呕血诊疗思维总结2026

呕血诊疗思维总结2026概述消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）常表现为呕血（hematemesis）和便血（hematochezia)。

出血性消化道大出血常伴血容量减少引起的急性周围循环障碍，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。消化道以十二指肠悬韧带为界分为上、下消化道，根据出血的部位分为上消化道出血和下消化道出血。消化道出血可以发生在任何年龄，但以40~70岁为多。上消化道出血病人中男性多于女性（约为2:1)．而下消化道出血女性更常见。上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，见表7-5。最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变和胃癌。上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，统称为急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding.ANVUGIB)。约40%~50%的食管胃底静脉曲张病人将发生破裂出血，而1/3的食管胃底静脉曲张病人的上消化道出血可能来自门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血或其他原因。表7-5上消化道出血的病因分类下消化道出血常表现下消化道疾病的最常见症状，也可能是全身性疾病在下消化道的表现之一临床上常见的病因有结肠癌、肠息肉、炎症性病变、血管病变和憩室等，其中小肠出血比大肠出血少见且诊断困难二、临床特点呕血与便血急性上消化道大出血多数表现为呕血，多为咖啡样胃内容物，如出血速度快、出血量大，则为暗红色，甚至鲜红色，可有血凝块。上消化道出血后均有黑便，即柏油样便。若出血量大，在肠道停留时间短，可呈暗红色血便。下消化道出血以血便为主，血便的色泽、性状取决于出血部位、出血量、出血速度以及在肠道内停留的时间。高位下消化道出血在肠内停留过久，亦可呈柏油样黑便。左半结肠及直肠出血，为鲜红色血便。周围循环衰竭急性消化道大出血可致循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、乏力、心悸、恶心、晕厥、肢体冷、面色苍白、脉速、血压降低；出现休克时，伴有烦躁不安、精神萎靡、四肢湿冷、呼吸急促、意识障碍、少尿或无尿。少数病人已出现周围循环衰竭，但无明显出血表现时，应考虑消化道大出血。

贫血大量出血后均有失血性贫血，贫血出现的速度和程度主要取决于失血的程度。在出血的早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，外周血血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。慢性消化道出血可能仅表现为贫血，可出现头晕、乏力、活动后气促、心悸等。发热多数病人在24小时内出现低热，可持续数日。发热的原因可能与血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血液或分解蛋白吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍有关，但应注意是否并发吸入性肺炎。氮质血症消化道出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血尿素氮升高（肠源性氮质血症）。失血使肾血流量暂时性减少，导致氮质潴留（肾前性氮质血症）。一般在纠正低血压、体克后，血尿素氦可迅速降至正常。但严重休克可造成急性肾衰竭。（六）辅助检查1．实验室检查(1）隐血试验：大便或呕吐物隐血试验强阳性是诊断消化道出血的重要依据。(2）血常规：急性出血病人血红蛋白会有不同程度下降，多为正细胞正色素性贫血，血细胞比容降低。但急性出血因早期血液浓缩，血红蛋白及血细胞比容可正常，补液扩容治疗后会明显下降。失血刺激造血系统，外周血网织红细胞增多，可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血性贫血多呈小细胞低色素性，为缺铁性贫血。(3）血尿素氮：一般在出血数小时后血尿素氮开始上升，约24~48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L,3~4天后降至正常。(4）其他：根据原发病及并发症的不同，可伴有血常规、凝血功能、肝功能或肾功能的变化。2．特殊检查(1）内镜：出血后24~48小时内行急诊胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳时进行。如果心率＞120次／分，收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白<50g/l等，应先纠正循环衰竭后再行检查。结肠镜是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法，可发现活动性出血，并可取活组织进行病理检查判断病变性质。可视胶囊内镜（VCE）和双气囊小肠镜（DBE）检查具有一定的互补性，双气囊小肠镜主要用于对小肠病因的诊断。(2)X线检查：腹部平片对乙状结肠扭转、肠梗阻、肠穿孔有诊断意义。X线钡剂检查仅适用于慢性出血或出血已停止、病情已稳定的病人的检查，对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，可能有一定的诊断意义。

X线钡剂灌肠检查可发现结肠息肉及结肠癌，应用气钡双重造影可提高检出率。插管小肠钡剂灌肠气钡造影对发现小肠病变有一定的价值。食管吞钡检查可发现静脉曲张。应注意X线检查发现的病灶不一定就是出血的来源。(3)CT血管造影（CTA)：大出血或活动性出血，无法进行内镜检查或内镜不能明确病因，一般每分钟至少要有0.5ml含显影剂的血量自血管裂口溢出，才能显示出血部位。但在出血量小或出血间歇期，仍可能发现血管畸形、血管瘤和多血管性肿瘤等病变。(4）选择性血管造影：适用于紧急内镜检查未能确诊的活动性出血。可用于确定消化道出血的部位（特别是小肠出血）、病因诊断及介入治疗。一般每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的血量自血管裂口溢出，才能显示出血部位。但在出血量小或出血间歇期，仍可能发现血管畸形、血管瘤和多血管性肿瘤等病变。数字减影血管造影（DSA）技术的开展，对消化道出血具有诊断和超选择性血管介入治疗的双重价值。(5）放射性核素显像：放射性核素"Te（得）标记自身红细胞后扫描测定放射性核素从血管内溢到肠腔的情况，常用于下消化道出血的初筛定位，有助于上、下消化道出血的鉴别。三、出血征象和生命体征评估（一）失血量评估成人每日消化道出血量在5~10ml时，大便隐血试验即可呈阳性；出血量在50~100ml以上可出现黑便，胃内积血250

~300ml，可引起呕血；出血量达1000ml，可出现暗红色血便。临床上常根据血容量减少导致周围循环的改变如伴随症状、脉搏和血压、实验室检查等综合指标来判断出血量。但血细胞比容常需在24~72小时后才能真实反映出血程度。出血停止后黑便仍可持续数日，不能仅根据排出黑便来判断是否有活动出血。（二）活动性出血的判断以下征象提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多；②经快速补液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善或虽暂时好转而又恶化；③红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液量充足有尿的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出较多新鲜血；⑥内镜检查见病灶喷血、渗血或出血征象。（三）病情程度和预后评估1．病情程度出血量低于总血容量10%(400ml)，血容量变化较小，经由体液与脾脏储存血代偿性补充，循环血量可逐步恢复，脉搏与血压波动不大，一般不产生明显临床症状；出血量超过总血容量10%(400ml)，且在短期内发生时，病人可有头晕、乏力、口干、脉搏或心动过速，每分钟可增至90~100次、收缩压尚可正常，但脉压常缩小；出血量达总血容量的25%(1000ml）以上时，病人可出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等，脉率超过120次／分，收缩压降至70~80mmHg；若出血持续，出血量可达2000ml或以上，收缩压可降至50mmHg或更低，出现严重的失血性体克症状，如气促、少尿或无尿，脉搏细速，甚至扪不清。2.GlasgowBlatchford评分系统（GBS）该评分系统用于在内镜检查前判断哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施。评分≥6分为中高危，<6分为低危，≤1分为极低危，四、诊断与鉴别诊断（一）咯血①呕血前常有恶心，呕出的血中常混有胃内容物，呈酸性，色泽可呈咖啡色、暗红色，呕血后数日内有黑便，无血痰。②而咯血前常有咽喉发痒感，咯血呈鲜红色，常混有痰液、泡沫，呈弱碱性，大咯血停止后数日内常有痰中带血。咯血被吞人消化道后可出现黑便。（二）假性呕血吞入来自口、鼻、咽部的血液或摄入大量动物血而后呕出。（三）假性黑便服用药物（如铁剂、铋剂、生物炭及某些中草药）或食物（如猪肝、动物血）可引起大便发黑或黑便。应根据病史、临床观察、隐血试验以及停止药物或食物后隐血试验转阴等加以鉴别。（四）出血病因和部位的诊断1．上、下消化道出血的区分①呕血合并黑便，首先考虑上消化道出血，急诊内镜可明确诊断；②胃管抽吸无血，不能除外上消化道出血；③怀疑小肠、右侧结肠出血且表现为黑便时，应经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。2．病因诊断病史与体征是病因诊断的基础。病史提示：①慢性周期性发作的上腹疼痛或不适病史，提示消化道溃疡出血；②有可引起门静脉高压疾病者，应考虑食管胃底静脉曲张出血(esophagealandgastricvaricealbleedingVB）；③是否有导致急性胃黏膜病变的出血的病因和诱因；④剧烈呕吐后的上消化道出血，可能为食管﹣贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）;⑤伴有乏力、食欲减退、消瘦，以及缺铁性贫血、持续性粪便隐血试验阳性，可能为胃癌等恶性肿瘤；⑥50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应排除结肠肿瘤；⑦有黄疸、右上腹疼痛，应考虑胆道出血的可能。体格检查需注意有无浅表淋巴结肿大、腹部压痛及腹部包块。仅有血便者应常规作肛门指诊以及时鉴别直肠癌、直肠息肉、痔疮等。出血原因与部位的确诊有赖于各种特殊检查，急诊内镜检查常为首选。五、急诊处理（一）处理原则1．监测出血征象和生命体征，首先评估意识、气道、呼吸和循环，其次评估出血量、活动性出血、病情程度和预后。2．进行危险程度分层，对高危人群应立即进行紧急处置﹣-"OMI"，即吸氧（oxygen)、监护(monitoring）和建立静脉通道（intravenous)。3．积极补充血容量，及时止血，预防并发症。4．治疗针对病因，防止再出血，及时专科会诊处置。（二）一般处理病人应卧床，活动性出血期间暂禁食；保持呼吸道通畅、吸氧，避免呕血时血液吸入气道引起窒息，必要时进行气管插管；立即建立静脉输液通道。进行血型交叉试验和备血；有意识障碍和排尿困难者需留置尿管，对活动性出血或重度的ANVUGIB可留置胃管观察，充分引流的同时可以进行活动性出血评估，同时可进行冰盐水灌洗。（三）出血征象监测动态观察呕血、黑便或便血的变化，监测意识状态、脉搏、呼吸、心电图、血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、静脉充盈情况、尿量、中心静脉压、血氧饱和度。定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮等。（四）治疗要点1．补充血容量根据失血量在短时间内输入足量液体，以纠正循环血容量的不足。常用液体包括生理盐水、等渗葡萄糖液、平衡液、血浆、红细胞悬液或其他血浆代用品。急性大量出血，也应适当补钙。输血指征：①收缩压＜90mmHg．或基础收缩压降低幅度＞30mmHg:②血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜30%;③心率＞120次／分。对于EGVB．输血指征为收缩压＜80mmHg，血红蛋白为＜50g/L，且不宜将血红蛋白纠正至90g/L以上，以免诱发再出血。凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物，纤维蛋白原减少者应补充纤维蛋白原。如有效输血且无进行性出血，则每输入IU红细胞，血细胞比容升高3%，血红蛋白升高10g/L。在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当选用多巴胺等血管活性药物改善重要脏器的灌注。血容量充足的指征：①神志清楚或者较前好转，无明显的脱水貌；②收缩压90~120mmHg;③脉搏＜100次／分；④尿量＞40ml，血钠＜140mmol/l.。2．控制活动性出血根据出血病因和部位不同，进行相应的止血治疗。对上、下消化道出血，应及时给予针对性的止血和救治措施。六、不同病因出血的救治（一）消化性溃疡出血的救治要点消化性溃疡和急性胃黏膜病变是ANVUCIB最常见的病因，其出血救治要点适用于ANVUGIB的救治内镜下止血内镜止血起效迅速，疗效确切，应作为消化性溃疡出血的首选止血措施。可根据病变的性质选用药物（肾上腺素等）喷酒和注射、热凝（高频电、氢离子血浆凝固术、热探头、微波、激光）和止血夹等介人治疗。2．药物止血(1）中和胃酸的药物：用氢氧化铝凝胶60ml灌胃．15分钟后测胃液pH．如果pH≤6.0，再注人60ml，之后每小时测胃液pH一次，使其维持在6.0之上。(2）抑酸药物：质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）能够通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH，对消化性溃疡、急性胃黏膜病变发挥治疗作用，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，应常规使用。常用药物：1)PPI：如奥美拉唑、兰索拉唑、沣托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。

PPI常用方法及剂量：低危病人，奥美拉唑用量为40~80mg，每日1~2次静脉注射；高危病人，推荐使用大剂量PPI治疗，即奥美拉唑80mg静脉注射后，以8mg/h持续静脉滴注72小时。2)H3RA：如西咪替丁每次200~400mg，每6小时一次，缓慢静脉注射或静脉滴注；雷尼替丁每次50mg．每6小时一次，缓慢静脉注射或静脉漓注；或法莫替丁每次20mg．每12小时一次，缓慢静脉注射或静脉滴注。(3）其他止血药物：对消化性溃疡出血的确切疗效仍有待证实，不作为首选措施。1）对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素Kj2）为防止维发性纤溶，可用氨甲苯酸等抗纤溶药。3）经胃管灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg．加入冰生理盐水100~200ml)4）可酌情使用云南白药、血凝酶、凝血酶（口服或局部用），生长抑素类。3．其他治疗(1）血管造影介人治疗：选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对对比剂外溢或病变部位经血管导管超高度选择灌注血管加压素或去甲肾上腺素止血，或进行明胶海绵栓塞止血。(2）手术治疗：经药物和介入治疗无效者，病情紧急可考虑手术，并可结合术中内镜止血治疗。(3）抗幽门螺杆菌治疗：对幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡，无论是否伴有出血，均应给予根除幽门螺杆菌的治疗。（二）食管胃底静脉曲张出血的救治1．止血药物1）生长抑素（somatostatin）及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应，并能抑制胃泌素、胃酸以及胃蛋白酶的分泌。目前用于临床的有：1)14肽生长抑素：半衰期极短，首剂250μg静脉注射，继以250μg/h持续静脉滴注，维持3~5天，如仍有出血，可增加剂量至500ug/h维持2)8肽的生长抑素同类物，如奥曲肽（octreotide)，半衰期较长，首剂50ug缓慢静脉注，继以25~50μg/h静脉滴注维持，持续应用3~5天。血管加压素（vasopressin）及其类似物：血管加压素可减少门静脉血流量、门体侧支循环血流量，并降低曲张静脉压力。止血率为60%~80%，不降低再出血率和病死率，有明显的增加外周阻力、减少心输出量和冠状动脉血流量等副作用，不良反应如腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，甚至心肌梗死等。可合并应用硝酸甘油以增强血管加压素的降门静脉压力作用，并减少其心血管副作用，从而提高其止血的有效率和耐受性。在上消化道静脉曲张出血中应用较多，但并不降低总死亡率。临床常用的有：1）血管加压素（垂体后叶素可替代血管加压素）：一般首剂0.4U/kg静脉注射后，以0.4~1.0U/(kg-min）持续静脉漓注，联合硝酸甘油10~50p1g/min静脉滴注。2）特利加压素：是血管加压素的合成类似物，对门静脉的药理效应较持久。一般首剂2mg缓慢静脉注射后，每4小时静脉注射1mg，持续24~36小时或直至出血被控制。其止血效果优于血管加压素，与生长抑索、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当，与EIS联用可提高疗效。(3）其他止血药物或制品：对EGVB的确切疗效仍有待证实，不作为一线药物。包括：①血凝酶、凝血酶（口服或局部用）、抑酸药物等，可酌情应用；②肝硬化凝血功能障碍者可应用凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原），维生素K，伴有血小板减少者可输注新鲜血小板2．抗菌药物肝硬化伴急性静脉曲张出血病人，Child-Pugh分级越高，感染风险越高。预防性给予抗生素有利于止血、降低再出血和感染的发生率，并可能降低死亡率。可根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素三腔二囊管压迫止血可有效控制出血，可作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。进行气囊压迫时，根据病情8~24小时放气一次，拔管时机应在止血后24小时，一般先放气观察24小时，若仍无出血即可拔管。但复发率高，可出现吸入性肺炎，气管阻塞等并发症。4．急诊消化内镜检查和治疗内镜检查在上消化道出血的诊断、危险分层及治疗中有重要作用。尽管一致认为对急性上消化道大出血病人应当尽快进行内镜检查。但药物与内镜联合治疗仍是目前首选的治疗方式。内镜治疗方法的选择请参考消化专科指南。对无法行内镜检查明确诊断的病人，可进行经验性诊断评估及治疗。消化内镜检查未发现出血部位者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影。消化内镜的治疗时机：①12小时内出现的静脉曲张破裂出血；②液体复苏后24小时内早期内镜检查适合大多数上消化道出血病人。③对出血24小时内、血流动力学稳定且无严重合并症的病人应尽快行急诊内镜检查；④有高危征象者，应在12小时内进行急诊内镜检查。对怀疑肝硬化静脉曲张出血的病人，应在人院后12小时内行急诊内镜检查。内镜下止血后再次出血的预测指标包括；血流动力学不稳定、胃镜检查有活动性出血、溃疡直径＞2cm、溃疡部位在胃小弯或十二指肠后壁、血红蛋H<100g5．放射介入治疗放射介入疗法如经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）可有效控制出血，但明显增加肝性脑病的危险，适用于药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的病人。外科手术急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确定，但围手术期病死率高，术后肝性脑病发生率高，仅在药物和内镜治疗无效、无法施行放射介人治疗的情况下方可使用。肝功能Child-Pugh分级C级肝硬化病人不宜施行急诊外科手术。择期手术死亡率低，有预防意义。有条件时亦可考虑作肝移植术。预防肝性脑病除积极止血以外，主要是采取清除肠道积血措施（如口服或鼻饲乳果糖）。8．预防再出血首次出血后存活的病人如无预防措施，有2/3可能在2个月内再次出血。预防措施包括药物（常用非选择性B受体拈抗剂普蔡洛尔，可合用单硝酸异山梨酯）、内镜治疗(EVL或EIS，应在内镜治疗后短期内应用PPI以预防溃疡形成和促进溃疡愈合）、外科手术和放射介人等三）食管﹣贲门黏膜撕裂综合征的救治食管﹣贲门黏膜撕裂综合征，即Mallory-Weiss综合征，是食管下端和胃连接处的黏膜和黏膜下层的纵行裂伤，可并发上消化道出血，一般出血有自限性，但若撕裂累及小动脉则引起严重出血。主要是腹内压或胃内压骤然升高，促使黏膜撕裂面发病。