胃切除术前准备护理评估单

胃切除术前准备护理评估单评估维度细分评估项目评估内容详细描述评估标准及操作规范临床意义与护理干预措施评估结果记录一、患者基本资料与身份核对患者身份识别核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、ID号、医保类型。确保腕带信息与病历、床头卡完全一致。严格执行双人核对制度（护士与另一名护士或护士与医生）。询问患者姓名，而非仅看腕带。核对电子系统与纸质单据信息一致性。防止医疗差错，确保手术对象、部位准确无误。若信息不符，立即暂停并核实。□核对无误□信息不符（注明：_______）过敏史评估详细询问并记录药物过敏史（如青霉素、磺胺类）、食物过敏史及其他过敏源（如乳胶、消毒液）。记录过敏反应的具体表现（皮疹、休克、呼吸困难等）。查阅病历首页、入院记录、护理记录单。询问患者及家属。床头悬挂过敏警示标识。病历夹粘贴过敏标识。术前预防性抗生素使用及麻醉用药的关键参考，避免过敏性休克发生。□无过敏史□有过敏史（过敏源：_______）诊断与手术名称确认临床诊断（如胃癌、胃溃疡、胃穿孔、胃间质瘤等）。确认拟行手术方式（如远端胃大部切除术、近端胃切除术、全胃切除术、腹腔镜辅助或开腹等）。查看手术知情同意书、手术申请单、病历医嘱。核对手术部位标记（左侧/右侧/正中）。确保手术方案正确，护理措施能针对性匹配手术复杂程度。诊断：___________术式：___________二、全身健康状况评估生命体征监测测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。评估基础代谢状态及循环呼吸功能。T：36.0-37.2℃；P：60-100次/分；R：12-20次/分；BP：90-140/60-90mmHg；SpO2：>95%（未吸氧状态）。发热提示潜在感染；高血压需术前控制；心律失常需请心内科会诊；低氧血症提示肺功能储备差。T：____℃P：____次/分R：____次/分BP：____/____mmHgSpO2：____%神志与精神状态评估患者意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏迷）。观察精神状态（焦虑、恐惧、淡漠、欣快）。采用Glasgow昏迷评分量表。观察面部表情、言语交流逻辑性、配合程度。评估患者对术前宣教的理解能力及配合度。严重焦虑可能导致血压升高、心率加快，影响麻醉诱导。□清醒配合□焦虑（SAS评分：____）□其他：_______营养状况评估评估近期体重变化（1-3个月内下降百分比）。评估皮肤弹性、毛发状况、皮下脂肪厚度。测量三头肌皮褶厚度、上臂围。计算BMI（体重/身高²）。询问饮食摄入情况、有无吞咽困难、恶心呕吐。检测血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白。胃癌患者常伴有营养不良、低蛋白血症，直接影响伤口愈合及术后恢复。需进行术前营养支持。BMI：____□营养不良□营养正常□白蛋白：____g/L既往病史合并症详细询问并评估心血管疾病（高血压、冠心病、心衰）、呼吸系统疾病（COPD、哮喘）、糖尿病、脑血管疾病、肝病、肾病等。查阅既往病历、长期用药清单。评估心功能分级（NYHA）、肺功能指标。评估血糖控制情况（空腹及餐后2小时血糖）。制定个性化围手术期护理计划。如糖尿病患者需监测血糖并调整胰岛素用量；高血压患者需规律服药至术晨。□无□高血压□糖尿病□COPD□心脏病□其他：_______肢体活动能力评估患者肌力、步态、平衡能力及日常生活自理能力（ADL）。采用Barthel指数评分或ADL分级。检查关节活动度，有无关节置换术史。预防术后跌倒、坠床。评估术后早期下床活动的可行性及辅助工具需求。ADL评分：____□自理□需协助□依赖三、专科护理评估（消化系统）腹部体征评估视诊：腹型、有无胃肠型、蠕动波、手术瘢痕、腹壁静脉曲张。触诊：腹肌紧张度、压痛、反跳痛、肿块位置大小。叩诊：移动性浊音、鼓音。听诊：肠鸣音（次数、性质）。肠鸣音正常：4-5次/分。若为幽门梗阻，可闻及振水音；若为穿孔，可有板状腹、肠鸣音消失。判断病情严重程度及急腹症征象。评估是否存在腹水、巨大肿瘤影响手术操作。□腹部柔软□压痛/反跳痛□包块□肠鸣音：____次/分胃肠道症状评估评估腹痛性质（隐痛、胀痛、剧痛）、部位、放射痛、持续时间、缓解因素。评估恶心呕吐频率、呕吐物性状（宿食、咖啡样、胆汁）。评估黑便、呕血情况。询问病史，观察呕吐物及排泄物颜色、性状、量。评估大便隐血试验结果。呕血、黑便提示上消化道出血；频繁呕吐伴腹胀提示幽门梗阻；需记录出入量，纠正水电解质紊乱。□腹痛□呕血/黑便□幽门梗阻（呕吐宿物：是/否）□排便排气：_______口腔黏膜状况检查口腔黏膜完整性，有无溃疡、白斑、感染。牙齿有无松动、义齿。张口直视观察，借助压舌板和手电筒。术前需取出活动义齿，防止全麻插管时脱落误吸或丢失。口腔感染需术前治疗，减少术后肺部感染风险。□黏膜完整□义齿（活动/固定）□口腔感染四、辅助检查结果评估实验室检查血常规（RBC、HGB、WBC、PLT）、凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖、白蛋白）、血型、感染指标（CRP、PCT）。HGB<90g/L提示贫血，需备血或输血；PLT<60×10⁹/L需评估凝血风险；K+<3.5mmol/L需补钾。纠正贫血和低蛋白血症，改善凝血功能，维持内环境稳定，确保手术安全进行。HGB：____g/LPLT：____×10⁹/LK+：____mmol/L白蛋白：____g/L影像学检查心电图、胸部X线或CT、腹部增强CT、超声检查等。ECG：有无心律失常、心肌缺血；胸片：有无肺部感染、胸腔积液；腹部CT：肿瘤大小、位置、转移情况。发现隐匿性心肺疾患。确认肿瘤分期及解剖关系，评估手术难度及预后。□ECG：正常/异常□胸部CT：正常/异常□腹部CT：肿瘤大小____cm特殊检查肺功能测定（高龄或慢阻肺患者）、胃镜检查报告及病理结果。FEV1/FVC比值。病理确诊的金标准。评估患者对全麻及气腹的耐受能力。确认病理诊断，指导手术范围（如根治术范围）。□肺功能：正常/受限□病理类型：_______五、风险因素评估跌倒/坠床风险评估使用Morse评分量表或医院专用量表。评估年龄、视力、步态、行走辅助、认知状态、既往跌倒史、药物使用（利尿剂、镇静催眠药）。Morse评分>45分为高危。高危患者需悬挂警示标识，床头交接班，家属留陪，采取防护措施（床栏）。Morse评分：____分□低危□中危□高危压疮风险评估使用Braden评分量表。评估感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力。Braden评分≤18分提示风险。评分越低风险越高。术中长时间同一体位及术后卧床增加风险。需使用气垫床，定时翻身，保持皮肤清洁干燥。Braden评分：____分□无风险□有风险深静脉血栓（DVT）风险评估使用Caprini或Autar评分量表。评估年龄、BMI、手术类型、活动能力、创伤史、静脉曲张、凝血功能、中心静脉置管等。Caprini评分高危者需重点关注。胃癌患者血液高凝状态，加之手术创伤，极易发生DVT。需测量腿围，穿抗栓袜，应用气压泵。DVT评分：____分□低危□中危□高危误吸/窒息风险评估评估胃排空延迟情况（幽门梗阻）、食管裂孔疝、反流性食管炎病史。评估术前禁食禁饮执行情况。询问有无反酸、烧心、夜间呛咳史。幽门梗阻患者胃内潴留物多，麻醉诱导时极易返流误吸。需术前置胃管减压，必要时洗胃。□无风险□高风险（需行胃肠减压）六、术前准备具体落实情况心理与认知准备评估患者对手术方式、麻醉方式、术后疼痛、术后并发症（如吻合口瘘、倾倒综合征）的认知程度。评估焦虑恐惧程度。采用交谈方式。使用SAS（焦虑自评量表）或视觉模拟尺。提供个性化的术前宣教，讲解手术必要性、流程及成功案例，增强信心。签署知情同意书时确保患者理解。□认知充分□需强化宣教□焦虑明显（已干预）呼吸道准备评估患者吸烟史、咳嗽咳痰能力。训练深呼吸（腹式呼吸）、有效咳嗽排痰方法。指导患者练习深吸气后屏气，用力冲出咳痰。术前戒烟至少2周。雾化吸入排痰。预防术后肺不张、肺部感染。全麻及上腹部手术对呼吸功能影响大，术前训练至关重要。□已戒烟□已掌握呼吸训练□已雾化排痰胃肠道准备饮食管理：术前1-3天流质饮食（视手术类型而定）。禁食禁饮（NPO）：术前6-8小时禁食，2-4小时禁饮。肠道清洁：术前晚清洁灌肠或口服导泻剂（如聚乙二醇）。严格记录禁食开始时间。观察排便性状，直至排出清水样便。评估有无脱水征象。减少术中因麻醉诱导导致的呕吐误吸。排空结肠，减少术中污染机会，利于手术操作及术后胃肠功能恢复。□流质饮食□禁食禁饮（从____月____日____时开始）□肠道清洁（已排空/未排空）皮肤与手术区域准备备皮：剃除手术区域毛发（上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线），清洁脐孔。皮肤清洁：术前晚沐浴，修剪指甲，去除指甲油。使用备皮刀或剪毛器，避免损伤皮肤。脐孔需用石蜡油棉签软化后清除污垢。备皮是为了减少皮肤表面细菌，防止切口感染。指甲油会影响血氧探头读数。□备皮完成□皮肤清洁□脐孔清洁□指甲油去除术前管道准备胃管：安置胃管，连接负吸引器。尿管：视手术情况术前或术中置尿管。营养管：准备空肠营养管（如需）。胃管插入长度测量（发际-鼻尖-剑突），证实在胃内后固定。检查尿管气囊完整性。胃管减轻术后腹胀，利于吻合口愈合。尿管解除尿潴留，便于术中尿量监测。营养管用于术后早期肠内营养。□胃管：置入长度____cm□尿管：____□营养管：____术前用药准备抗生素：术前0.5-1小时静滴抗生素（预防性用药）。镇静药：术前晚安眠药（保证睡眠），术前30分钟阿托品/东莨菪碱（减少分泌物）、苯巴比妥（镇静）。核对医嘱，药物过敏史。观察用药后反应（心悸、口干、面色潮红）。抗生素需在切开皮肤前30分钟-2小时内滴完，以保证组织内有效药物浓度。镇静药减少患者紧张，减少呼吸道分泌物。□术前抗生素已执行（时间：____）□术前针已执行（时间：____）静脉通路准备建立通畅的静脉通路（通常选择上肢粗大静脉，避开患侧）。留置针型号（18G或20G）。必要时行中心静脉置管（CVC）。确保穿刺点无红肿渗出。连接补液，调节滴速。必要时固定牢固。建立生命通道，便于术中快速输血补液及抢救用药。上肢静脉不受下腔静脉压迫影响。□外周静脉（左/右，型号：____）□中心静脉（CVC）物品与影像准备准备好术中带药（抗生素、胰岛素等）、影像资料（CT、MRI片）、病历资料。与手术室护士（PACU）交接。核对带入物品清单。确保术中用药及时，医生术中随时查阅影像资料定位。□药品已备□影像资料已备□病历已备七、家属与支持系统评估家属认知与心理评估家属对病情的知晓程度、对手术风险的接受度、心理承受能力。与主要照顾者或授权委托人沟通。家属是患者的重要支持来源，家属的焦虑会传递给患者。需同步对家属进行宣教，建立信任。□认知良好□焦虑需疏导经济状况与支持评估家庭经济状况，医保报销比例，对费用的承受能力。询问患者及家属，查看预交金余额。经济压力可能导致患者放弃治疗或术后依从性差。必要时联系社工或医务处协助。□经济充足□有一定压力□困难（需协助）八、特殊注意事项记录变异情况记录记录评估过程中发现的异常情况、突发状况及处理措施。客观、真实、及时记录。为后续护理提供依据，体现护理连续性。________________________________________交接核查要点再次核对腕带、手术部位标记、过敏史。确认禁食禁饮时间、胃管尿管通畅情况、术前针执行时间。执行WHO手术安全核查表（Time-out）。术晨最后一道防线，杜绝错误。□全部核对无误□存在问题（_______）九、护理诊断与计划潜在并发症风险1.出血（吻合口出血、应激性溃疡）2.吻合口瘘3.感染（切口、肺部、腹腔）4.深静脉血栓/肺栓塞5.营养失调：低于机体需要量基于上述评估结果，列