2025年内科主治医师考试《专业知识》备考题及答案

2025年内科主治医师考试《专业知识》备考题及答案一、呼吸系统疾病1.男，58岁，吸烟40包年，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年。近3天受凉后痰量增至黄脓性，伴发热38.5℃。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，右下肺闻及固定湿啰音。血气（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂55mmHg，PaO₂48mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。胸部CT示右下肺斑片影伴支气管充气征。问题：（1）最可能的病原学；（2）首选经验性抗生素；（3）氧疗原则；（4）判断此次急性加重严重程度的最佳单项指标。答案与解析：（1）流感嗜血杆菌。COPD急性加重最常见致病菌为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌，其中吸烟指数高、痰转脓者以流感嗜血杆菌居首。（2）阿莫西林克拉维酸1.2gq8h静脉滴注。我国COPD急性加重门诊/住院患者耐药流感嗜血杆菌产β内酰胺酶率30%～40%，故首选酶抑制剂复方。（3）控制性氧疗，目标SpO₂88%～92%。患者已有Ⅱ型呼吸衰竭，过高FiO₂可抑制低氧驱动，加重CO₂潴留。（4）动脉血pH<7.35。GOLD2024明确指出，pH下降是判断急性加重合并急性呼吸衰竭的核心指标，比PaCO₂绝对值更直接反映失代偿程度。2.女，32岁，间断咯血3年，再发2天，总量约150ml。既往有“支气管扩张”病史。查体：右下肺固定湿啰音。HRCT示右中叶及左舌叶囊柱状扩张。实验室：Hb102g/L，CRP12mg/L。问题：（1）当前咯血量的分级；（2）首选的止血药物；（3）若出血部位明确且量>200ml/24h，下一步最合理的有创措施；（4）长期减少再出血的根本治疗。答案与解析：（1）中量咯血（100～600ml/24h）。（2）静脉垂体后叶素5～10U缓慢推注后0.1U·kg⁻¹·h⁻¹维持。通过收缩肺小动脉减少血流量，对支气管扩张出血效果显著。（3）支气管动脉栓塞术（BAE）。出血来自体循环支气管动脉，介入栓塞可迅速止血，保留肺组织。（4）长期雾化吸入高渗盐水+气道清除+口服大环内酯（阿奇霉素250mg每周3次）。大环内酯通过抑制中性粒细胞浸润、生物膜形成，减少炎症破坏，降低再出血率40%以上。3.男，68岁，肺癌术后4周期化疗，出现Ⅲ度呼吸困难。D二聚体4500ng/ml，CTPA示双肺多发充盈缺损，右心室/左心室直径比1.2。问题：（1）危险分层；（2）首选初始抗凝方案；（3）若合并低血压，溶栓时间窗；（4）后续口服抗凝疗程。答案与解析：（1）中危（右心功能不全、心肌损伤标志物阳性但血压正常）。（2）低分子肝素（依诺肝素1mg/kgq12h）皮下注射。肿瘤合并肺栓塞为VTE复发高危，LMWH单药优于华法林。（3）14天内。2024ESC指南指出，肿瘤患者溶栓时间窗可放宽至14天，但需权衡出血。（4）至少6个月，若肿瘤持续或复发高危则延长。口服直接抗凝药（利伐沙班15mgbid3周后20mgqd）已被2024NCCN纳入一线，但胃肠肿瘤慎用。二、心血管系统疾病4.男，55岁，突发胸痛3h就诊。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.3mV，伴V₄RST抬高。cTnI12ng/ml。血压85/50mmHg，颈静脉怒张。问题：（1）最可能受累冠状动脉；（2）休克类型；（3）首选升压药；（4）再灌注策略及时限。答案与解析：（1）右冠状动脉近端。V₄RST抬高为右室梗死特异性表现，右冠供给右室及下壁。（2）心源性休克（低排高阻）。（3）去甲肾上腺素0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹起始。右室梗死依赖前负荷，多巴胺可增加肺动脉压但加重右室后负荷，去甲肾上腺素更优。（4）急诊PCI，目标FMCtoballoon<90min。右室梗死合并休克，溶栓效果差，指南Ⅰ类推荐PCI。5.女，28岁，妊娠28周，心悸、气促1周。查体：心率140次/分，律不齐，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。超声：二尖瓣口面积1.1cm²，左房45mm。问题：（1）最可能诊断；（2）妊娠期血流动力学改变对该病的影响；（3）若出现急性肺水肿，首选药物；（4）分娩方式建议。答案与解析：（1）风湿性二尖瓣狭窄。（2）妊娠期血容量增加30%～50%，心率增快致舒张期缩短，跨瓣压差显著升高，易诱发肺水肿。（3）静脉注射呋塞米+去乙酰毛花苷。快速利尿减少前负荷，洋地黄控制心室率，禁用β阻滞剂（可致胎儿生长受限）。（4）孕36周后择期剖宫产。阴道分娩屏气动作使回心血量骤增，易诱发肺水肿，剖宫产更安全。6.男，62岁，持续性房颤3年，既往高血压、脑梗死。CHA₂DS₂VASc评分5分，HASBLED评分2分。问题：（1）抗凝推荐强度；（2）若选择NOAC，肾功能eGFR45ml/min时的剂量调整；（3）复律前抗凝最短时限；（4）复律后抗凝维持时间。答案与解析：（1）口服抗凝Ⅰ类推荐，优先NOAC。（2）利伐沙班15mgqd；达比加群110mgbid。eGFR30～49为中度下降，按说明书减量。（3）至少3周。TEE排除左房血栓可缩短至24h内复律。（4）复律后维持至少4周，若CHA₂DS₂VASc≥2则长期抗凝。房颤复发风险高，指南不建议“停”。三、消化系统疾病7.男，48岁，呕血1次约800ml，伴黑便。既往乙肝肝硬化10年。查体：P110次/分，BP90/60mmHg，肝掌、蜘蛛痣。急诊胃镜：食管中下段曲张静脉红色征阳性，活动性喷血。问题：（1）首选止血措施；（2）药物联合方案；（3）若内镜止血失败，下一步；（4）预防再出血的“金标准”手术。答案与解析：（1）内镜下曲张静脉套扎（EVL）。活动性出血Ⅰa级证据。（2）生长抑素250μg推注后250μg/h维持5天。联合EVL可提高止血率至90%。（3）三腔二囊管压迫止血。作为桥接TIPS的过渡，压迫时间≤24h。（4）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。对药物+内镜失败的二级预防，TIPS降低再出血率<10%。8.女，35岁，反复上腹痛5年，饥饿及夜间明显，自行进食可缓解。近1周排柏油样便2次。Hb92g/L，粪隐血+++。胃镜：十二指肠球部前壁0.8cm溃疡，底覆白苔，周边充血。问题：（1）最可能病因；（2）首选检测方法；（3）根除方案；（4）若青霉素过敏，替代方案。答案与解析：（1）幽门螺杆菌（Hp）相关性十二指肠溃疡。（2）¹³C尿素呼气试验。准确率>95%，不受出血影响（除非PPI使用）。（3）铋剂四联：PPI+铋剂+阿莫西林1gbid+克拉霉素500mgbid，疗程14天。我国克拉霉素耐药率30%，但四联仍>90%根除。（4）PPI+铋剂+四环素500mgqid+甲硝唑400mgtid。四环素+甲硝唑避开青霉素，根除率85%。9.男，56岁，ALT82U/L，AST65U/L，γGT180U/L，B超示肝区近场回声增强，远场衰减。BMI31kg/m²，空腹血糖6.8mmol/L。问题：（1）最可能诊断；（2）确诊金标准；（3）病理分期采用的国际标准；（4）若NASH伴显著纤维化（F3），首选药物。答案与解析：（1）非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。（2）肝穿活检。NAS评分≥4且纤维化≥1可确诊。（3）SAF/FLIP分类。欧洲2020更新，将脂肪变、炎症、气球变分别量化。（4）吡格列酮30mg/d。Ⅲ期随机对照显示48周纤维化逆转率35%，但需监测心衰及骨折风险。四、内分泌与代谢疾病10.女，45岁，口渴多尿2个月，体重下降4kg。FPG12.3mmol/L，HbA₁c11.2%。尿酮体+++，血气pH7.28，HCO₃⁻16mmol/L。问题：（1）糖尿病分型；（2）首选静脉补液；（3）胰岛素静脉使用方案；（4）血钾<3.3mmol/L时的处理。答案与解析：（1）1型糖尿病（酮症酸中毒倾向）。（2）0.9%氯化钠20ml/kg1h内快速输注。先晶体后胶体，纠正低灌注。（3）0.1U·kg⁻¹·h⁻¹持续静脉泵入。血糖下降速度3～4mmol/L/h，若2h未降10%剂量加倍。（4）先静脉补钾40mmol/L，直至≥3.3mmol/L再开始胰岛素。防止致命性低钾致心律失常。11.男，38岁，体检发现血钙3.2mmol/L（正常2.1～2.6），血磷0.75mmol/L，PTH85pg/ml（正常15～65）。问题：（1）最可能诊断；（2）定位检查；（3）术前定位阴性时的术中策略；（4）术后出现“骨饥饿”低钙的处理。答案与解析：（1）原发性甲状旁腺功能亢进。高钙低磷+PTH不被抑制。（2）⁹⁹ᵐTcMIBI双时相显像。灵敏度90%，可发现1cm以上腺瘤。（3）术中快速PTH监测。切除10min后PTH下降>50%提示成功，避免盲目探查。（4）静脉葡萄糖酸钙1～2g后口服钙剂+骨化三醇0.5μgbid。术后1～3天低钙常见，需积极补钙防抽搐。12.女，28岁，闭经1年，泌乳6个月。PRL180ng/ml（正常<25），MRI示垂体左侧6mm微腺瘤。问题：（1）首选药物；（2）目标PRL水平；（3）若计划妊娠，药物调整；（4）药物不耐受时的替代。答案与解析：（1）卡麦角林0.5mg每周1次起始。多巴胺激动剂一线，瘤体缩小率>90%。（2）PRL降至正常上限以下（<25ng/ml）。（3）确认排卵后即停药。卡麦角林无致畸证据，但为安全起见，妊娠后停用。（4）经蝶窦手术。药物不耐受或耐药者，术后缓解率70%～80%。五、风湿免疫与肾内科13.男，30岁，双下肢水肿2周，尿蛋白++++，24h尿蛋白6.8g，血白蛋白22g/L，血脂升高。肾穿：光镜下肾小球基底膜弥漫增厚，免疫荧光IgG、C₃颗粒样沉积，电镜见上皮下电子致密物。问题：（1）病理类型；（2）初发初治首选方案；（3）若肾功能正常且蛋白尿<4g/24h，可观察的最长时限；（4）频繁复发（6个月内≥2次）的维持治疗。答案与解析：（1）膜性肾病（Ⅰ～Ⅱ期）。（2）泼尼松0.5mg/kg隔日+环磷酰胺0.5～1.0g/m²每月1次×6月。Ponticelli方案10年肾存活率>90%。（3）≤6个月。KDIGO2023指出，低危患者可单纯RAAS阻断观察6个月，若持续>4g再启动免疫抑制。（4）钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司0.05mg/kgbid）+小剂量激素。CNI对频繁复发缓解率80%，但需监测肾毒性。14.女，26岁，面部蝶形红斑3个月，关节痛，尿蛋白+，抗dsDNA1:320，补体C₃0.35g/L。问题：（1）诊断标准满足几项；（2）狼疮肾炎病理活动指数≥12时的诱导方案；（3）若环磷酰胺累积剂量已达8g仍未缓解，替代方案；（4）维持期最长可用药物。答案与解析：（1）满足5项（蝶形红斑、关节炎、肾损害、免疫学、抗dsDNA），确诊SLE。（2）MMF2g/d+甲泼尼龙0.5g/d冲击3天后续口服。Ⅲ/Ⅳ型LN首选MMF，6个月完全缓解率56%。（3）贝利尤单抗10mg/kg每月。BLISSLN研究示联合标准治疗可提高2年肾反应率43%。（4）硫唑嘌呤1.5mg/kg/d。维持最长10年，安全性好。15.男，65岁，血肌酐820μmol/L，Hb72g/L，CO₂CP14mmol/L，K⁺5.8mmol/L，尿量400ml/24h。问题：（1）急诊透析指征；（2）首次透析方案；（3）血管通路选择；（4）纠正贫血目标Hb。答案与解析：（1）存在高钾血症+严重酸中毒+少尿，符合急诊透析指征。（2）低通量透析器，2h，血流200ml/min，透析液流500ml/min，防止失衡。（3）右侧颈内静脉临时导管。避免锁骨下静脉减少狭窄。（4）Hb100～110g/L。KDIGO指出>130g/L增加卒中风险。六、血液系统疾病16.女，22岁，皮肤瘀点1周，月经量增多。PLT8×10⁹/L，骨髓巨核细胞280个/片，成熟障碍。问题：（1）诊断；（2）一线治疗；（3）若口服激素4周PLT仍<30×10⁹/L，下一步；（4）脾切除后无效的判断时限。答案与解析：（1）免疫性血小板减少症（ITP）。（2）泼尼松1mg/kg/d。4周反应率70%。（3）TPO受体激动剂（艾曲泊帕50mgqd）。二线首选，1周起效。（4）术后4～6周PLT<50×10⁹/L判定无效。17.男，38岁，乏力、低热1个月，脾大平脐。血象：WBC210×10⁹/L，Hb98g/L，PLT420×10⁹/L，外周血中性中晚幼粒30%，嗜碱8%。问题：（1）诊断；（2）首选靶向药；（3）若BCRABL突变T315I，替代药物；（4）停药研究入组条件。答案与解析：（1）慢性髓性白血病慢性期。（2）达沙替尼100mgqd。DASISION研究5年MMR83%。（3）泊那替尼45mgqd。三代TKI对T315I敏感。（4）MR⁴.5持续2年以上且用药>5年。TWISTER研究2年无治疗缓解48%。18.男，60岁，确诊多发性骨髓瘤IgGλ，ISSⅢ期，予VRd方案4周期后疗效PR。问题：（1）适合移植者下一步；（2）采集干细胞最低CD34⁺细胞数；（3）若合并t(4;14)，维持治疗；（4）骨病