新冠肺炎疫情常态化防控期间院感管理巡查制度工作方案

新冠肺炎疫情常态化防控期间院感管理巡查制度工作方案一、总则（一）目的与依据为进一步巩固新冠肺炎疫情防控成果，适应常态化防控形势要求，切实加强医疗机构内部感染预防与控制（以下简称“院感管理”）工作，有效降低院内感染发生风险，保障医疗质量与患者、医务人员生命安全和身体健康，依据国家及地方关于新冠肺炎疫情常态化防控的最新法律法规、标准规范及工作指引，结合本院实际，特制定本巡查制度工作方案。（二）适用范围本方案适用于本院所有科室、部门以及所有在院工作人员（包括医务人员、行政后勤人员、进修实习人员、规培人员、护工、保洁、保安等）和就诊患者、陪护人员。（三）指导思想坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以问题为导向，以标准为依据，通过系统化、常态化、精细化的院感管理巡查，及时发现并消除院感隐患，持续改进院感管理质量，筑牢院内感染防控的坚实防线。二、组织架构与职责（一）院感管理巡查领导小组成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务、护理、院感、质控、后勤、设备、信息、门诊、急诊、检验、药剂等相关科室负责人为成员的院感管理巡查领导小组。负责统筹协调全院院感巡查工作，审定巡查方案，研究解决巡查中发现的重大问题，保障巡查工作有效开展。（二）院感管理巡查工作组在领导小组下设巡查工作组，由院感管理科牵头，从医务科、护理部、各临床科室、医技科室及后勤保障等部门抽调业务骨干组成。具体负责日常巡查的组织实施、问题汇总、分析反馈及跟踪整改。巡查工作组成员应接受相关培训，熟悉疫情防控及院感管理知识与标准。（三）各科室院感管理小组职责各科室应成立由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成的科室院感管理小组，负责本科室常态化疫情防控及院感管理措施的日常落实、自查自纠，并积极配合医院巡查工作组的检查与指导。三、巡查内容与重点（一）医务人员个人防护1.防护用品选择与佩戴：重点巡查医务人员根据操作风险等级和暴露风险正确选择和规范佩戴口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服、手套等个人防护用品的情况。2.手卫生：重点巡查手卫生设施配备是否齐全、便捷，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、处理污染物后等关键环节手卫生的执行情况及正确率。（二）清洁消毒与环境卫生1.环境清洁消毒：重点巡查诊疗区域、办公区域、公共区域（如电梯、走廊、候诊区）的清洁消毒频次、消毒剂选择、浓度配比及消毒效果监测情况。2.物体表面消毒：重点巡查高频接触物体表面（如门把手、床栏、诊疗仪器设备表面、电脑键盘鼠标等）的清洁消毒执行情况。3.空气净化：重点巡查普通病区、发热门诊、隔离病房等区域的通风情况或空气净化系统的运行与维护情况。（三）医疗废物管理1.分类收集与包装：重点巡查医疗废物（尤其是感染性废物、病理性废物）的分类是否准确，包装是否规范，有无混放、泄漏情况。2.转运与暂存：重点巡查医疗废物院内转运流程是否规范，暂存点管理是否符合要求，有无防渗漏、防蚊蝇、防鼠等措施。（四）重点部门与重点环节1.发热门诊：巡查三区两通道设置、患者闭环管理、医护人员防护、环境消毒、医疗废物处理、核酸检测流程等。2.急诊：巡查预检分诊执行、急危重症患者救治中的感控措施、过渡病房使用与管理等。3.呼吸科、感染科等重点科室：巡查患者管理、探视制度执行、环境通风与消毒等。4.手术室、ICU、内镜中心、口腔科、检验科、病理科等：根据各科室特点，重点巡查其特定的院感防控流程与措施落实情况。5.消毒供应中心：巡查医疗器械的清洗、消毒、灭菌流程及效果监测。（五）患者与陪护人员管理1.预检分诊与流行病学史询问：巡查各入口处预检分诊执行情况，医务人员对患者及陪护人员流行病学史、症状体征的询问与记录的规范性。2.健康监测：巡查住院患者及陪护人员的体温及症状监测情况，新入院患者核酸检测执行情况。3.陪护与探视管理：巡查陪护证管理制度执行情况，是否严格限制陪护人数，加强探视管理。（六）医疗设备与物资管理1.防护物资储备：巡查口罩、防护服等疫情防控物资的储备是否充足，管理是否规范。2.医疗器械设备：巡查复用医疗器械、器具和物品的清洗、消毒或灭菌是否符合规定。（七）培训与应急演练1.知识培训：巡查各科室是否定期组织新冠肺炎防控及院感知识培训，医务人员掌握程度。2.应急演练：巡查科室及医院层面是否定期开展院感暴发或疑似新冠肺炎病例应急处置演练。四、巡查方式与频次（一）巡查方式1.日常巡查：巡查工作组采取不定期、不定时的方式，对各科室、各区域进行随机抽查。2.专项巡查：针对特定时期（如节假日后、疫情形势变化时）或特定问题（如手卫生、防护用品佩戴）开展专项巡查。3.联合巡查：对重点难点问题，组织相关职能科室开展联合巡查。4.飞行检查：不预先通知，对重点部门或环节进行突击检查，以掌握真实情况。5.资料查阅：查阅科室院感管理相关记录、培训记录、监测数据等。6.人员访谈与提问：与医务人员进行交流，了解其对防控知识的掌握和执行情况。（二）巡查频次1.重点部门（如发热门诊、急诊、呼吸科病房、ICU等）：每周至少巡查两次。2.其他临床科室及医技科室：每周至少巡查一次。3.公共区域及后勤保障部门：每两周至少巡查一次。4.根据疫情防控形势变化及上级要求，可动态调整巡查频次。五、问题处置与持续改进（一）问题记录与反馈巡查人员发现问题时，应立即向被巡查科室负责人或当事人指出，并详细记录于《院感管理巡查记录表》，内容包括问题描述、发现地点、涉及人员、整改建议等。巡查结束后，应及时将巡查情况汇总，向巡查领导小组报告。（二）问题整改与追踪1.对巡查中发现的一般问题，当场反馈，限期整改，并由科室院感管理小组负责跟踪落实。2.对发现的严重违规或存在重大院感隐患的问题，应立即制止，并向巡查领导小组汇报，发出书面整改通知书，明确整改责任人、整改措施和完成时限。3.巡查工作组对整改情况进行跟踪复查，确保问题整改到位，形成闭环管理。（三）数据分析与持续改进定期对巡查发现的问题进行汇总、分类、统计与原因分析，找出院感管理工作中的薄弱环节和共性问题。通过院感管理委员会、专题会议等形式通报巡查结果，研究制定针对性的改进措施，推动院感管理质量的持续提升。六、保障措施（一）组织保障明确各级各类人员职责，确保巡查工作有人抓、有人管、有人落实。（二）培训保障定期对巡查工作组成员及全院医务人员进行新冠肺炎疫情防控知识、院感管理知识及巡查技能的培训，提高其业务水平和责任意识。（三）物资保障为巡查工作及院感防控工作提供必要的物资支持，如防护用品、消毒用品、监测设备等。（四）信息化支持鼓励利用信息化手段（如监控系统、电子表单等）辅助巡查工作，提高巡查效率和记录的客观性。七、附则本方案自发布之日起施行