2026年口腔义齿修复服务合同协议

2026年口腔义齿修复服务合同协议合同编号：[合同编号]甲方（患者/委托人）：姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[患者年龄]身份证号码：[患者身份证号码]联系地址：[患者联系地址]联系电话：[患者联系电话]乙方（口腔医疗机构/医生）：名称：[口腔医疗机构名称]地址：[口腔医疗机构地址]统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]联系电话：[医疗机构联系电话]根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方向乙方委托进行口腔义齿修复服务事宜，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方委托乙方为甲方进行口腔义齿修复服务，具体服务项目包括：(1)由乙方医生进行口腔检查、病史询问及相关影像学检查（如X光片）。(2)根据检查结果，由乙方为甲方制定个性化的口腔义齿修复治疗方案，明确修复类型（例如：[活动义齿/固定桥/种植覆盖义齿等]）、使用材料品牌型号范围及治疗步骤。(3)按照约定方案，完成必要的牙齿预备（如需）。(4)依据治疗需要，进行口内取模或口内扫描。(5)义齿的实验室制作或椅旁制作。(6)将制作完成的义齿进行试戴，并根据甲方情况及反馈进行必要的咬合、形态调整。(7)最终完成义齿的戴入、粘接（如适用）及清洁指导。(8)对治疗过程及修复体使用维护提供必要的说明。1.2修复类型及主要材料：本次修复服务涉及的义齿类型为[再次明确修复类型]，主要修复材料将选用[材料品牌范围，例如：进口/国产知名品牌]的[材料类别，例如：金属烤瓷/全瓷/树脂]材料制作，具体型号将在治疗方案确定后由甲方选择或由乙方根据专业判断推荐，具体费用已包含在总服务费用内。1.3服务期限：乙方承诺在甲方完成必要的初诊及方案沟通后，于[起始日期]起，预计在[总时长，例如：XX个日历日/周]内完成全部修复服务，最终完成时间以实际戴牙时间为准。第二条服务费用与支付方式2.1本合同项下口腔义齿修复服务的总费用为人民币（大写）[总费用大写金额]元整（小写）¥[总费用小写金额]元。2.2该总费用包含但不限于口腔检查费、方案设计费、模型制作费、义齿材料费、义齿制作费、安装费、必要的调整费等所有乙方提供本合同约定服务所产生的费用。2.3费用明细如下：(1)预诊检查费：人民币[金额]元。(2)方案设计及取模费：人民币[金额]元。(3)义齿材料费（[简要说明材料档次]）：人民币[金额]元。(4)义齿制作费：人民币[金额]元。(5)安装及调整费：人民币[金额]元。（注：以上为示例明细，实际应以双方确认的报价单为准）2.4支付方式：(1)甲方同意采用以下第[数字]种方式支付费用：①一次性支付：甲方应在签订本合同后[数字]日内，向乙方支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；剩余[百分比]%，即人民币[金额]元，于义齿最终戴入并调整完毕时支付。②分期支付：甲方应在签订本合同后[数字]日内支付首期费用人民币[金额]元；剩余费用于[时间节点]支付。(2)乙方指定收款账户信息：开户行：[银行名称及支行]账户名称：[乙方账户名称]账号：[乙方银行账号]2.5甲方应按时足额支付服务费用。逾期支付的，每逾期一日，甲方应按应付未付金额的[百分比]向乙方支付违约金。第三条风险告知与免责3.1乙方应在本合同签订前及治疗过程中，向甲方充分告知口腔义齿修复可能存在的风险和不适，包括但不限于：治疗过程中或术后可能出现的不适感、疼痛；感染风险；可能对牙齿、牙龈、牙周组织、邻牙、牙槽骨等造成的影响或损伤；咬合关系调整不理想；修复体本身可能出现的磨损、崩瓷、脱落、变色、异物感等；以及修复效果可能受到甲方自身口腔条件、使用习惯、全身健康状况等多种因素影响，未必能完全达到理想预期。3.2甲方确认已仔细阅读并完全理解本合同第三条第3.1款所述风险，并自愿接受乙方提供的口腔义齿修复服务。3.3甲方有义务如实、全面地向乙方提供个人病史、过敏史、正在服用的药物等所有可能影响治疗和预后的信息。若因甲方故意隐瞒、虚报或遗漏重要信息，导致治疗出现问题或不良后果，乙方不承担相应责任或根据实际情况减轻责任。3.4因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本合同无法履行或延迟履行，双方互不承担违约责任。发生不可抗力的一方应在合理期限内通知对方，并提供相关证明。3.5在现有医疗技术和条件下，口腔义齿修复效果受到多种因素限制。对于非乙方重大过失或故意行为导致的，超出合理预期或治疗效果不理想的情况，乙方不承担无限责任。第四条知情同意甲方经充分了解并确认本合同所有条款，特别是服务内容、费用明细、风险告知部分，自愿同意乙方为其提供口腔义齿修复服务。甲方签署本合同行为视为已充分理解并同意上述内容，并等于签署了相应的知情同意书。第五条隐私保护甲乙双方承诺保护对方的商业秘密和个人隐私。乙方有义务妥善保管甲方的口腔健康信息、个人身份信息等，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。甲方也有义务保护乙方的经营信息。第六条合同的变更、解除与终止6.1双方同意，对本合同的任何变更，均须经双方协商一致，并以书面形式作出补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。6.2除本合同另有约定外，发生下列情形之一，守约方有权书面通知违约方解除本合同：(1)一方明确表示或者以自己的行为表明不履行合同的主要义务。(2)一方迟延履行合同的主要义务，经守约方催告后在合理期限内仍未履行。(3)一方有其他严重违约行为，致使合同目的无法实现。6.3因乙方重大过失导致提供的修复服务存在严重质量问题，影响甲方使用和安全，甲方有权解除合同，并要求乙方承担相应赔偿责任。6.4因甲方故意或重大过失导致合同无法继续履行或治疗出现严重问题，乙方有权解除合同，并要求甲方承担相应责任。6.5双方协商一致，可以解除本合同。6.6本合同在约定的服务期限届满、乙方完成全部修复服务并经甲方确认、甲方支付全部服务费用后自动终止。因解除或法律规定情形终止的，应结清相关费用并处理后续事宜。第七条违约责任7.1若乙方未能按本合同第一条约定的服务期限完成全部修复服务（非因不可抗力及甲方原因所致），每逾期一日，乙方应向甲方支付合同总费用[百分比]%的违约金，但累计违约金不超过合同总费用的[百分比]%。逾期超过[天数]日，甲方有权解除合同，乙方应退还甲方已支付但未提供相应服务的费用，并支付合同总费用[百分比]%的违约金。7.2若乙方提供的口腔义齿修复服务质量不符合本合同约定（如材料不符、制作工艺粗糙、明显损坏、使用后出现非甲方原因导致的严重问题等），甲方有权要求乙方在合理期限内免费修复、更换或采取其他补救措施。若乙方拒绝或无法在合理期限内补救，甲方有权解除合同，并根据修复不合格的程度，要求乙方退还部分或全部未履行服务的费用，并承担相应赔偿责任。7.3甲方未按本合同第二条约定的期限和金额支付费用的，每逾期一日，应向乙方支付应付未付金额的[百分比]%的违约金。逾期超过[天数]日，乙方有权暂停服务或解除合同，并要求甲方支付全部费用及违约金。7.4任何一方违反本合同第五条关于隐私保护约定的，应承担相应的法律责任，并赔偿由此给对方造成的损失。第八条争议解决凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[选择一项：乙方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。（或：凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，提交[指定仲裁委员会名称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。）第九条通知与送达双方在本合同首部载明的地址、联系电话为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[天数]日书面通知对方。按照上述有效联系方式发出的通知，视为有效送达。第十条法律适用与文本10.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和