医疗信息技术安全保护制度

医疗信息技术安全保护制度第一章总则第一条为有效防控医疗信息技术安全保护专项风险，规范公司医疗信息技术安全保护业务流程，保障患者隐私数据安全、系统稳定运行及业务连续性，维护公司声誉与合法权益，结合医疗行业特殊性及国家相关法律法规要求，制定本制度。本制度旨在通过系统性管理措施，明确各级组织与个人的责任边界，构建事前预防、事中监控、事后处置的全流程风险防控体系，确保医疗信息技术应用符合行业监管标准与公司管理规范。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗信息系统设计、开发、测试、部署、运维、废弃等全生命周期管理，以及医疗数据采集、传输、存储、使用、共享等环节，包括但不限于电子病历系统、影像归档和通信系统（PACS）、实验室信息管理系统（LIMS）、健康档案系统等涉及患者信息及敏感数据的业务场景。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“医疗信息技术专项管理”是指公司为保障医疗信息系统安全稳定运行，围绕数据安全、网络安全、应用安全、操作安全等维度，构建的管理体系、操作规范及风险防控措施的总称。（二）“医疗信息技术安全风险”是指因系统漏洞、数据泄露、操作失误、恶意攻击等因素，可能导致患者隐私信息泄露、系统瘫痪、业务中断或监管处罚的潜在威胁。（三）“医疗信息技术合规”是指公司医疗信息技术应用及管理活动符合《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗健康数据安全管理办法》等行业监管要求及公司内部管理制度。第四条医疗信息技术安全保护专项管理遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则，确保所有医疗信息技术场景纳入管理范畴，不留盲区；（二）“责任到人”原则，明确各层级、各部门及岗位的具体安全保护责任；（三）“风险导向”原则，重点关注高风险领域，优先配置资源进行管控；（四）“持续改进”原则，定期评估管理有效性，优化制度流程与技术手段。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司医疗信息技术安全保护工作负总责，承担最终管理责任；分管信息技术及医疗业务的领导为直接责任人，负责统筹规划、资源协调及重大风险处置。公司设立专项管理决策委员会，由主要负责人牵头，相关分管领导及牵头部门负责人组成，负责审议重大安全保护策略、决策重大风险处置方案及监督考核结果。第六条公司设立医疗信息技术安全保护专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由分管信息技术及医疗业务的领导担任组长，信息技术部、医疗业务部、合规与内审部等相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹公司医疗信息技术安全保护工作的方向与策略；（二）协调跨部门重大风险事件处置，组织专项检查与评估；（三）审议年度管理计划、预算及考核结果；（四）监督本制度执行情况，提出优化建议。第七条公司信息技术部为医疗信息技术安全保护的牵头部门，主要职责包括：（一）统筹建设医疗信息技术安全保护管理制度体系，组织修订与宣贯；（二）主导开展专项风险识别与评估，制定风险应对预案；（三）负责安全防护技术体系建设，包括入侵检测、数据加密、访问控制等；（四）监督医疗信息系统运维过程中的安全合规性，定期开展安全巡检。第八条合规与内审部为医疗信息技术安全保护的专责部门，主要职责包括：（一）审核医疗信息技术安全保护业务流程的合规性，提出优化建议；（二）参与重大风险事件的调查与处置，出具合规评估报告；（三）监督业务部门及下属单位的安全管理要求落实情况；（四）组织专项培训，提升全员合规意识。第九条医疗业务部及下属医疗机构（如分院、科室）为医疗信息技术安全保护的业务部门或下属单位，主要职责包括：（一）落实本部门医疗信息系统日常安全保护要求，确保业务操作合规；（二）开展员工安全意识培训，监督操作规范执行；（三）配合领导小组及信息技术部开展安全检查，及时整改问题；（四）建立本领域专项风险台账，定期更新风险状态。第十条基层执行岗（如系统管理员、数据录入员、运维工程师等）为医疗信息技术安全保护的直接责任主体，主要职责包括：（一）遵守本制度及相关操作规范，签署岗位合规承诺书；（二）落实日常安全防护措施，如密码管理、权限申请、日志核查等；（三）发现异常情况或潜在风险时，及时上报至专责部门或牵头部门；（四）参与应急演练，熟悉应急处置流程。第三章专项管理重点内容与要求第十一条电子病历系统安全管控医疗机构应建立电子病历系统访问权限管理制度，遵循“按需授权、最小权限”原则，定期审查医技人员、管理人员等不同角色的权限范围。严禁非授权人员访问、导出或修改病历数据，所有操作需记录至系统日志并定期备份。禁止通过公共网络传输病历数据，必须采用加密通道或专用网络传输。第十二条患者隐私数据保护所有涉及患者身份标识（如身份证号、住院号）及敏感健康信息（如诊断结果、过敏史）的数据处理活动，必须经患者本人书面同意或法律授权。建立数据脱敏机制，在数据共享、科研分析等场景下，需对个人身份标识进行脱敏处理，确保无法逆向还原患者信息。第十三条网络安全防护管理医疗机构应部署防火墙、入侵检测系统（IDS）、入侵防御系统（IPS）等安全设备，定期更新系统补丁。禁止使用未经审批的无线设备接入医疗信息系统，所有终端需安装防病毒软件并定期扫描。建立外部访问管理机制，所有远程访问需通过VPN加密通道，并限制访问时段与操作范围。第十四条系统运维安全规范系统运维人员需遵循“堡垒机”管理制度，通过堡垒机完成系统监控、补丁安装、日志审计等操作，禁止直接登录服务器。所有变更操作需填写运维申请单，经审批后执行，并记录操作人、操作时间、操作内容等信息。建立变更回滚预案，对高风险变更进行测试验证。第十五条数据备份与恢复管理医疗机构应制定数据备份策略，对核心系统（如电子病历、PACS）实行“两地三中心”或“两地一中心”备份方案，确保数据7×24小时可恢复。定期开展数据恢复演练，验证备份数据可用性，演练结果需形成报告并存档。第十六条安全事件应急处置建立安全事件应急响应小组，明确组长、成员及职责分工。发生数据泄露、系统瘫痪等事件时，需在1小时内启动应急预案，采取隔离受影响系统、阻止攻击源、通报监管机构等措施。应急响应过程需详细记录，事后形成分析报告并优化防控措施。第十七条漏洞管理与补丁更新信息技术部需建立漏洞扫描机制，每月对医疗信息系统进行漏洞检测，高风险漏洞需在5个工作日内完成修复。补丁更新需遵循“测试先行”原则，先在非核心系统验证补丁稳定性，确认无问题后方可推广至核心系统。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制本制度由信息技术部牵头，每年6月和12月组织评估修订。修订需考虑以下因素：国家监管政策变化（如新法规颁布）、行业最佳实践更新、公司业务调整（如新系统上线）、年度安全检查发现问题等。修订后的制度需经领导小组审议通过，并在公司内网发布，确保全员知晓。第十九条风险识别预警机制信息技术部联合合规与内审部，每季度开展专项风险排查，重点审查以下领域：患者隐私数据使用合规性、第三方系统接入安全性、应急响应流程有效性等。风险排查结果需进行分级评估（分为低、中、高三级），高风险项需制定整改计划并跟踪落实。预警信息需通过公司安全邮件或公告栏发布，明确风险类型、影响范围及应对建议。第二十条合规审查机制所有涉及医疗信息系统的业务决策、合同签订、项目启动等场景，必须嵌入合规审查环节。例如：（一）信息系统采购需由信息技术部、合规与内审部联合审查供应商资质及合同条款；（二）新项目上线前需提交合规评估报告，未经审查不得实施；（三）涉及患者隐私数据使用的业务，需经伦理委员会审批后方可开展。第二十一条风险应对机制一般风险（如操作失误、轻微系统故障）由业务部门或下属单位自行处置，信息技术部提供技术支持；重大风险（如数据泄露、系统瘫痪）需由领导小组牵头处置，启动应急响应流程。处置流程包括：隔离影响范围、保护证据链、通报相关方、恢复业务运行、事后分析改进。第二十二条责任追究机制对违反本制度的行为，根据情节严重程度采取以下措施：（一）一般违规（如未及时更新密码）：通报批评，取消评优资格；（二）重大违规（如导致数据泄露）：扣除绩效工资，解除劳动合同；（三）屡次违规或造成重大损失：移交司法部门处理，并追究管理责任。处罚决定需经合规与内审部审核，并在公司内部公告。第二十三条评估改进机制每年12月，领导小组组织对专项管理体系有效性进行评估，评估内容包括制度执行率、风险管控效果、应急响应能力等。评估结果需形成报告，向公司主要负责人汇报，并由信息技术部制定优化方案。优化方案需在次年6月前落实，确保管理能力持续提升。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障公司主要负责人需定期听取专项管理汇报，协调解决重大问题；分管领导需每月召开专题会议，部署重点工作；信息技术部、合规与内审部需配备专职人员负责专项管理日常工作。各级领导需签署责任书，明确履职要求。第二十五条考核激励机制将专项合规情况纳入部门年度绩效考核，考核指标包括：制度执行率、风险整改率、安全事件发生率等。考核结果与部门绩效奖金、评优评先直接挂钩。对在安全保护工作中表现突出的个人，给予专项奖励；对失职渎职者，按公司规定处罚。第二十六条培训宣传机制信息技术部、合规与内审部需每年联合开展培训，内容包括：管理层合规履职培训（每季度1次）、技术骨干安全技能培训（每半年1次）、一线员工操作规范培训（每年2次）。培训需考核合格后方可上岗，培训记录需存档备查。第二十七条信息化支撑建设医疗信息技术安全保护管理平台，实现以下功能：（一）自动采集系统日志、操作记录、漏洞扫描结果等数据；（二）实时监控异常行为，如暴力破解、敏感数据外传等；（三）支持风险预警、整改跟踪、报表生成等管理功能。第二十八条文化建设定期发布医疗信息技术安全保护手册，内容涵盖制度要点、操作规范、应急流程等。每年6月开展“医疗信息安全宣传月”活动，通过海报、视频、知识竞赛等形式，营造全员合规氛围。第二十九条报告制度信息技术部需每月向领导小组提交专项管理报告，内容包括：风险事件处置情况