医学26年：CAR-T治疗淋巴瘤进展 查房课件

202XLOGO1CAR-T治疗淋巴瘤的基础背景与定位变迁演讲人2026-05-01CONTENTSCAR-T治疗淋巴瘤的基础背景与定位变迁当前临床应用的挑战与未来探索方向目录医学26年：CAR-T治疗淋巴瘤进展查房课件各位住院医师、进修医师，今天我们教学查房的核心主题就是CAR-T治疗淋巴瘤的最新进展。我从事淋巴瘤临床诊疗工作已经18年，亲眼见证了CAR-T从实验室的概念性技术，变成少数中心开展的临床试验，再到如今纳入医保、常规应用于临床的标准治疗方案，走到2026年，多个重磅临床研究结果公布，国内外指南也完成了相应更新，今天我们就从基础沿革到最新临床进展，再到实际临床实践的要点，逐层梳理学习。01CAR-T治疗淋巴瘤的基础背景与定位变迁CAR-T治疗淋巴瘤的基础背景与定位变迁在梳理最新进展之前，我们先回顾核心基础，明确CAR-T在淋巴瘤整体治疗体系中的位置变化。1CAR-T的核心作用机制嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）是通过基因工程改造，使患者自体（或供体）T细胞表达能够识别肿瘤特异性抗原的受体，从而绕过MHC提呈直接识别杀伤肿瘤细胞的新型细胞免疫治疗。简单来说，就是我们给自身的杀伤免疫细胞装上“导航”，让它精准找到并杀死淋巴瘤细胞，这也是它和传统化疗、放疗最核心的区别。2CAR-T产品的迭代发展脉络我刚接触CAR-T的时候，国内还只有第一代产品，这么多年的迭代其实都是围绕“增强扩增能力、提升抗肿瘤活性、降低脱靶毒性”三个核心目标推进的：011.2.1第一代CAR-T：仅保留CD3ζ信号域，缺乏共刺激信号，T细胞扩增能力弱，临床客观缓解率不足20%，很快被淘汰；021.2.2第二、三代CAR-T：加入了4-1BB、CD28等共刺激信号域，解决了T细胞体内扩增和存活的问题，也就是目前我们临床常用的获批产品，整体客观缓解率可以达到60%-80%；031.2.3第四、五代CAR-T：也就是新一代CAR-T，在第二代基础上加入了促炎因子、通用型基因编辑等改造，进一步解决了制备等待时间长、可及性差、脱靶毒性高的问题，也是近年进展最快的方向。043适应症定位的十年变迁我2015年参与中心第一例CAR-T临床试验的时候，CAR-T仅被批准用于三线及以上复发难治淋巴瘤，属于“无药可治后的最后尝试”；到2020年前后，适应证逐步前移到二线复发难治患者；走到2026年，对于多个高危亚型淋巴瘤，CAR-T已经开始进入一线治疗选择，我印象很深，10年前我管的第一例CAR-T患者，全自费花了近百万，现在大部分常用产品已经纳入医保，患者自付不到十万，这种变化真的是翻天覆地的。梳理完基础背景和定位变化，接下来我们进入今天的核心内容，也就是近一年来CAR-T治疗淋巴瘤的最新临床进展，这些进展已经直接改变了我们的临床实践。22025-2026年CAR-T治疗淋巴瘤的核心临床进展我们按照淋巴瘤常见亚型，结合最新研究结果分别梳理：2.1弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：早线治疗地位正式确立DLBCL是我们临床最常见的侵袭性淋巴瘤，也是CAR-T进展最快的领域：3适应症定位的十年变迁1.1高危初治DLBCL的一线前移应用去年ASH大会公布了全球多中心III期研究的三年随访结果，对于初诊IPI评分≥3分、双打击/双表达DLBCL这类高危人群，一线R-CHOP方案诱导缓解后，一线巩固用CAR-T对比传统自体造血干细胞移植，两年无进展生存率分别是76%和58%，总生存率分别是82%和67%，CAR-T的优效性得到了确认，今年初CSCO淋巴瘤指南已经把这个推荐更新进去，以后我们遇到高危初治DLBCL，要把一线CAR-T巩固作为首选选项和患者沟通。3适应症定位的十年变迁1.2复发难治DLBCL的疗效升级针对CD19阴性或者CD19单靶点治疗后复发的患者，今年国内获批了第一款CD19/CD22双靶点自体CAR-T，注册研究的三年总生存率达到52%，比既往单靶点CAR-T的37%提升了15个百分点，我上个月刚出院的一例患者就是CD19单靶点CAR-T复发后，用双靶点CAR-T达到了完全缓解，目前随访情况稳定。3适应症定位的十年变迁1.3现货型通用型CAR-T填补未满足需求对于肿瘤快速进展、一般状况差无法等待自体CAR-T制备（通常需要12-14天）的患者，今年国内获批了第一款现货型CD19CAR-T，也就是不用定制，随时可以用，注册研究的客观缓解率达到63%，完全缓解率38%，我上个月就收治了一例48岁原发纵隔大B患者，一线化疗后1个月肿块迅速进展，乳酸脱氢酶超过正常上限10倍，气道受压已经出现轻度呼吸困难，根本等不及自体CAR-T制备，我们入院第三天就用上了现货型CAR-T，现在治疗后4周，PET-CT评估已经达到部分缓解，后续准备序贯自体移植，这个产品真的解决了我们临床很多燃眉之急。2惰性非霍奇金淋巴瘤（iNHL）：从后线走向早线治疗惰性淋巴瘤以往一直以控制进展为主，很难治愈，近年CAR-T改变了这个格局：2.2.1POD24（一线治疗后24个月内进展）患者的获益明确POD24是惰性淋巴瘤公认的高危因素，这类患者既往化疗后中位生存期不到5年，今年公布的II期研究结果显示，二线直接用CAR-T治疗，三年无进展生存率达到61%，远高于传统免疫化疗的32%，现在我们遇到POD24的滤泡淋巴瘤、边缘区淋巴瘤，都会优先推荐CAR-T治疗。2惰性非霍奇金淋巴瘤（iNHL）：从后线走向早线治疗2.2五年长期随访数据确认治愈可能去年我们中心随访了首批接受CAR-T治疗的复发难治滤泡淋巴瘤患者，5年无进展生存率达到54%，也就是说超过一半的患者可以获得长期治愈，这在以前是根本做不到的，我有一个62岁的滤泡淋巴瘤患者，复发三次，不能耐受高强度化疗，去年做了CAR-T，现在已经维持缓解14个月，生活质量完全正常。2.3复发难治经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）：CD30CAR-T生存获益确认对于PD-1抑制剂耐药、自体移植后复发的cHL，去年公布了CD30CAR-T的五年随访结果，总生存率达到68%，完全缓解率达到41%，比既往二线化疗的35%总生存率提升了近一倍，今年NCCN指南已经把CD30CAR-T列为这类患者的首选推荐。4毒性管理的最新规范进展疗效提升的同时，近年毒性管理的进展也直接改善了患者的安全性：4毒性管理的最新规范进展4.1CRS/ICANS的分层预防更新2025年ASTCT更新了CRS/ICANS的管理共识，对于高肿瘤负荷（肿块最大径≥10cm、LDH≥3倍正常上限）的患者，推荐CAR-T回输后24小时预防性应用托珠单抗，我们中心近半年应用这个策略，11例高肿瘤负荷患者中，仅1例出现1级CRS，3级以上CRS发生率从之前的32%降到了9%，我个人体会这个预防策略确实非常有效，值得推广。4毒性管理的最新规范进展4.2长期毒性的管理共识更新CAR-T治疗后长期B细胞耗竭导致的低丙种球蛋白血症，以往都是发生严重感染后才干预，最新共识推荐对于IgG<4g/L的患者，常规预防性输注免疫球蛋白，我们中心应用后，重度感染发生率从40%降到了18%，明显改善了患者长期生存的质量。梳理完最新的临床进展，我们也要客观看到，目前CAR-T治疗淋巴瘤在临床实践中依然存在不少待解决的问题，需要我们持续探索。02当前临床应用的挑战与未来探索方向1临床实践现存的核心痛点1.1部分新型产品的可及性仍待提升虽然常用的第二代CAR-T已经纳入医保，但是新款双靶点、现货型CAR-T目前还未进入医保，单次治疗费用仍然在三十万以上，部分患者依然难以承担；1临床实践现存的核心痛点1.2原发耐药与复发的问题尚未解决即使是最新的产品，仍然有约40%的患者会出现原发耐药或者治疗后复发，最主要的原因是靶点丢失、T细胞耗竭，目前还没有标准的解决方案；1临床实践现存的核心痛点1.3老年体弱患者的决策缺乏高级别证据现有临床研究大多纳入75岁以下、一般状况好的患者，对于75岁以上、合并心脑血管疾病等基础病的老年患者，CAR-T的剂量调整、毒性管理都缺乏大样本数据，我们临床决策的时候往往需要个体化判断。2未来值得关注的探索方向2.1CAR-T联合新型药物的协同探索目前多个研究正在探索CAR-T联合ADC药物、免疫检查点抑制剂、BTK抑制剂，初步结果显示可以进一步提升缓解率，降低复发风险，我中心也参与了相关临床试验，初步入组的患者效果都不错；2未来值得关注的探索方向2.2新一代精准CAR-T的研发比如逻辑门CAR-T可以识别肿瘤细胞的两个特异性抗原，只有同时表达两个抗原才会激活，大大降低脱靶毒性；基因编辑的通用型CAR-T可以把成本降到几万块，可及性会大大提升；2未来值得关注的探索方向2.3MRD指导下的个体化巩固治疗对于CAR-T治疗后MRD阳性的患者，提前干预用巩固治疗，能不能进一步提升长期缓解率，目前多个研究正在开展，未来可能会实现更个体化的治疗。总结今天我们通过教学查房，从CAR-T治疗淋巴瘤的发展背景切入，梳理了近一年不同亚型淋巴瘤的最新治疗进