医学26年：甲状腺疾病常见误区 查房课件

1诊疗前：认知层面的常见误区演讲人诊疗前：认知层面的常见误区01治疗环节：治疗方案选择的常见误区02检查环节：实验室与影像学检查的常见误区03长期管理环节的常见误区04目录医学26年：甲状腺疾病常见误区查房课件各位医师、进修医师、实习同学，今天我们内分泌科查房的主题是甲状腺疾病常见误区梳理。我从事内分泌临床工作已经26年，经手诊治的甲状腺疾病患者近万例，在这几十年的临床工作中我最深的体会是：多数甲状腺疾病预后良好，但相当一部分患者预后不佳，甚至出现严重并发症，本质并不是疾病本身的复杂性，而是存在于诊疗各个环节的误区。这些误区既普遍存在于普通公众中，也偶发于我们临床工作者的惯性诊疗思维中。今天我们就从诊疗全流程出发，梳理各个环节最常见的误区，统一认知，规范我们的临床诊疗行为。01诊疗前：认知层面的常见误区1甲状腺结节等同于甲状腺癌，必须尽早切除这是我临床工作中碰到最多的认知误区，上个月我门诊接诊一位32岁的青年女性，单位体检发现一枚3mm的TI-RADS3类甲状腺结节，患者因为恐惧癌症，连续一周失眠，体重下降8斤，进门就要求立刻手术切除整个甲状腺。实际上，流行病学数据显示，成人人群中甲状腺结节的患病率高达50%~60%，其中90%~95%的结节都是良性病变；即使是恶性结节，绝大多数也为低度恶性的分化型甲状腺癌，进展缓慢、预后极好。我们临床中切不可因为查出结节就直接判定为癌症，更不应该对良性结节过度手术。1.2所有甲状腺疾病都与碘相关，要么完全禁碘要么盲目补碘很多患者一旦查出甲状腺病，第一反应就是“我是不是碘吃多了”，直接换成无碘盐，完全禁食海鲜；还有部分甲减患者认为“甲状腺功能不够就是缺碘”，每天大量吃紫菜海带补碘。1甲状腺结节等同于甲状腺癌，必须尽早切除我前年接诊过一位桥本甲状腺炎合并亚临床甲减的患者，严格禁碘一年后复查，碘营养状态重度不足，TSH从4.8mIU/L升高到11.2mIU/L，甲状腺功能损伤反而加重。实际上不同甲状腺疾病对碘的要求完全不同：未控制的Graves甲亢、桥本甲状腺炎活动期需要适当限碘，不需要完全禁碘；分化型甲状腺癌术后仅需在碘131治疗前低碘饮食，后续也不需要长期禁碘；非缺碘地区的原发性甲减，完全不需要额外补碘，盲目补碘反而会加重甲状腺负担。1.3没有颈部症状就不会有甲状腺疾病，不需要筛查很多人认为甲状腺疾病一定会有脖子粗、脖子疼、可触及肿块，没有症状就不可能有问题，拒绝体检筛查。实际上，绝大多数亚临床甲亢、亚临床甲减、早期甲状腺癌都没有明显的临床症状，很多患者直到出现严重并发症才就诊。1甲状腺结节等同于甲状腺癌，必须尽早切除我4年前接诊过一位45岁的男性患者，从来没有做过甲状腺检查，因为出现声音嘶哑、呼吸困难才来就诊，检查发现甲状腺癌已经侵犯气管和喉返神经，错过了最佳治疗时机。因此，我们一定要提醒高危人群，包括有甲状腺疾病家族史、颈部放射暴露史、肥胖、妊娠女性等，即使没有症状也要定期筛查甲状腺。1.4妊娠期甲状腺异常一定会影响胎儿，必须终止妊娠这个误区在产科和内分泌门诊都非常常见，我去年接诊一位28岁的初孕妇，孕8周产检发现TSH为4.2mIU/L，外院提示“胎儿智力发育异常风险高”，患者已经做好了引产的准备，来我门诊咨询。我们评估患者仅TPOAb轻度升高，没有其他高危因素，立刻给她调整左旋甲状腺素的剂量，整个孕期规律监测TSH都控制在目标范围内，最终足月分娩一个3.2kg的健康男婴，出生后新生儿筛查甲状腺功能完全正常。实际上，绝大多数妊娠期甲状腺异常，只要及时规范干预，都可以获得良好的妊娠结局，不需要盲目终止妊娠。02检查环节：实验室与影像学检查的常见误区检查环节：实验室与影像学检查的常见误区梳理完诊疗前认知层面的常见误区，我们再来看临床检查环节，很多容易被忽略的误区也直接影响诊断的准确性。2.1只查甲功三项，不查自身抗体，漏诊早期自身免疫性甲状腺病很多基层医疗机构体检，只常规检测TSH、FT3、FT4也就是常说的甲功三项，不常规检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。实际上，我国成人桥本甲状腺炎的患病率超过10%，其中大部分早期患者甲功三项完全正常，仅表现为抗体升高，这部分患者是未来发生临床甲减的高危人群，不检测抗体就会漏诊，也无法给患者正确的随访指导。我们科室去年单位体检，在1200名健康职工中筛查出116名甲功正常但TPOAb持续升高的人群，占到总人数的9.7%，足够说明筛查抗体的重要性。检查环节：实验室与影像学检查的常见误区2.2仅依靠TI-RADS分类判定良恶性，忽略动态评估的价值现在很多临床医生看到超声报告TI-RADS4类就直接判定为恶性，看到3类就直接判定为良性，不需要再随访。实际上，TI-RADS分类只是基于影像学特征的风险分层，不是确诊依据。我临床中碰到过1cm的TI-RADS4a结节，穿刺病理证实为结节性甲状腺肿，随访5年没有明显变化；也碰到过5mm的TI-RADS3类结节，半年内体积增大超过50%，形态发生改变，穿刺后证实为乳头状癌。因此，我们对甲状腺结节的评估，不能仅看单次超声的分类，一定要结合动态变化判断风险。3认为细针穿刺会导致癌细胞扩散，拒绝穿刺明确诊断我出门诊几乎每周都会碰到患者拒绝细针穿刺，说“穿破了癌细胞就会到处跑”。实际上，国内外大量循证医学证据证实，规范操作下的甲状腺细针穿刺，导致癌细胞种植转移的概率不到1/10000，目前是术前鉴别甲状腺结节良恶性性价比最高的检查，准确性远高于任何其他无创检查。拒绝穿刺只会导致两种结果：要么对良性结节过度手术，要么漏诊恶性肿瘤延误治疗。2.4甲功一次正常就代表终身正常，不需要定期监测很多桥本甲状腺炎患者，检查发现甲功正常，就认为“我的病好了，不需要再查了”。实际上，桥本甲状腺炎是慢性进展性的自身免疫性疾病，每年大约有3%~5%的抗体阳性患者会从亚临床甲减进展为临床甲减，因此我们一定要告知甲功正常的桥本患者，每年至少监测一次TSH，及时发现功能异常早期干预。03治疗环节：治疗方案选择的常见误区治疗环节：治疗方案选择的常见误区明确了认知和检查的误区，进入治疗环节后，治疗方案选择的误区直接影响患者的长期预后，这也是我们临床工作中最需要警惕的部分。1所有甲状腺恶性肿瘤都需要全切甲状腺现在临床上存在一个趋势，只要确诊甲状腺癌，无论肿瘤大小、分期，都直接做全甲状腺切除。实际上，甲状腺癌的治疗需要分层管理，对于直径小于1cm、没有淋巴结转移、没有包膜侵犯、没有高危因素的低危微小乳头状癌，满足指征的可以选择主动监测，即使手术也只需要做腺叶切除就足够达到治疗目的。过度的全甲状腺切除，不仅会增加永久性甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤的风险，还需要终身服用左旋甲状腺素抑制治疗，严重影响患者的生活质量。我前年接诊过一位外院全切术后的患者，2mm的低危微小乳头状癌，术后出现永久性甲状旁腺功能减退，需要长期补钙调整血钙，生活质量极差，这就是过度治疗带来的可避免伤害。2对左旋甲状腺素（优甲乐）的两个极端认知现在临床中存在两种完全相反的极端误区：一种是认为优甲乐可以减肥、改善气色，很多健康女性盲目服用优甲乐，导致药物性甲亢，诱发骨质疏松、甲亢性心脏病，上个月我们科还收治了一位25岁的年轻女性，服用优甲乐半年减肥，诱发甲亢性心衰入院；另一种极端是认为优甲乐是激素，有副作用，能不吃就不吃，很多临床甲减患者TSH已经升高到10mIU/L以上，还是拒绝用药，最终导致高脂血症、心包积液、黏液水肿性昏迷。实际上，优甲乐是生理替代药物，符合指征的规范服用，几乎没有副作用，该用的时候必须用，健康人绝对不能乱用来路不明的药物做美容减肥。2对左旋甲状腺素（优甲乐）的两个极端认知3.3认为碘131治疗一定会导致甲减，绝对不能选择很多Graves病甲亢患者，听到碘131治疗会导致甲减，就坚决拒绝，宁愿长期吃抗甲状腺药物冒着肝损伤、白细胞减少的风险，也不接受碘131。实际上，对于抗甲状腺药物过敏、药物治疗效果不佳、甲状腺肿大明显的Graves病甲亢，碘131是首选治疗方案。即使发生甲减，也是甲亢治愈后的可控状态，只需要补充优甲乐就可以正常生活，远好于长期甲亢控制不佳带来的甲亢性心脏病、甲亢危象等严重并发症。4良性甲状腺结节一定要用药消除结节很多患者查出良性结节，就要求医生开药消结节，甚至盲目相信偏方、所谓的中药散结，吃了大半年药，结节没消，反而把肝功能吃坏了。实际上，目前没有任何循证医学证据证实有药物可以完全消除已经形成的良性结节，对于没有压迫症状、不影响美观、不影响功能的良性结节，只需要定期随访就足够，不需要过度用药。04长期管理环节的常见误区长期管理环节的常见误区治疗结束后，长期管理是甲状腺疾病全程诊疗的重要环节，这一环节同样存在很多常见误区。1优甲乐服用方法错误，影响药物吸收我临床中碰到很多患者，调整了好几个月的剂量，TSH始终不达标，一问才知道，很多患者都是吃完饭再吃药，或者和钙片、铁剂、降压药、豆浆一起吃，这些食物和药物都会明显影响优甲乐的吸收，导致血药浓度不足，TSH波动。正确的服用方法是，早餐前30~60分钟空腹服用，不能与影响吸收的食物药物同服，如果早上忘记服用，可以睡前空腹补服。2治疗后不需要长期随访很多甲状腺癌患者术后说“我已经切干净了，不需要再复查了”，很多良性结节患者说“我查了好几年都是良性，不用再查了”。实际上，分化型甲状腺癌术后10年都有复发的可能，需要长期规律监测甲状腺球蛋白和颈部超声，早期发现复发灶及时处理，预后仍然很好；良性结节也可能出现体积增大、形态改变，少数也会出现恶变，因此需要每年至少随访一次。4.3妊娠期甲减怀孕后要停优甲乐，避免影响胎儿很多甲减患者怀孕后，担心药物影响胎儿，自行停用优甲乐，结果导致TSH明显升高，增加流产、早产、胎儿发育异常的风险。实际上，优甲乐不通过胎盘屏障，妊娠期间甲状腺激素需要量还会增加20%~30%，需要规律监测TSH调整剂量，绝对不能自行停药。4得了甲状腺病必须完全忌口海鲜等“发物”很多患者查出甲状腺病，就完全禁食海鲜、牛羊肉等所谓的发物，导致营养摄入不均衡。实际上，除了未控制的甲亢需要适当限碘，其他大多数甲状腺疾病，只要碘营养在正常范围，都可以适量摄入海鲜，所谓“发物”诱发甲状腺疾病进展的说法，完全没有科学依据，不需要盲目忌