2026年药学专业知识二讲义：第五章循环系统疾病用药

前言循环系统，作为维持生命活动的核心枢纽，其功能的正常与否直接关系到机体各组织器官的血液灌注与代谢平衡。循环系统疾病，诸如高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等，已成为当前威胁人类健康的主要非传染性疾病。药物治疗在循环系统疾病的预防、控制与管理中扮演着至关重要的角色。本章将系统阐述用于治疗各类常见循环系统疾病的药物，包括其药理作用、临床应用、主要不良反应及用药注意事项，旨在为药学专业人员提供扎实的理论基础与实践指导。掌握本章内容，不仅有助于理解药物如何调节心血管功能，更能为临床合理用药、优化治疗方案打下坚实基础。第一节抗高血压药高血压是最常见的心血管疾病之一，也是导致心脑血管事件（如心肌梗死、脑卒中）及靶器官损害（如心、脑、肾）的主要危险因素。抗高血压药通过不同机制降低外周血管阻力、减少血容量或减慢心率等方式，达到控制血压、保护靶器官、减少并发症的目的。一、钙通道阻滞剂（CCB）钙通道阻滞剂主要通过选择性阻滞心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙通道，抑制细胞外钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，实现降压效应。此类药物对老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者尤为适用。常用药物包括硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。其中，硝苯地平起效迅速，但作用持续时间较短，可能引起反射性心率加快；而氨氯地平等长效制剂，降压作用平稳持久，患者依从性较好。临床应用时，应根据患者具体情况选择合适的制剂和剂量。常见的不良反应包括踝部水肿、头痛、面部潮红等，多与血管扩张有关。心动过速与心力衰竭患者应慎用硝苯地平等二氢吡啶类CCB。二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，阻止血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而减弱后者的缩血管作用及醛固酮释放作用，发挥降压效果。同时，ACEI还可能通过抑制缓激肽的降解而发挥有益作用。该类药物适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、糖耐量减退、蛋白尿等患者。常用药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。最常见的不良反应为干咳，发生率较高，停药后可消失。血管神经性水肿为罕见但严重的不良反应，一旦发生需立即停药并处理。双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。三、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ARB选择性地阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，从而阻断其介导的生理效应，降低血压。其作用机制与ACEI类似，但不影响缓激肽代谢，因此干咳等不良反应发生率显著低于ACEI。ARB的适用人群与ACEI基本一致，尤其适用于不能耐受ACEI干咳的患者。常用药物包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。总体耐受性较好，不良反应较少。禁忌证与ACEI相似，双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。四、利尿剂利尿剂通过排钠利尿，减少细胞外液容量及心输出量，从而降低血压。长期应用则通过降低外周血管阻力而发挥降压作用。根据其作用部位和机制不同，可分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂等。噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，是轻中度高血压治疗的基础用药，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者。但其可能影响糖、脂代谢及电解质平衡，需注意监测。袢利尿剂如呋塞米，利尿作用强，主要用于合并肾功能不全或顽固性心力衰竭的高血压患者。保钾利尿剂如螺内酯，常与其他利尿剂合用，以减少低钾血症的发生，但其本身也可能导致高钾血症，需谨慎使用。利尿剂的主要不良反应与电解质紊乱（如低钾、低钠）、高尿酸血症等有关，使用时应注意监测并及时纠正。五、β受体阻断剂β受体阻断剂通过阻断心脏β1受体，减慢心率、降低心肌收缩力和心输出量；阻断肾脏β受体，减少肾素释放，从而发挥降压作用。此外，该类药物还具有抗心律失常和抗心绞痛作用。适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。常见的不良反应包括疲乏、肢体冷感、心动过缓等。禁用于高度心脏传导阻滞、哮喘患者。长期应用者突然停药可发生反跳现象，应逐渐减量停药。六、其他抗高血压药除上述五类一线抗高血压药外，临床尚有α1受体阻断剂（如哌唑嗪）、中枢性降压药（如可乐定）以及直接血管扩张药（如肼屈嗪）等。这些药物因其不良反应或适用范围限制，通常不作为首选，多在其他药物治疗效果不佳时考虑联合使用或用于特定情况。例如，α1受体阻断剂对前列腺增生合并高血压患者可能更为适用，但需注意首剂低血压效应。第二节抗心绞痛药心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。抗心绞痛药主要通过增加心肌供氧或减少心肌耗氧，恢复心肌氧供需平衡而发挥治疗作用。一、硝酸酯类硝酸酯类药物是缓解心绞痛最常用的药物之一，其基本作用是松弛血管平滑肌，尤其是静脉血管平滑肌，减少回心血量，降低心脏前负荷，从而降低心肌耗氧量。同时，也能扩张冠状动脉，改善缺血区心肌供血。硝酸甘油是此类药物的代表，舌下含服起效迅速，是缓解急性心绞痛发作的首选药物。此外，还有硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等，作用持续时间较长，常用于预防心绞痛发作。常见的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快等。连续使用易产生耐受性，需注意采用间歇给药法，避免长期大剂量使用。二、β受体阻断剂β受体阻断剂通过减慢心率、降低心肌收缩力和心输出量，显著降低心肌耗氧量，从而缓解心绞痛症状，并改善患者预后。常用药物如美托洛尔、比索洛尔。该类药物是稳定型心绞痛的首选药物之一，尤其适用于伴有高血压或心律失常的患者。但不宜用于变异型心绞痛，因可能诱发冠状动脉痉挛。用药期间应注意监测心率，避免过低。三、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂通过阻滞钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；同时扩张外周血管，降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量。因此，该类药物对各型心绞痛均有一定疗效，尤其是变异型心绞痛，疗效显著。常用药物有硝苯地平、地尔硫䓬、维拉帕米等。其中，地尔硫䓬和维拉帕米还具有减慢心率、抑制心肌收缩力的作用，对伴有心律失常的心绞痛患者更为适用。常见不良反应与CCB类抗高血压药类似。第三节抗心律失常药心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。抗心律失常药通过影响心肌细胞膜的离子通道，改变离子流，从而纠正异常的心脏节律。由于其作用复杂，且部分药物本身亦有致心律失常风险，临床应用需谨慎。一、分类与基本作用机制传统上，抗心律失常药根据VaughanWilliams分类法分为四类：Ⅰ类为钠通道阻滞剂（又分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三个亚类）；Ⅱ类为β受体阻断剂；Ⅲ类为延长动作电位时程药（钾通道阻滞剂）；Ⅳ类为钙通道阻滞剂。此外，尚有一些药物的作用机制未完全纳入此分类。各类药物通过不同环节影响心肌细胞的兴奋性、自律性、传导性和不应期，从而发挥抗心律失常作用。二、常用药物及临床应用Ⅰ类：钠通道阻滞剂*Ⅰa类：如奎尼丁，能适度阻滞钠通道，减慢传导，延长动作电位时程。曾广泛用于多种心律失常，但因其不良反应较多且严重，目前已少用。*Ⅰb类：如利多卡因，轻度阻滞钠通道，对缺血心肌的钠通道阻滞作用更强，能缩短动作电位时程，主要用于室性心律失常，尤其是急性心肌梗死所致室性心律失常的首选药物之一。*Ⅰc类：如普罗帕酮，显著阻滞钠通道，减慢传导作用明显，适用于室上性和室性心律失常，但因其负性肌力作用及致心律失常风险，在心功能不全患者中慎用。Ⅱ类：β受体阻断剂如前所述，常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。主要用于治疗与交感神经兴奋有关的心律失常，如窦性心动过速、室上性心动过速、房性早搏等，也可用于室性心律失常的辅助治疗。Ⅲ类：延长动作电位时程药代表药物有胺碘酮、索他洛尔等。胺碘酮是一种广谱抗心律失常药，对房性和室性心律失常均有效，尤其适用于合并器质性心脏病的患者。但其药理作用复杂，不良反应较多（如甲状腺功能异常、肺纤维化、角膜色素沉着等），使用时需严格掌握适应证并监测不良反应。Ⅳ类：钙通道阻滞剂常用药物为维拉帕米和地尔硫䓬。主要通过阻滞心肌细胞的钙通道，减慢房室结传导速度，延长有效不应期，主要用于治疗室上性快速性心律失常，如房室结折返性心动过速。三、用药注意事项抗心律失常药物治疗窗较窄，个体反应差异大，应强调个体化用药。用药期间需密切监测心电图、血压及心率变化，注意药物的致心律失常作用及其他不良反应。对于严重、危及生命的心律失常，可能需要电复律或介入治疗等非药物手段。第四节抗心力衰竭药心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其治疗目标是缓解症状、延缓疾病进展、改善生活质量和降低死亡率。抗心力衰竭药物主要通过增强心肌收缩力、减轻心脏负荷、调节神经内分泌系统等多种途径发挥作用。一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂包括ACEI、ARB以及醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。如前所述，ACEI和ARB是治疗慢性心力衰竭的基石药物，能改善心室重构，降低死亡率。醛固酮受体拮抗剂通过阻断醛固酮的作用，抑制心肌纤维化和水钠潴留，适用于中重度心力衰竭患者，常与ACEI/ARB联合应用，但需警惕高钾血症的风险。二、β受体阻断剂在慢性心力衰竭的治疗中，β受体阻断剂（如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）通过抑制过度激活的交感神经系统，长期应用可改善心室重构，降低心率，提高患者生存率。但需注意，应在病情稳定、无明显液体潴留时从小剂量开始应用，并逐渐递增剂量。三、利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物。通过排钠排水，减轻心脏容量负荷，缓解呼吸困难和水肿。常用袢利尿剂（如呋塞米）和噻嗪类利尿剂，应用时需注意监测电解质，避免紊乱。四、正性肌力药强心苷类：以地高辛为代表，通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，增加细胞内钙离子浓度，从而增强心肌收缩力。同时具有减慢心率和房室传导的作用。主要用于治疗伴有快速心室率的心房颤动的心衰患者，以及对β受体阻断剂禁忌或不耐受的患者。其治疗剂量与中毒剂量接近，易发生中毒反应（如心律失常、胃肠道反应、神经系统症状），需谨慎使用并监测血药浓度。其他正性肌力药：如多巴酚丁胺（β受体激动剂）、米力农（磷酸二酯酶抑制剂）等，主要用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重期的短期支持治疗，因长期应用可能增加死亡率，不推荐常规长期使用。五、血管扩张药在急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作时，若血压允许，可应用血管扩张药（如硝酸甘油、硝普钠）减轻心脏前后负荷，缓解症状。六、脑啡肽酶抑制剂如沙库巴曲缬沙坦，是一种新型药物，通过抑制脑啡肽酶，同时阻断血管紧张素Ⅱ受体，发挥扩张血管、利钠利尿、抑制心肌重构等作用，适用于射血分数降低的慢性心力衰竭患者。第五节调血脂药血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素。调血脂药通过降低血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG），或升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，从而延缓动脉粥样硬化进展，降低心血管事件风险。一、他汀类药物他汀类药物是目前临床上应用最广泛、最重要的调血脂药。其主要作用机制是抑制胆固醇合成限速酶（HMG-CoA还原酶），减少内源性胆固醇合成，继而通过反馈调节使肝细胞表面LDL受体数量和活性增加，加速LDL-C的清除。他汀类药物能显著降低TC和LDL-C水平，也能轻度降低TG和升高HDL-C。适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症以及动脉粥样硬化性心血管疾病的一级和二级预防。常用药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。他汀类药物总体安全性较好，常见的不良反应为胃肠道不适和头痛，严重的不良反应少见，如肌病（包括横纹肌溶解症）和肝功能异常。用药期间应定期监测肝功能和肌酸激酶。二、贝特类药物贝特类药物主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα），调节脂蛋白代谢相关基因的表达，主要降低血清TG水平，也可轻度降低TC和升高HDL-C。适用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。常用药物有非诺贝特、苯扎贝特等。贝特类药物的不良反应主要为胃肠道反应，偶可引起肌病和肝功能异常，与他汀类药物联用时需更加谨慎，注意监测。三、烟酸类烟酸（维生素B3）属于广谱调血脂药，可降低TC、TG、LDL-C，同时显著升高HDL-C。但其不良反应较多，如面部潮红、瘙痒、胃肠道不适等，且剂量较大，患者耐受性较差，目前临床应用已较少。四、胆固醇吸收抑制剂依折麦布是目前临床上主要的胆固醇吸收抑制剂，通过选择性抑制肠道内胆固醇的吸收而降低血中胆固醇水平。其作用机制独特，与他汀类药物联用可产生协同降脂作用，适用于单独应用他汀类药物LDL-C控制不佳的患者。不良反应较少，耐受性良好。五、其他调血脂药包括胆酸螯合剂（如考来烯胺）、Omega-3脂肪酸制剂等。胆酸螯合剂因口感差、胃肠道不良反应多，临床应用受限。Omega-3脂肪酸制剂对高甘油三酯血症有一定疗效。总结与展望循环系统疾病用药种类繁多，作用机制各异，临床应用需综合考虑患者的具体病情、药物疗效及安全性。本章系统介绍了抗高血