儿科院感工作制度

PAGE儿科院感工作制度一、总则1.目的为加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于我院全体工作人员、患者及陪住人员。3.定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定我院医院感染管理的规章制度、工作规范并组织实施。研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。定期召开会议，分析、总结医院感染管理工作情况，提出改进措施。组织开展医院感染预防与控制知识培训与教育。对医院感染管理工作进行监督、检查和考核。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。医院感染管理科职责：负责拟定医院感染管理工作计划、制度并组织实施。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒、灭菌工作进行监督、检查和指导。对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析，提出控制措施并组织实施。对医务人员有关医院感染预防与控制知识的培训、考核工作进行组织与指导。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其采购、使用及用后处理进行监督。参与医院新建、改建、扩建工程的医院感染预防与控制的设计和审核工作。3.科室医院感染管理小组各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任任组长，护士长及本科室监控医师、监控护士为成员。科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，并配合医院感染管理科进行调查。监督本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染预防与控制措施。组织本科室医院感染预防与控制知识培训与教育，提高本科室人员医院感染防控意识。对本科室的环境卫生、消毒灭菌效果进行自查，发现问题及时整改。三、医院感染监测1.监测方法全面综合性监测：对全院住院患者和工作人员进行医院感染及其相关危险因素的监测，了解医院感染的发生情况。目标性监测：根据医院感染管理的重点和难点问题，对重点科室、重点部位、重点人群等进行目标性监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术室、血液透析室等。病例监测：临床医师发现医院感染病例后，及时填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科。医院感染管理科对医院感染病例进行核实、登记、统计分析，并进行追踪调查。环境卫生学监测：定期对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行消毒效果监测，监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。抗生素使用监测：定期对医院抗生素使用情况进行监测，分析抗生素使用的合理性，防止滥用抗生素。2.监测指标医院感染发病率：指在一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内医院感染新病例数/同期住院患者总数）×100%。医院感染患病率：指在特定时间内，一定人群中实际存在医院感染病例的频率。计算公式为：医院感染患病率=（特定时间内医院感染病例数/同期观察患者总数）×100%。医院感染漏报率：指医院感染漏报病例数与已报病例数之比。计算公式为：医院感染漏报率=（漏报病例数/已报病例数）×100%。清洁手术切口感染率：指清洁手术切口发生感染的病例数与同期清洁手术切口总数之比。计算公式为：清洁手术切口感染率=（清洁手术切口感染病例数/同期清洁手术切口总数）×100%。环境卫生学监测指标：空气细菌总数：洁净手术部、重症监护病房、新生儿病房、层流洁净病房、烧伤病房等空气中的细菌总数应符合相应的环境卫生学标准。物体表面细菌总数：普通病房、治疗室、换药室、注射室等物体表面细菌总数应符合相应的环境卫生学标准。医务人员手细菌总数：医务人员手的细菌总数应符合相应的环境卫生学标准。3.监测资料的收集与分析医院感染管理科负责收集、整理、分析医院感染监测资料，定期向医院感染管理委员会报告监测结果。对监测资料进行分析时，应包括医院感染的发病率、患病率、漏报率、感染部位、感染病原体、危险因素等内容，找出医院感染发生的规律和特点，为制定医院感染预防与控制措施提供依据。每季度对医院感染监测资料进行总结分析，撰写监测报告，提出改进措施和建议。每年对医院感染监测资料进行全面总结分析，撰写年度监测报告，并向全院公布。四、医院感染预防与控制措施1.消毒隔离医院应根据不同科室、不同部位的特点，制定相应的消毒隔离制度，明确消毒方法、消毒频率、消毒范围等。病房应保持清洁、整齐、通风良好，定期进行空气消毒。如采用紫外线消毒，应按照规定的时间和强度进行照射；如采用空气消毒器消毒，应定期进行维护和监测。物体表面应每天进行清洁消毒，遇污染时应及时进行消毒处理。消毒方法可根据物体表面的材质和污染情况选择合适的消毒剂，如含氯消毒剂、醇类消毒剂等。医疗器械、器具应根据其危险性进行分类管理，严格按照消毒灭菌技术规范进行消毒灭菌。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。医务人员应严格遵守无菌操作技术规范，在进行各种诊疗操作时，应戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜等。患者的被服、衣物等应定期更换，污染时应及时更换并进行消毒处理。隔离病房应严格执行隔离制度，对感染患者或疑似感染患者应采取单间隔离或同种病原体感染患者安置在同一房间的隔离措施。隔离病房的空气、物体表面、医疗器械等应按照相应的消毒隔离要求进行处理。2.手卫生医务人员应严格执行手卫生规范，掌握正确的洗手方法和时机。在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手设施应配备齐全，包括流动水、洗手液、干手用品等。洗手液应符合国家相关标准，具有良好的去污和消毒效果。医院应定期对医务人员进行手卫生知识培训与考核，提高医务人员的手卫生依从性。3.医疗废物管理医院应按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规的要求，建立健全医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类收集、运送、暂存、处置等环节的管理要求。医疗废物应分类收集，使用专用的包装袋、利器盒等进行包装，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物应由专人负责运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存地点。运送过程中应防止医疗废物泄漏、流失、扩散。医疗废物暂存点应符合卫生要求，定期进行清洁消毒，防止污染环境。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，做好交接登记工作。4.抗菌药物合理使用医院应建立抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物使用的原则、方法、流程等。临床医师应严格掌握抗菌药物的适应证，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。严禁无指征使用抗菌药物。医院应定期对抗菌药物使用情况进行监测和分析，对抗菌药物使用强度、使用率、使用合理性等指标进行统计和评价。对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预和纠正。药师应参与临床药物治疗，为临床医师提供抗菌药物合理使用的专业指导，审核抗菌药物处方和医嘱，发现问题及时与医师沟通并提出调整建议。5.重点部门医院感染管理重症监护病房（ICU）严格执行消毒隔离制度，加强空气、物体表面、医疗器械等的消毒灭菌管理。对进入ICU的患者进行严格的感染筛查，防止交叉感染。加强医务人员的培训，提高手卫生依从性和无菌操作技术水平。合理使用抗菌药物，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染等医院感染的发生。新生儿病房保持室内清洁、温暖、通风良好，严格执行消毒隔离制度。加强对新生儿的护理，做好皮肤、脐部、口腔等部位的护理，防止感染。对新生儿使用的医疗器械、器具等进行严格消毒灭菌，防止交叉感染。严格执行手卫生规范，接触新生儿前后应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手术室严格遵守无菌操作规程，加强手术室的清洁消毒管理。对手术器械、物品等进行严格的清洗、消毒、灭菌，确保手术器械的质量和安全性。加强对手术人员的管理，严格执行手术人员的更衣、洗手、消毒等制度。做好手术室的空气净化和监测工作，保证手术环境符合卫生要求。血液透析室严格执行消毒隔离制度，加强透析设备、水处理系统等的消毒灭菌管理。对透析患者进行严格的感染筛查，防止交叉感染。加强医务人员的培训，提高手卫生依从性和无菌操作技术水平。做好透析用水的质量监测工作，确保透析用水符合卫生标准。五、医院感染暴发的报告与处置1.报告医院发生医院感染暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应在接到报告后立即进行调查核实，并在1小时内报告医院主管领导和当地卫生行政部门。医院感染暴发报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、感染病原体、可能的感染源、感染途径等。2.处置医院感染暴发发生后，医院应立即启动医院感染暴发应急预案，采取以下控制措施：对感染患者进行隔离治疗，防止感染进一步扩散。对感染源进行调查，采取相应的控制措施，如对污染的环境、物品等进行消毒处理，对感染患者使用的医疗器械、器具等进行封存和消毒等。根据感染病原体的种类和药敏试验结果，合理选用抗菌药物进行治疗。加强医务人员的培训，提高医院感染防控意识和应急处置能力。对医院感染暴发的情况进行调查分析，总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。医院应配合当地卫生行政部门和疾病预防控制机构进行调查处理，提供相关资料和信息，积极落实各项控制措施。六、培训与教育1.培训计划医院感染管理科应根据医院感染管理工作的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。培训内容应包括医院感染管理法律法规、医院感染预防与控制知识、消毒隔离技术、手卫生规范、医疗废物管理等。2.培训对象全体医务人员：包括医生、护士、医技人员等，应定期参加医院感染管理知识培训，掌握医院感染预防与控制的基本技能。医院管理人员：应了解医院感染管理的法律法规和工作要求，掌握医院感染管理的基本知识和技能，能够组织和协调医院感染管理工作。新入职人员：应进行医院感染管理知识岗前培训，使其了解医院感染管理的基本要求和工作流程。3.培训方式集中授课：定期组织全体医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解医院感染管理的相关知识和技能。专题讲座：针对医院感染管理的重点和难点问题，举办专题讲座，邀请相关领域的专家进行讲解和指导。现场培训：在临床科室、重点部门等进行现场培训，结合实际工作，讲解消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等操作技能，提高医务人员的实际操作能力。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.培训考核医院应建立培训考核制度，对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。考核结果应记录在个人培训档案中，作为医务人员继续教育、职称晋升等的重要依据。对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。七、监督与考核1.监督检查医院感染管理科应定期对全院各科室的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离制度执行情况、手卫生规范落实情况、医疗废物管理情况、医院感染监测情况等。监督检查可采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行，对发现的问题应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.考核评价医院应建立医院感染管理工作考核评价制度，对各科室的