分区管理，尿液标本专区放置。标本运送过程等专业技能培训。肖*丹整改后门诊血常规检验前周转时间超时率明显下降整改后门诊血常规检验前周转时间超时率明显下降血常规检验前周转时间超时率6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月标本数4626535951254939487152875373451046354279超时数500912718496736664524352421372超时率10.8%17.0%14.0%10.0%12.6%9.8%7.8%8.7%检验前周转时间90检验前周转时间90分位数：从42分钟下降到24分钟。效果显著。检验前周转时间超时率0整个项目的成果尿常规及尿沉渣血常规及CRP检验前周转时间实验室内周转时间检验前周转时间实验室内周转时间目标时间25302530改进前54534224改进后2422项目名称：缩短门诊患者尿液分析报告等待时间创建日期：2024.04.10更新日期：2024.04.05项目负责人：周义文辅导老师：孙帅1.门诊“尿液分析+尿沉渣分析”标本量大，催促尿液和沉渣分析结果的患者较多。2.临检常规项目≤30分钟出报告（三级医院等级评审要求）。3.缩短患者取报告的等待时间，将极大的提高就医的效率。(一)现状：2024年1-3月份门诊尿液分析排在所有门诊组套的前三位，检验前周转时间和实验室内周转时间均超时严重。其中检验前和检验中的90分位数时间:1月份分别99和63min；2月份分别为89和51min；3月份分别为78和54min。1.采集到签收：90分位数≤25min（目前国内没有统一标准，自定标准）。2.签收到报告：90分位数≤30min（三甲明确标准）项目团队：周义文，何海洪项目团队：周义文，何海洪，陈雷，王大明，柯娟玉，赵东芳，崔胜金，尹荣华，宋春丽，于帆创建日期：2024.07.10更新日期：2024.04.051.门诊“血常规+超敏CRP”是标本量最大的组套之一，催促血常规及超敏1.门诊“血常规+超敏CRP”是标本量最大的组套之一，催促血常规及超敏CRP结果的患者较多。2.血常规TAT要求分为检验前周转时间和实验室内周转时间。3.缩短患者取报告的等待时间，将极大的提高就医的效率。(一)现状：2024年1-3月份门诊血常规排在所有门诊组套的第二位，检验前周转时间存在超时情况。其中检验前的90分位数时间:8月份分别28min；9月份为30min；10月份为31min。检验前周转时间(采集到签收)：90分位数≤25min（目前国内没有统一标准，自定标准）。DOWNTIME，停工时间DefectOverproductionWaitingTransportation库存MotionExtra-process血培养阳性处理流程最终结果（鉴定+药敏镜检+危急值报告培养+鉴定结果问题：血培养阳性从危急值报告到获得最终结果时间太长(≥3天）签收-报告平均时间：87.1小时血培养阳性签收-血培养阳性签收-出报告时间（h）95.090.085.080.075.070.065.060.055.050.0TAT2(签收-报告)1月2月3月4月5月6月82.694.082.591.386.385.694.082.691.382.563.0h(↓30%)86.385.6结果结果复核报告审核签收上机0.5h26h报阳培养药敏镜检危急值涂片接种鉴定夜班报阳等待处理时间：8.9h人员培训：尤其是夜班人员要熟悉血培养仪的使用和报阳的处理瓶子条码号放瓶时间取瓶时间报阳时间报阳等待处理时间3248631028SNT0R33Y2023-8-189:232023-8-197:402023-8-1823:338NT0RBRD2023-8-2614:182023-8-2813:472023-8-2812:023948629406SAT0RGTJ2023-8-187:522023-8-207:422023-8-205.95248677983SAT0RMN92023-8-2514:512023-8-277:292023-8-270:177.24748666953SNT0RBXH2023-8-2313:382023-8-247:572023-8-2317:424048665614SNT0RDT82023-8-2313:382023-8-2411:012023-8-2410:530NT0RDQX2023-8-218:042023-8-2118:432023-8-2118:360AT0QY0P2023-8-1718:002023-8-1813:402023-8-1812:460.94048627517SNT0RBXA2023-8-1713:492023-8-187:282023-8-182:195.24248628626SNT0R2GD2023-8-1718:012023-8-1813:402023-8-1812:460.93748622618SNT0RBX82023-8-177:462023-8-187:292023-8-1719:413748622618SAT0RM5X2023-8-177:472023-8-187:292023-8-1720:323648622617SAT0RM592023-8-177:482023-8-187:292023-8-1718:214748585755SAT0RGS52023-8-1016:082023-8-118:102023-8-118:080.04748585755SNT0R2C32023-8-1016:092023-8-117:452023-8-113:284.34048681832SNT0RDTU2023-8-2611:082023-8-2614:502023-8-2614:490.03248631028SAT0RBUR2023-8-189:242023-8-197:402023-8-1823:438.03648622617SNT0RBX72023-8-177:472023-8-187:292023-8-1718:325148677982SNT0REF32023-8-2514:512023-8-277:292023-8-2621:014048627517SAT0RM5D2023-8-1713:482023-8-187:282023-8-186.05148677982SAT0RMNC2023-8-2514:502023-8-277:292023-8-2620:564648647647SNT0RDRB2023-8-218:042023-8-2118:432023-8-2118:360NT0RBX02023-8-1318:142023-8-1415:482023-8-1415:170.54048691318SNT0R7CV2023-8-2710:582023-8-2818:332023-8-2816:192.24048691318SAT0RMA42023-8-2710:582023-8-2813:472023-8-2812:304048647560SNT0RBS72023-8-218:052023-8-2113:432023-8-2111:494048647560SAT0RLZI2023-8-218:052023-8-2113:432023-8-2111:493948687420SAT0RMNJ2023-8-2614:182023-8-287:282023-8-2722:229NT0REEN2023-8-2514:502023-8-277:292023-8-273:16工作流程改进措施l鉴定及药敏：对于生长较快的细菌，当天下午开始做药敏试验l复核：对于ICU、血液内科等疑似CRE患者提前加做CZA的药敏l报告流程：优先报告和审核血培养阳性结果l人员培训：全科人员培训血培养报阳处理l系统升级：LIS系统增加分级报告功能，使临床医生至少提前1天知道细菌鉴定结果改进措施—制度流程改进问题解决方案WhoWhen夜班同事不熟悉血培养阳性处理流程，延误转种时间加强人员培训微生物组长2024-10Lis系统缺少分级报告增加分级报告功能信息组2024-09血培养转种后第二天才开始鉴定对于生长较快的革兰阴性菌，如果当天下午分离出单个菌落，可尽快开始鉴定和药敏微生物室所有员工2024-08药敏结果复核耽误时间血培养最终结果审核较慢晚上报阳不能及时通知一楼急诊值班人员进行处理对于ICU、血液科的可疑CRE菌株，提前加做手工药敏改善工作流程，每天先发血培养阳性的报告单增加短信通知功能和夜班巡视，发现报阳及时处理微生物室所有员工微生物室所有员工申红卫2024-082024-07血培养阳性出报告时间的初步改进血培养阳性签收-血培养阳性签收-出报告时间（h）94.091.386.385.682.682.580.476.867.661.895.090.085.080.075.070.065.060.055.050.062.9项目名称：缩短血培养阳性出报告时间创建日期：更新日期：2023.11 项目团队：周义文，何海洪，申红卫，宋春丽、马雯，代小燕，黄汉莲，张巧敏、陈伟灿、柯娟玉、于帆、夜班同事项目负责人：周义文辅导老师：孙帅1.送检血培养人群主要为住院患者，血培养阳性从危急值报告到获得最终报告的时间太长，≥3天。2.微生物电话报告危急值后，住院医生经常催促血培养阳性的鉴定与药敏结果用以指导用药。3.缩短血培养阳性出报告的等待时间，将提高医生用药的效率与患者得到有效救治的速度。(一)现状：2023年1～6月血培养阳性从签收到出报告的时间均大于3天（72h平均时间为87.1h。从1月份到6月份时间依次为：82.6h，94h，82.5h，91.3h，86.3h，85.6h。(二)目标：缩短血培养阳性出报告时间，时间目标值为≤61.1h由于检验科摆放许多大型精密贵重仪器，一旦发生漏水可能产生严重的后果。不仅会造成大批检验报告的延迟发放，同时可能造成财产损失和人员伤亡。大型仪器冰箱水机空调风口2019年冰箱制冷机老化漏水短路，引起火灾2023年人为引起生化大厅水管爆裂偶发漏水事件人员设备实验室发生漏水事件环境制度人员设备实验室发生漏水事件环境制度失效模式分析(failuremodeandeffectanalysis，FMEA)●隶属六西格玛管理，是一种基于团队的、系统的、前瞻性的分析方法，是一种全新质量管理理念，适合检视风险照护的流程，找出及矫正失效因子，防范错误于未然的一种风险管理的方法。●其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而进行质量改进，以达到杜绝或减少缺陷发生的目的。五、分析流程-FMEA成立FMEA小组分析流程查找失效模式和失效风险因素（头脑风暴）（FMEA小组讨论流程，对每个环节涉及的人员、设备、环境、操作等进行分析、评估,从中查找出潜在的失效模式和失效风险因素,并归纳和剖析根源）评估风险（列出每个失效模式和潜在危险因素,对每个因素评分计算风险优先指数(RPN)。评分以失效模式严重度(S)、检测概率(D)、发生概率(O)3个维度来评价,均采用1~5分5个等级计分,S、D、O得出分数后,计算RPN,RPN＝S×D×O,数值越大则表示该因素对失效的影响越大，应该对其失效模式采取优先改进措施。项目组成员分别给出各自的评分后取其平均值作为最终的RPN值）改进措施重新评分，计算RPN值比较改进前和改进后的RPN值是否有统计学意义六、讨论确定漏水失效模式和潜在风险因素1234567七、评估风险评分：水电管理失效模式与效应分析评分表（改善前）LAB-PF-13风险评估管理程序评分说明：以失效模式严重度(S)、检测概率(D)、发生概率(O)3个维度来评价,均采用1~5分5个等级计分,S、D、O得出分数后,计算风险指数D—探测度（likelihoodofdetection，D）是指当某项风险发生时，根据现有的控制手段及七、评估风险结果（改善前）：SDO123、每天科室设置安全岗，上下班（7：30/17：0个安全点签字确认；夜班22：00和03：00巡查科确认。各组设置安全岗下班时要对用水设备和34567防护装置外露防护装置外露安全巡查登记浸水报警器、声光报警器目前大部分仪器的废液都可以直接排入下水道未直接连接下水道的仪器排水管道通过连接其他直接排入下水管道的仪器排水管排水加强纯水机、漏水处理培训纯水机房接纯水处增设水槽冰箱温湿度计报警器九、跟踪完善改进措施经过大家讨论后待完善的事项：1、纯水机周围增设一圈水围2、盘查科室带水盘的冰箱，看下是否可以连接出水管3、夜班值班手机增设接收报警信息功能，夜晚报警信息落实到具体人评分：水电管理失效模式与效应分析评分表（改善后）LAB-PF-13风险评估管理程序评分说明：以失效模式严重度(S)、检测概率(D)、发生概率(O)3个维度来评价,均采用1~5分5个等级计分,S、D、O得出分数后,计算风险指数D—探测度（likelihoodofdetection，D）是指当某项风险发生时，根据现有的控制手段及项目名称：通过失效模式与效应分析法管理实验室漏水项目名称：通过失效模式与效应分析法管理实验室漏水创建日期：2023.04.10更新日期：2024.1.29项目负责人：周义文辅导老师：罗伟FMEA管理实验室漏水，可有效降低检验科发生漏水的优先风险指数，降低漏水的发生风险。1.检验科有大型生化仪、纯水机等各种精密仪器，仪器进出水管易发生漏水；2.仪器贵重，漏水损坏后可能造成较大的财产损失；3.仪器损坏后，造成大批患者检验报告的延迟发放，延长患者取报告的等待时间。(一)现状：2021-2023年，发生多次小规模漏水事件；2023年生化大厅水管爆裂发生一起较大漏水事件。（一）风险管理工作的梳理ISO15189：2023版《医学实验室质量和能力认可准则和应用要求》自查表：8.5.1识别风险和改进机遇:实验室应识别与实验室活动相关的风险和改进机遇，以：a）预防或减少实验室活动中的不利影响和潜在问题；b）通过应对机遇实现改进；c）确保管理体系达到预期结果；d）减轻患者医疗风险；e）帮助实现实验室目的和目标。在医学实8.5.2应对风险和改进机遇:实验室应对识别出的风险进行分级并应对。应对风险的措施应与其