经皮去肾交感神经术治疗高血压专家建议2025

经皮去肾交感神经术治疗高血压专家建议2025演讲人：医学生文献学习概述01概述背景：高血压是心血管疾病首要危险因素，真性难治性高血压治疗难度大；RDN定位：微创介入治疗手段，为药物控制不佳、药物不耐受的高血压患者提供新选择（近百年探索、十多年临床实践）；获批情况：2023年11月，美国FDA基于RADIANCE、SPYRALHTN系列研究，批准Paradise™超声RDN系统、SymplicitySpyralRDN系统用于辅助治疗；2024年4月，进口SymplicitySpyralRDN系统在我国获批临床；2024年8月，2款国产RDN设备在我国获批，标志RDN进入临床治疗选项；概述本建议撰写：中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，结合国内外指南共识，围绕RDN研发历史、患者选择、围手术期管理、消融策略、未来发展方向撰写，供临床医师参考。RDN的技术原理02RDN的技术原理核心定义：经皮去肾交感神经传导的介入治疗技术，通过减少肾脏交感神经兴奋对肾及外周的影响，实现血压长期控制。肾脏与血压的关联：肾脏是血压调节重要器官，肾交感神经活动是血压维持和升高的关键环节。肾交感神经构成与分布：构成：含节前、节后传出交感神经纤维及少量传入神经纤维；起源：源自腹腔神经丛及其分支、腰内脏神经丛、肠系膜神经丛；分布：伴随肾动静脉穿肾门，沿肾动脉及各级分支血管周围均匀分布。RDN的技术原理肾交感神经过度激活致血压升高的机制：传出神经激活：肾血管收缩→肾血流减少→激活RAAS系统刺激肾小管受体→水钠重吸收增加→水钠潴留→血压上升传入神经激活：增强全身交感神经活性，促进下丘脑激素及血浆去甲肾上腺素释放→外周血管阻力、心肌收缩力增加→血压升高。RDN的技术原理RDN降压关键：肾交感神经集中于肾动脉外膜及周围，可通过肾动脉内导管释放能量，选择性破坏传入、传出神经，阻断上述机制，实现降压。RDN的发展历史03一、RDN的技术方式及特点主要消融方法：射频消融超声消融酒精化学消融冷冻消融（各有优缺点）其中射频、超声消融为现阶段较成熟技术。一、RDN的技术方式及特点射频消融：原理：导管达靶组织，射频电流经阻抗组织产生热效应，使细胞变性坏死实现消融；优点：技术成熟、操作简便、创伤小、恢复快，可精准控制能量释放位置与程度；缺点：热量易扩散至非目标区域，易损伤周围组织，能量释放受组织阻抗影响，分布不均。一、RDN的技术方式及特点超声消融：原理：通过血管内导管或体外发射器发射高频超声波，非接触血管内膜，精准控深、升温破坏交感神经；优点：非接触操作，降低机械损伤及并发症，避免射线与造影剂损害，渗透率高、深度广，避免消融位点不足；缺点：器械复杂、操作难度大，对超声焦点控制要求高，超声分辨率有限，易受肋骨遮挡、肥胖影响，定位难度增加。二、RDN的发展历程与进展早期探索（1953年）：Thompson和Smithwick通过切除内脏交感神经治疗难治性高血压，因严重并发症（肠道、膀胱功能异常等）被取消。。二、RDN的发展历程与进展微创介入阶段：2009年：SYMPLICITYHTN-1研究发表，Krum等报道SymplicityFlex单电极消融导管RDN技术，降压显著且无严重不良事件；后续：SYMPLICITYHTN-2试验证实其降压效果与安全性；2014年：SYMPLICITYHTN-3假手术对照试验未达预期，研究者对患者筛选、器械、试验设计进行革新；2015年起：SPYRALHTN系列研究（SymplicitySpyral四电极导管），经多方面改进，证实RDN安全有效，疗效独立于降压药物RADIANCE-HTN系列研究（Paradise导管），证实血管内超声RDN可有效降低难治性高血压患者血压。二、RDN的发展历程与进展国际认可：国际学术组织（欧洲高血压学会、美国心血管造影及介入学会等）发布临床共识，推荐RDN降压策略。国产进展：2023年，SMART、Netrod-HTN、Iberis-HTN三项研究（均用国产设备），证实RDN治疗未控制原发性高血压安全有效目前我国RDN临床试验仍处于起步阶段，需更多大规模研究。二、RDN的发展历程与进展国际认可：国际学术组织（欧洲高血压学会、美国心血管造影及介入学会等）发布临床共识，推荐RDN降压策略。国产进展：2023年，SMART、Netrod-HTN、Iberis-HTN三项研究（均用国产设备），证实RDN治疗未控制原发性高血压安全有效目前我国RDN临床试验仍处于起步阶段，需更多大规模研究。三、不同RDN消融技术的特点及优缺点项目射频消融超声消融化学消融冷冻消融原理通过射频消融导管使肾动脉与导管电极接触部位温度上升，产生局部热效应，使神经组织变性、坏死，从而阻断交感神经信号传导，达到消融目的通过血管内导管或体外超声波发射释放高频超声波，使局部组织温度升高，在不接触血管内膜的情况下通过热效应实现肾动脉外膜交感神经的环状消融通过导管微穿刺向肾血管周围注射无水酒精或神经毒素，使神经细胞发生脱水、蛋白质变性，从而消融神经实现功能阻滞通过RDN导管将冷冻剂（通常为液氮）传递到肾动脉壁，使局部组织温度降至-20℃以下，通过低温破坏交感神经纤维主要导管SimplicitySpyral（美国美敦力公司）ᵇSyMapCath（中国信迈医疗）ᵇNetrod（中国魅丽纬叶）ᵇVessix（美国波科公司）Iberis（中国百心安公司）EnligHTN（美国圣犹达医疗）Paradise（美国RecorMedical公司）TIVUS（以色列CardioSonic公司）Kona系统（美国Kona医疗）Peregrine（美国AblativeSolutions公司）CryoFocus（中国康沣生物科技）临床研究SYMPLICITYHTN-1、2、3theGlobal；SYMPLICITYRegistry；SPYRALHTN-ONMED；SPYRALHTN-OFFMED；Netrod-HTN；Iberis-HTN；SMART研究RADIANCE-HTNSOLO；RADIANCE-HTNTRIO；RADIANCEⅡ；WAVEⅠ~ⅢTARGETBPⅠ；TARGETBPOFF-MED目前仅有临床前研究及少数病例研究优点最早开始进行大型临床研究，技术成熟，证据充分，设备简便，操作难度低组织穿透力更强，消融效果更好，并可保护动脉壁；可实现体外无创消融，避免射线及造影剂损害非热能消融，设备结构简单，操作简便，成本较低；避免热消融存在的能量损失，动脉内膜及中膜几乎无损伤，消融面积及深度更大球囊导管更为贴合血管走行，覆盖面广，神经损伤率高；基于液氮通过深低温能量实现的冷消融相较热消融更为彻底缺点需要精确定位和操作，可能导致血管壁其他组织损伤；能量分布不均匀超声术中成像可能受肋骨遮挡以及肥胖等因素影响；对术者技术水平要求更高，器械设备复杂；存在空化效应、皮肤损伤等潜在风险潜在药物弥散风险，安全性及长期疗效有待进一步研究设备较复杂，操作时间长，具体疗效及安全性有待通过更多临床研究验证RDN临床研究证据04一、RDN治疗高血压的临床数据解读疗效评估标准：以诊室血压、24h动态血压为核心，结合血清/尿液药物质谱测定评估药物依从性。核心临床数据：RDN可降低未服药（SPYRALHTN-OFFMED系列、RADIANCE-HTNSOLO）和服药（SPYRALHTN-ONMED系列、Netrod-HTN、SMART）高血压患者的24h动态血压及诊室血压，疗效优于未药物干预或单纯药物干预组。具有“全天候”降压效应，持续作用于24h昼夜节律，独立于降压药物的药代动力学、依从性及给药方案。一、RDN治疗高血压的临床数据解读补充评估方法：胜率分析：复合终点（血压降低和/或药物负荷指数降低），多项研究显示RDN组药物负荷指数显著降低。血压靶目标范围内时间：可反映血压达标占比，RDN可显著提高该指标，且该指标越高，心血管事件风险越低（独立于传统危险因素）。二、RDN降压疗效的持久性与安全性疗效持久性：长期随访（3年）数据显示，降压疗效至少持续3年，且随时间推移呈持续下降趋势。远期随访（9-10年）证实，RDN可稳定降低诊室及动态血压，降压效果持续存在。安全性：3年随访：肾功能正常或轻中度受损患者，新发肾动脉狭窄发生率＜1%，无肾功能恶化风险。长期随访（9-10年）：无RDN相关主要不良事件，肾功能无不良影响（肾小球滤过率下降符合增龄性预期）。总体：严重不良事件发生率低，安全性良好。四、指南和共识对RDN推荐的主要内容名称发布时间（年份）主要相关内容THS/TSOC高血压专家共识2019适应证：1.诊室血压≥150/90mmHg和日间动态收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg，且肾动脉解剖符合条件，eGFR≥45ml・min⁻¹・1.73m⁻²（Ⅱa，B）2.无论是否使用抗高血压药物，24h动态血压≥140/80mmHg，且肾动脉解剖符合条件，eGFR≥45ml・min⁻¹・1.73m⁻²（Ⅱa，B）亚洲RDN联盟专家共识2020血压目标在难以达到和维持的情况下，RDN可单独作为1种降压策略，也可与药物治疗联合使用，心血管疾病风险较高的群体应考虑RDN马来西亚工作组共识声明2022亚洲人群适应证：-交感神经过度活跃为高血压主要机制的年轻高血压患者-高血压合并症患者-靶器官损伤患者-多种合并症患者使用多药治疗-不耐受/不依从降压药物的患者荷兰专家共识声明2023适应证：1.有高血压病史；2.试图用3种或更多种抗高血压药物（包括至少1种利尿剂）控制至少3个月，或有记录证明对至少3种不同类别的抗高血压药物不耐受；3.诊室血压未达到指南推荐的高血压标准[收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg]，但动态血压监测中24h平均收缩压≥130mmHg和(或)24h平均舒张压≥80mmHg；4.排除继发性高血压ESC/EAPCI共识文件2023适应证：未控制的高血压患者，即接受≥3种抗高血压药物治疗且eGFR≥40ml・min⁻¹・1.73m⁻²的未控制的顽固性高血压（诊室血压≥140/90mmHg，经24h动态收缩压≥130mmHg或日间收缩压≥135mmHg证实）的成年患者，但应排除高血压的继发原因ESC高血压管理指南2024推荐：-用于难治性高血压患者（Ⅱb，B）-心血管疾病风险高且使用少于3种抗高血压药物治疗血压未控制的高血压患者（Ⅱb，A）不推荐：-作为一线降压治疗方法（Ⅲ，C）-用于中重度肾功能不全患者（eGFR<40ml・min⁻¹・1.73m⁻²）（Ⅲ，C）-用于继发性高血压患者（Ⅲ，C）RDN治疗高血压的临床应用建议05一、RDN的适应证真性难治性高血压：动态血压证实，生活方式+药物干预≥1个月未控制（诊室BP≥140/90mmHg、24h动态收缩压≥130mmHg或日间平均收缩压≥135mmHg），服用≥3种含利尿剂的降压药，估算肾小球滤过率≥40ml・min⁻¹・1.73m⁻²；真性难治性高血压合并靶器官损害：接受多种最大耐受剂量降压药，有靶器官损害或合并动脉粥样硬化性心血管疾病；降压药物长期不耐受：服药出现影响生活质量的不良反应；用药依从性差：对多种抗高血压药物（钙拮抗剂、ACEI等）依从性差；心血管事件高风险：整体心血管风险高，肾动脉解剖符合条件；常规使用RDN：符合适应证、有手术意愿，医患共同决策后倾向采用RDN。二、RDN的禁忌证未经治疗的继发性高血压；慢性肾脏病/肾动脉解剖不适宜手术（肾动脉狭窄>50%、动脉瘤、畸形等）；肾移植或肾功能严重受损（估算肾小球<40ml・min⁻¹・1.73m⁻²）；6个月内发生心脑血管事件（心绞痛、心梗、脑卒中等）；未治疗的严重心脏瓣膜病；<18岁、孕妇、对比剂/麻药过敏；1型糖尿病；严重肝功能不全。三、RDN高反应性指标筛选建议基础心率：≥70次/min者，RDN术后降压效果更显著；肾素活性：血浆肾素活性≥0.65ng・ml⁻¹・h⁻¹者，术后降压效果更显著；肥胖：BMI≤29.9kg/m²者，术后降压效果优于BMI≥30.0kg/m²者；年龄：中青年患者降压效果更佳；动态动脉硬化指数（AASI）：AASI<0.5者，术后降压效果更显著（AASI=1-24h动态舒张压/24h动态收缩压线性斜率）；皮肤组织钠含量：肌肉及皮肤组织钠含量较低者，术后血压下降幅度更大。四、RDN最佳消融策略发展趋势：从“经验性消融”转变为“精准消融”；共识策略：基于肾神经解剖分布和功能特征，采取多位点纵深阻断和选择性消融；主要类型：主干消融（必须）、主干消融联合分支消融，需结合病情及导管器械选择。五、RDN围术期患者规范化管理术前管理全面评估病情，排除继发性高血压，稳定术前血压；术前检查（首选CTA、MRA），明确肾动脉解剖特征；评估患者意愿，告知手术相关信息，完成心血管风险及心理评估。术中管理严密监测生命体征（重点血压、心率）；规范麻醉镇痛、抗凝抗血小板治疗，处理不良反应；结合病情制定消融策略。五、RDN围术期患者规范化管理术后管理无禁忌证者，术后当天启动单药抗血小板治疗并维持4周；密切监测血压，调整降压药物；至少随访1年，观察并发症，评估短期/长期有效性和安全性。六、RDN手术操作关键点（标准流程）股动脉穿刺（腹股沟处）；双侧肾动脉造影，明确解剖结构，排除狭窄及畸形；导管到达肾动脉主干远端第1分叉处，旋转导管环形消融；按设备操作规程选择消融策略（主干必消，原则：由远及近、由分支到主支，覆盖4个象限；血管内径>3mm及副肾动脉建议消融）；消融中监测导