《中医内科学》课件-脾胃病证-痢疾

脾胃病证Diseasesofspleen-stomach痢疾DysenteryPart01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义系因外感湿热或时邪疫毒，内伤饮食而致邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，化为脓血，以腹痛腹泻，里急后重，痢下赤白脓血便为主要临床表现的一类具有传染性的病证。本病最早见于《黄帝内经》，称“肠澼”、“赤沃”、“注下赤白”。《难经》称之为“大瘕泄”“小肠泄”。《伤寒杂病论》将痢疾、泄泻统称为“下利”，直至东晋葛洪始称为“痢”，将之与泄泻区别开。宋代严用和首先提出了“痢疾”名称，称：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”源流概述急慢性细菌性痢疾、急慢性阿米巴肠病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、细菌性食物中毒等疾病，均可参照本节进行辨证论治。范围病因病机病因外感时邪疫毒：一是感受湿热之邪，二是感受疫毒之邪。夏秋之交，热郁湿蒸，湿热或疫毒之邪内侵，蕴于肠腑，致气血壅滞，传导失司，发为痢疾。内伤饮食：平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤肠胃；或因食用不洁食物，湿热毒邪从口而人，邪气积滞腐败于肠间，亦发痢疾。上述病因虽有外感与内伤之分，但二者常相互影响，往往内外交感而发病。病因病机病机基本病机：痢疾的基本病机是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司。病位：病位在肠腑，与脾胃关系密切。若痢久不愈，迁延发作，还可及肾。病理性质：一般初起属实证，以邪气壅滞肠腑为主，久痢伤及阳气和阴血，多为虚证；以虚实夹杂多见，或寒热虚实互见。诊断临床特征多起病急骤，腹痛腹泻、里急后重、大便次数增多，量少不爽，呈赤白黏冻或脓血便。病史发病前多有饮食不节(洁)史，或痢疾患者接触史。流行季节在夏秋之交，具有传染性。辅助检查血常规白细胞计数及中性粒细胞增高；大便常规可见大量脓细胞，也可见红细胞和巨噬细胞；大便培养痢疾杆菌阳性。鉴别诊断痢疾应与泄泻相鉴别痢疾与泄泻均好发于夏秋季节，主要病位都在胃肠，皆因外感时邪、内伤饮食而发病，但二者有别。痢疾以腹痛、下痢赤白脓血、里急后重为主症；而泄泻以排便次数多，粪质稀溏如水或完谷不化为主症，无里急后重与赤白脓血便。泄泻多与腹痛肠鸣并见，泻后痛减；而痢疾腹痛与里急后重并见，痢后腹痛不减。从病机来看，痢疾为湿热、疫毒、饮食等壅滞于肠中，与气血相搏结，病位在肠；泄泻的病机关键在脾虚湿盛，病位主要在脾胃。Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点辨虚实01辨寒热02辨痢色03辨证论治治疗原则痢疾一证，无论虚实，总以肠中有滞为其病机关键。因此，导滞、调气、行血为各类痢疾的基本治则。在治疗过程的始终都应注意顾护胃气，苦寒之品不可长期大剂量使用，以免损伤胃气；忌峻下攻伐，以免伤正气；忌分利小便太过，以免伤耗阴液。同时，还须注意止痢不可早用固涩，以免留邪，所以，古人有“痢无止法”之训。辨证论治分证论治1.湿热痢证候：腹痛阵作而拒按，里急后重，下痢赤白脓血，稠黏气臭，肛门灼热，小便短赤。舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒利湿，调气行血导滞。方药：芍药汤加减。辨证论治分证论治2.疫毒痢证候：起病急骤，腹痛剧烈，痢下鲜紫脓血，腐臭难闻，里急后重较湿热痢更甚，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚则昏迷，惊厥，或下痢前即见热毒炽盛，神昏抽搐。舌红绛，苔黄燥或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。治法：清热解毒，凉血清肠。方药：白头翁汤合芍药汤加减。辨证论治分证论治3.寒湿痢证候：腹痛拘急，痢下白多赤少，或纯为白冻，里急后重，胸脘痞闷，腹部胀痛，头身困重，口淡乏味。舌质淡、舌苔白腻，脉濡缓。治法：温中燥湿，调气导滞。方药：不换金正气散加减。辨证论治分证论治4.阴虚痢证候：痢下赤白脓血稠黏如冻，日久不愈，或下鲜血，脐腹灼痛，里急后重，或虚坐努责而量少，纳呆，心烦口干，夜晚加重，或午后低热。舌红绛少津，苔少或苔腻花剥，脉细数。治法：养阴和营，清肠泄热化湿。方药：黄连阿胶汤合驻车丸化裁。辨证论治分证论治5.休息痢证候：下痢时发时止，日久难愈，常因饮食不当、劳累而发，发时大便次数增多，腹隐痛，里急后重，大便间有赤白黏冻或果酱样，腹胀食少，倦怠乏力。舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。治法：温中清肠，调气行滞。方药：连理汤加味。辨证论治分证论治6.虚寒痢证候：久痢不愈，痢下赤白清稀，或为白黏冻，腥臭不明显，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，腹部隐痛，喜按喜温，食少神疲，口淡不渴，形寒肢冷。舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。治法：温补脾肾，收涩固脱。方药：附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。预防调护搞好水源、粪便的管理。注意饮食卫生，不食馊腐不洁食物，消灭苍蝇。在流行季节，适当食用生蒜瓣，或用马齿苋、绿豆适量，煎汤应用，有一定的预防作用。初痢注意饮食清淡，以流质或半流质为主；急性期过后，也应予以清淡饮食为主，直至痊愈。预防调护临证参考1.重视湿热疫毒为患湿热疫毒深重以及小儿、年老体弱者，应注意正不胜邪而出现邪入营血、内陷心肝，发生内闭外脱的病理变化。如高热、神昏、惊厥等同时出现，必须采用综合性抢救措施，中西医结合治疗，以挽其危。2.注意祛邪及调气行血痢疾的病机为邪滞于肠，气血壅滞，故在痢疾治疗的始终都要注意祛邪及调气行血痢疾初起，以实证、热证多见，应以祛邪为主，清热解毒化湿，兼以行气活血导滞。二是禁止过早使用收涩之品。三是要顾护胃气。临证参考3.名医经验蒲辅周治疗痢疾，提出需看患病之新久，年龄之老幼，身体之强弱，舌质之红淡，苔之厚薄等，并需掌握季节。夏季以暑为主，暑重选用香薷饮、黄连香薷饮和六一散，若脾胃虚弱宜六合汤加减。湿重选用藿香正气散合六一散，白术改用苍术，或选用加减正气散。秋季以燥为主，宜用《活人》败毒散加减。