2026年家庭医生签约服务工作计划

2026年家庭医生签约服务工作计划一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实健康中国战略部署，坚持以人民健康为中心，以提升基层医疗卫生服务能力为核心，以满足群众多样化健康需求为目标，全面深化家庭医生签约服务内涵，完善签约服务体系，强化精准化健康管理，推动签约服务从“签而有约”向“签而有实”转变，切实增强居民的获得感、幸福感和安全感。二、工作目标常住居民家庭医生签约覆盖率达到35%以上，重点人群（65岁以上老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、低保对象等）签约率稳定在70%以上，签约续约率不低于85%。签约居民健康档案规范化电子建档率达到95%以上，重点人群健康管理率达到国家基本公共卫生服务规范要求，其中高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到85%、80%以上。签约居民对家庭医生签约服务的知晓率达到90%以上，服务满意度达到90%以上，有效投诉率控制在1%以内。建立健全家庭医生签约服务双向转诊绿色通道，双向转诊成功率较上年提升10%以上，基层首诊比例稳步提高。三、主要工作内容（一）优化家庭医生签约服务团队建设1.强化团队配置：按照“1+1+N”模式组建家庭医生签约服务团队，即1名家庭医生、1名社区护士，搭配公共卫生医师、乡村医生、药师、康复师、心理咨询师等专业人员，每个团队服务常住人口规模控制在1500-2000人，确保服务覆盖面和服务质量。针对偏远乡村地区，统筹调配乡镇卫生院与村卫生室人员，建立“乡-村”联动服务团队，消除服务盲区。2.提升专业能力：每季度组织不少于1次的家庭医生签约服务专项培训，培训内容涵盖基本医疗服务技能、慢性病规范化管理、老年人健康服务、孕产妇与儿童健康管理、沟通技巧、签约服务政策解读等。每年安排家庭医生参加不少于20学时的外出进修或学术交流活动，重点提升个性化健康服务能力和疑难病例处置能力。3.完善协作机制：建立家庭医生团队内部分工协作机制，明确家庭医生负责医疗诊断与健康指导、护士负责护理服务与健康监测、公共卫生人员负责公共卫生服务与数据上报、乡村医生负责基层信息收集与上门服务。定期召开团队工作例会，每月不少于1次，梳理服务进展，解决服务难题，优化服务流程。（二）完善签约服务包体系1.优化基础服务包：统一规范基础服务包内容，涵盖基本医疗（常见病、多发病诊疗、合理用药指导）、公共卫生（健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病防控）、健康管理（年度健康体检、健康评估、慢病随访）三大类服务，明确每项服务的频次、标准和要求，确保基础服务包普惠性、均等化。2.开发个性化服务包：针对不同人群需求，开发多元化个性化服务包，包括：老年人康养服务包：包含每年2次上门健康体检、每月1次慢病随访、季度健康膳食指导、紧急救援联系服务等；慢性病专属服务包：针对高血压、糖尿病患者，提供每周1次血压/血糖监测指导、每2个月1次用药调整建议、年度并发症筛查、中医养生干预等；孕产妇健康服务包：包含孕期全程健康指导、产后上门访视（不少于2次）、盆底康复指导、新生儿喂养咨询等；儿童健康促进服务包：包含生长发育监测、早教指导、常见疾病预防、心理行为评估等；残疾人康复服务包：包含上门康复训练、辅助器具适配指导、心理健康疏导等。3.规范服务包定价与医保衔接：基础服务包由财政补助和医保基金共同承担，居民个人免费签约；个性化服务包按照成本核算、合理定价原则制定收费标准，符合医保支付范围的项目纳入医保报销，同时探索利用职工医保个人账户结余资金支付个性化服务包费用，降低居民个人负担。（三）强化重点人群精准服务1.老年人健康服务：对65岁以上签约老年人，每年开展1次全面健康体检，建立健康档案并动态更新；针对失能、半失能老年人，每月提供不少于1次上门健康服务，包括血压监测、用药指导、康复护理等；每季度组织老年人健康讲座，内容涵盖慢病预防、营养膳食、应急自救等。2.慢性病患者管理：对签约的高血压、糖尿病等慢性病患者，严格按照国家规范开展随访服务，每季度至少1次面对面随访，每年至少4次血压/血糖监测，及时调整治疗方案；建立慢病患者健康管理台账，定期分析患者病情变化趋势，开展针对性健康干预；联合上级医院专家，每半年开展1次慢病联合义诊活动，为患者提供精准诊疗服务。3.孕产妇与儿童健康管理：对签约孕产妇，从孕早期开始提供全程健康指导，包括孕期营养、产前检查、分娩准备等，产后1周内上门访视，产后42天进行健康检查；对0-6岁签约儿童，按照规范开展预防接种、生长发育监测、营养评估等服务，每季度组织1次儿童健康宣教活动，指导家长科学育儿。4.特殊困难人群服务：对签约的低保对象、特困人员、残疾人等特殊困难人群，落实“一人一档”精准服务，每月提供不少于1次上门健康服务，包括免费测量血压、血糖、用药指导、健康咨询等；协调民政、残联等部门，为有需求的人员提供医疗救助、康复器具适配等帮扶，解决就医难题。（四）提升签约服务便捷性1.拓展线上服务渠道：依托区域卫生健康信息化平台，开通家庭医生签约服务微信公众号、手机APP，实现线上签约、健康咨询、随访预约、检查报告查询、用药提醒等功能。家庭医生团队通过线上平台每日回应居民咨询，回应时长不超过2小时；针对行动不便的居民，提供线上视频问诊服务，每月不少于2次。2.优化上门服务机制：建立上门服务需求登记制度，对高龄、失能、慢性病重症等有需求的居民，优先安排上门服务，明确上门服务的流程、内容和规范，每次上门服务做好记录并录入健康档案。每季度统计上门服务需求，动态调整上门服务频次和内容，确保服务精准到位。3.畅通双向转诊通道：与二级及以上医院建立双向转诊协作机制，为签约居民开通转诊绿色通道，家庭医生团队负责转诊患者的前期评估、信息传递和后期随访，上级医院为转诊患者提供优先挂号、优先检查、优先住院服务；对下转患者，家庭医生团队做好接续治疗和康复指导，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。（五）加强签约服务宣传推广1.多元化宣传方式：在社区卫生服务中心、村卫生室、社区居委会、村委会等场所张贴宣传海报、设置宣传展板，每月更新宣传内容；每季度组织1次社区健康讲座，由家庭医生团队现场讲解签约服务政策、服务内容和优势；利用微信公众号、抖音、短视频平台等新媒体，发布签约服务科普视频、居民案例分享等内容，扩大宣传覆盖面。2.精准宣传引导：针对不同人群制定差异化宣传方案，对老年人采用面对面讲解、入户宣传的方式，对中青年人群通过新媒体、单位宣讲的方式，对慢性病患者结合随访服务进行一对一宣传。重点突出签约服务的免费项目、个性化服务内容、医保优惠政策等，提高居民签约意愿。3.树立服务典型：每半年评选1次“优秀家庭医生团队”和“明星家庭医生”，通过社区公告、媒体报道等方式宣传先进事迹，展示签约服务成效，增强家庭医生团队的职业荣誉感，同时提升居民对签约服务的信任度。（六）规范签约服务质量管理1.建立考核评价机制：制定家庭医生签约服务考核细则，考核内容包括签约覆盖率、重点人群管理率、服务满意度、双向转诊成功率、健康档案规范率等指标，考核结果与团队绩效、个人薪酬挂钩。每季度开展1次内部考核，每年开展1次第三方考核，确保考核公平公正。2.强化督导检查：成立家庭医生签约服务督导组，每月对各团队的服务情况进行督导检查，重点检查服务记录、健康档案、随访频次、服务满意度等，对发现的问题及时下达整改通知书，限期整改并跟踪复查。每季度召开督导通报会，通报检查结果，推广先进经验，整改存在问题。3.完善数据管理：依托区域卫生健康信息系统，实时采集家庭医生签约服务数据，包括签约人数、服务频次、健康管理情况、双向转诊情况等，建立数据动态分析机制，每月对数据进行汇总分析，及时掌握服务进展，调整服务策略。严格落实数据安全管理制度，保护居民个人健康信息隐私。四、保障措施（一）组织保障成立由卫生健康行政部门主要负责人任组长，分管负责人任副组长，社区卫生服务中心、乡镇卫生院、医保部门、财政部门、民政部门等单位负责人为成员的家庭医生签约服务工作领导小组，负责统筹部署、协调解决签约服务推进中的重大问题。各基层医疗卫生机构成立相应的工作小组，具体落实签约服务各项任务。（二）经费保障落实财政补助政策，按照签约居民每人每年不低于国家规定标准的补助经费，纳入年度财政预算，及时足额拨付；协调医保部门，将符合条件的家庭医生签约服务项目纳入医保支付范围，提高医保报销比例；鼓励社会资本参与家庭医生签约服务，支持商业保险开发与签约服务相关的健康保险产品，拓宽经费来源渠道。（三）信息化保障完善区域卫生健康信息化平台功能，升级家庭医生签约服务系统，实现签约信息、健康档案、诊疗记录、随访数据的互联互通和实时共享；为每个家庭医生团队配备移动健康服务终端（PAD），支持上门服务时实时录入数据、查询信息；建立数据安全防护体系，定期开展信息安全评估，确保居民健康数据安全。（四）激励机制建立家庭医生签约服务绩效激励机制，将签约服务数量、质量、居民满意度等与团队绩效工资、职称评定、评优评先挂钩，对考核优秀的团队和个人给予额外绩效奖励。落实家庭医生多点执业政策，鼓励家庭医生在完成本职工作的前提下，到其他医疗机构或社区提供签约服务，增加收入渠道。五、进度安排第一季度（1-3月）：部署启动阶段1.制定2026年家庭医生签约服务工作计划和实施方案，明确工作目标、任务分工和考核标准；2.完成家庭医生签约服务团队组建与分工，召开启动动员会议，开展全员政策与业务培训；3.开展签约服务宣传动员，通过社区讲座、海报张贴、新媒体发布等方式，提高居民知晓率；4.启动年度签约工作，重点推进重点人群签约，确保第一季度重点人群签约率达到30%以上。第二季度（4-6月）：全面推进阶段1.持续开展签约服务，力争上半年常住居民签约率达到20%以上，重点人群签约率达到50%以上；2.落实重点人群健康管理服务，完成上半年老年人健康体检、慢性病随访、孕产妇与儿童健康管理等任务；3.开展中期督导检查，梳理服务中存在的问题，及时调整服务策略；4.组织第一次家庭医生签约服务满意度调查，收集居民意见建议，优化服务内容。第三季度（7-9月）：优化提升阶段1.推进个性化服务包签约，针对慢性病患者、老年人等重点人群，推广个性化服务项目；2.开展家庭医生签约服务技能提升培训，重点提升上门服务、线上服务、双向转诊等能力；3.完善双向转诊机制，与上级医