国家基层糖尿病防治管理指南总结2026

国家基层糖尿病防治管理指南总结2026本指南由基层糖尿病防治管理办公室与中华医学会糖尿病学分会制定，面向基层医疗卫生机构医务人员，管理对象为≥18岁的2型糖尿病患者。指南系统阐述了糖尿病诊断、分型、血糖检测、筛查评估、综合治疗、并发症管理、中医药防治、转诊及健康管理流程，旨在推动基层糖尿病防治工作的同质化与规范化，实现血糖、血压、血脂综合达标，减少并发症。要点1.指南基本信息发布机构：基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室、中华医学会糖尿病学分会通信作者：贾伟平适用对象：基层医疗卫生机构医务工作者管理人群：辖区内年龄≥18岁的2型糖尿病患者修订周期：每3年修订一次获取平台：[1]2.管理基本要求2.1组建管理团队依托家庭医生制度，成立由家庭医生、护士、公共卫生人员组成的服务团队，有条件可配备中医师、药师、营养师、运动指导员、心理咨询师等。2.2配置基本设备社区卫生服务中心/乡镇卫生院必备设备：身高体重计、腰围软尺、血压计、便携式血糖仪、生化分析仪、尿常规分析仪、HbA1c检测仪、血常规分析仪、心电图机、128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表。可选设备：眼底镜、免散瞳眼底照相机、持续葡萄糖监测仪、电阻抗人体成分分析仪、血管彩色多普勒超声仪、踝肱指数检测仪等。社区卫生服务站/村卫生室：至少配备身高体重计、腰围软尺、便携式血糖仪、血压计、视力表。2.3保障基本药物基层应配备以下类别降糖基本药物：二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、DPP-4抑制剂（DPP-4i）、胰岛素。有需要可配备钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）**及中药饮片、中成药。2.4服务要求依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》等，结合家庭医生签约服务，提供全方位、连续性、医防融合的健康管理，并与上级医院建立双向转诊协作。3.健康管理流程基层承担健康教育的筛查、诊断、治疗及健康管理，识别需转诊患者。管理目标：血糖、血压、血脂综合控制达标，减少或延缓并发症，降低致残率和早死率。诊疗关键点：诊断：三多一少血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现。治疗：行教育、勤监测、管住嘴、迈开腿、药莫忘，“五驾马车”驾驭好。管理：降糖降压加调脂，“三高共管”同实现。转诊：发病较紧急、临床分型难、血糖控制差、并发症严重。4.糖尿病诊断、分型、血糖检测、筛查与评估4.1诊断标准高血糖状态分类（WHO1999）空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖6.1~<7.0mmol/L，OGTT2h<7.8mmol/L糖耐量减低（IGT）：空腹血糖<7.0mmol/L，OGTT2h7.8~<11.1mmol/L糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h≥11.1mmol/L糖尿病诊断标准：满足以下任一条件即可诊断（无典型症状需复查确认）典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）+随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L或

HbA1c≥6.5%（需标准化检测方法并严格质控）4.2分型采用WHO（1999）病因学分型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。2型糖尿病最常见。1型与2型主要鉴别点：1型起病急，多消瘦，“三多一少”典型，酮症倾向大，C肽低下或缺乏，自身免疫标记阳性；2型起病隐匿，多超重/肥胖，症状不典型，C肽峰值延迟或不足。4.3血糖检测静脉血浆血糖：用于诊断和评估毛细血管血糖：自我血糖监测主要手段HbA1c：反映近2~3个月血糖控制状况，也可作诊断依据糖化白蛋白（GA）：反映近2~3周平均血糖持续葡萄糖监测（CGM）：提供连续、全面血糖信息毛细血管血糖检测规范流程：75%乙醇消毒，弃去第一滴血，使用第二滴血。CGM适应证：接受胰岛素治疗、未达标非胰岛素治疗者、反复低血糖、无症状低血糖、血糖波动大、合并妊娠等。推荐佩戴14天，使用时间占比>70%。核心指标：平均血糖、GMI、CV、TAR（1级/2级高血糖）、TIR（目标范围时间）、TBR（1级/2级低血糖）。4.4筛查筛查方法：空腹血糖、随机血糖、HbA1c或OGTT2h血糖。空腹血糖筛查简单易行但可能漏诊。筛查频率：糖尿病高危人群每年至少测1次空腹血糖；糖尿病前期人群每半年检测1次空腹或餐后2h血糖或HbA1c，每年1次糖尿病风险评估。高危人群定义（附录2）：有糖尿病前期史、年龄≥35岁、BMI≥24kg/m²或中心型肥胖、一级亲属糖尿病史、缺乏体力活动、巨大儿分娩史或GDM史、多囊卵巢综合征、黑棘皮病、高血压、血脂异常、ASCVD史、类固醇使用史、长期抗精神病/抗抑郁药物治疗、代谢相关脂肪性肝病、胰腺炎史等。4.5评估初诊及每年评估1次，包括：病史：临床症状、既往治疗、合并症、家族史、生活方式体格检查：身高、体重、BMI、腰围、血压、音叉震动觉、10g尼龙单丝压力觉、踝反射、足外观、足背动脉搏动、视力辅助检查：空腹及餐后血糖、HbA1c、血脂、肝功能、肾功能（eGFR）、血常规、尿常规、心电图、神经病变检查；有条件加做GA、UACR、眼底检查5.糖尿病治疗5.1治疗原则综合管理高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖等多重心血管危险因素，在生活方式干预基础上予以必要药物治疗，个体化设定控制目标，兼顾经济负担。5.2治疗目标血糖：空腹4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L；HbA1c<7.0%（大多数成人）血压：<130/80mmHg血脂：总胆固醇<4.5mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L、女性>1.3mmol/L，TG<1.7mmol/L；未合并ASCVD者LDL-C<2.6mmol/L，合并者<1.8mmol/LBMI：<24.0kg/m²HbA1c分层目标：年龄轻、病程短、无并发症者<6.5%；大多数非妊娠成人<7.0%；年龄大、病程长、严重并发症者<8.0%5.3生活方式干预控制体重：超重/肥胖者310%合理膳食：控制总热量，减少精制碳水化合物和含糖饮料，全谷物/杂豆替代1/3精白主食，选择低血糖负荷食品适量运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走），每周2~3次抗阻练习；急性或严重慢性并发症时不宜运动戒烟戒酒：戒烟，不建议饮酒，限盐<5g/天心理平衡：规律作息，减轻压力5.4药物治疗启动时机：单纯生活方式干预不能使血糖达标时，应及时起始药物治疗。一般注意事项：审查禁忌证，不同机制药物可联用，同类不联用，加强低血糖教育，监测血糖，考虑经济性与依从性。主要药物分类及特点（药理学作用、不良反应、禁忌证详见原文）二甲双胍：基础用药，无禁忌证应全程保留。减少肝糖输出，改善抵抗。胃肠道反应，禁用于严重肾功能不全（eGFR<45）等。胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）：促进胰岛素分泌，低血糖和体重增加风险。α-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物吸收，胃肠道反应。TZDs：增加胰岛素敏感性，体重增加、水肿，心力衰竭和骨折风险。DPP-4i：升高内源性GLP-1，不良反应少。SGLT-2i：抑制肾脏葡萄糖重吸收，促进尿糖排出，泌尿生殖感染风险，注意血容量和酮症酸中毒。GLP-1RA：葡萄糖浓度依赖性刺激胰岛素、抑制胰高糖素，延缓胃排空，胃肠道反应。胰岛素：当生活方式和口服药联合治疗3个月不达标时启用。起始可每日1~2次皮下注射。HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明显症状的新诊断患者可考虑短期强化治疗。固定复方制剂：简化方案，提高依从性。药物治疗路径：单药首选二甲双胍；不达标则二联治疗（加用不同机制药物）；三联治疗（再加用不同机制药物）；若三联含胰岛素仍不达标，调整为多次胰岛素治疗。对有ASCVD、心衰、CKD的患者，优先使用有心肾获益证据的SGLT-2i和/或GLP-1RA。5.5综合干预管理降压治疗：一般患者<130/80mmHg；65~80岁或严重冠心病<140/90mmHg；80岁以上<150/90mmHg。血压≥140/90mmHg考虑起始药物治疗，≥160/100mmHg立即联合治疗。首选ACEI或ARB（尤其合并白蛋白尿或CKD时）。调脂治疗：首要目标降低LDL-C。首选他汀类药物，中等强度起始，不达标可联用依折麦布。TG≥5.7mmol/L首先降低TG。抗血小板治疗：合并ASCVD者使用阿司匹林（75~150mg/d），过敏者用氯吡格雷（75mg/d）。体重管理：超重/肥胖者综合生活方式干预，优先考虑有减重作用的降糖药物；消瘦者明确原因，合理营养与运动。6.糖尿病急性并发症的识别与处理6.1低血糖诊断标准：血糖<3.9mmol/L诱因：进食不足、运动增加、酒精、药物过量等处理：意识清楚者口服1540ml。每15分钟监测血糖，按需重复。意识障碍或低血糖未纠正者及时转诊。预防：加强自我监测，定时定量进餐，随身备用碳水化合物食品。6.2高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）

和高血糖高渗状态（HHS）。出现不明原因恶心呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、神志改变，呼吸有酮味，血糖≥11.1mmol/L，应考虑高血糖危象，尽快转诊。SGLT-2i使用者应警惕血糖正常的DKA。转诊前建立静脉通道，输注生理盐水。7.糖尿病慢性并发症7.1糖尿病肾脏病筛查：确诊时及每年至少查1次尿常规、UACR和血肌酐（eGFR）。诊断：UACR增高（≥30mg/g）或eGFR下降，排除其他CKD。3~6个月内2次异常可诊断。分期：基于eGFR和UACR的CKD进展风险分层（1~5期）及随访频率。治疗：生活方式干预、营养治疗、控制血糖血压血脂、非甾体类MRA等。7.2糖尿病视网膜病变筛查：确诊时及每年至少1次，视力及眼底检查，免散瞳眼底照相，AI辅助筛查提升能力。分级（2019年国际标准）：无病变、非增殖型（轻中重度）、增殖型（新生血管、玻璃体积血等）；黄斑水肿分为无、有（非中心/中心受累）。治疗：健康教育、代谢控制、内科及眼科治疗。7.3糖尿病周围神经病变筛查：确诊时及每年1次，包括踝反射、针刺痛觉、震动觉、10g尼龙单丝压力觉、温度觉；资源匮乏时可用轻触试验（IPTT）。诊断：有糖尿病史；临床症状或5项检查异常（有症状任意1项异常，无症状任意2项）；排除其他原因。治疗：针对病因及发病机制治疗、疼痛管理。7.4下肢动脉病变与足病筛查：50岁以上常规筛查；有危险因素者每年至少1次。询问溃疡、截肢史，视触诊双足，评估足背动脉搏动，有条件查踝肱指数或超声。诊断与治疗：见《手册》。8.糖尿病的中医药防治协同控糖：可辨证联用津力达颗粒、参芪降糖颗粒、天麦消渴片、消渴丸（含格列本脲）、桑枝总生物碱、葛根芩连汤等。防治并发症：糖尿病肾脏病加用黄葵胶囊、渴络欣胶囊；视网膜病变加用芪明颗粒、复方丹参滴丸；周围神经病变加用木丹颗粒。中医适宜技术：针刺、中药熏洗足浴、穴位按摩（注意水温防烫伤）。中医参与健康管理：体质辨识、食疗药膳（在中医师指导）、传统运动（太极拳、八段锦）、音乐疗法、调畅情志。鼓励“三师共管”（中医师、全科/专科医师、健康管理师）。9.转诊9.1上转至二级及以上医院的标准诊断困难：血糖异常分型不明确、妊娠/哺乳期血糖异常、疑似继发性肥胖。治疗困难：反复低血糖、长期不达标、血糖波动大、严重药物不良反应、体重管理困难（肥胖干预3~6个月减重<5%或BMI≥32.5kg/m²，消瘦BMI<18.5kg/m²）。并发症严重：急性并发症（严重低血糖或高血糖伴意识障碍、DKA、HHS、乳酸性酸中毒）；慢性并发症筛查、诊治困难；严重靶器官损害（eGFR<60、大量蛋白尿、严重视力下降、间歇性跛行、足溃疡或感染等）。其他医生判断需上级医院处理。9.2转回基层的标准已明确诊断、方案确定、血糖稳定；急性并发症治疗后稳定；慢性并发症已确诊并控制稳定；上级医生判断可转回。10.糖尿病健康管理10.1建立档案在居民健康档案基础上建立糖尿病患者管理档案，包含健康体检、年度评估、随访记录及就诊、转诊、住院信息。10.2健康评估初诊和年度评估：疾病行为危险因素、并发症、体格及辅助检查、用药、生活方式，并针对性健康指导。10.3随访与管理按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》开展，具体检查频率见表13（体重腰围血压每月、血糖每月两次、HbA1c每3~6月、尿常规每半年、血脂肝肾功能心电图眼底足部检查每年等）。有条件地区可管理糖尿病前期人群。10.4自我管理支持帮助患者掌握日常管理